LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. Supiono Sp.P
Disusun Oleh :
Alwin Kusuma 711 7089 1260
Bambang Nur Septiono 711 7089 1259
Reza Halim Broeh 711 7089 1047
Bella Rosiva Margolang 711 7089 1089
Anisa Kurnia 711 5089 1143
T. Raja Mulia 711 6089 1749
Amalia Ayu Arifa Noor 711 6089 1750

SMF ILMU PARU

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
MEDAN
2017
 STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Sugiono
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jalan Bromo Ujung gang Tertib Medan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status pernikahan : Menikah
No. RM : 31 18 63
Tanggal masuk : 29 Oktober 2017

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Sesak
Telaah : Datang dengan keluhan sesak. Sesak dialami ± 20 yang lalu dan sesak
bersifat hilang timbul, sesak memberat ± 1 minggu ini. Os mengeluh sesak membuat aktivitas
sehari –hari jadi terganggu, sesak semakin memberat pada saat os batuk dan pada saat malam
hari sampai os terbangun dari tidurnya. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca.
Keluhan tambahan dan Telaah : Batuk berdahak (+) ± 20 tahun yang lalu bersifat hilang timbul,
dahak berwarna putih kental dengan jumlah ± 1- 2 cc. Batuk darah (-). Demam (+) ± 1
minggu ini, demam bersifat hilang timbul. Keringat malam (+) , nafas berbunyi (-), mual (-) ,
muntah (-), nyeri dada (+), lemas (+), nyeri dada sebelah kiri (+).
Riwayat penyakit terdahulu : TB paru (+) 35 tahun yang lalu minum obat TB 2 kali

Riwayat penyakit keluarga : (-)

Riwayat kebiasaan : Merokok (+), alkohol (+)

Riwayat gizi : Nafsu makan menurun (+), Penurunan BB (+) sebesar 10 kg

selama 6 bulan

Riwayat pengobatan : Penggunaan obat OAT 6 bulan kambuh tuntas

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Sensorium : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
FN : 96 x/i
FP : 24 x/i
Suhu : 380 C
Status Gizi
BB : 45 kg
TB : 165 cm
Kesan : Gizi Buruk (kesan underweight skor IMT 16)
Status Generalisata
Kepala : Normocephali (+), rambut tidak mudah dicabut, mata
anemis (-), mukosa bibir kering (+)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi : Stem fremitus kiri atas lebih keras dari
kanan
Perkusi : Sonor memendek pada kiri atas paru
Auskultasi
- SP : Bronkial dilapangan paru kiri
- ST : Ronkhi basah (+) dilapangan paru kanan, wheezing (-),
krepitasi (-)
Jantung
Inspeksi : Dalam batas normal
Palpasi : Ictus cordis teraba (-)
Perkusi : - Batas atas jantung ICS II linea parasternal sinistra
- Batas kanan jantung ICS IV linea parasternal dextra
- Batas kiri jantung ICS V 2 cm medial linea midklavikula
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, Gallop (-),
Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Turgor kulit : Kembali cepat (+)
Ekstremitas
Superior : Akral hangat (+)
Inferior : Akral hangat (+)
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin :
Hasil Nilai rujukan
Haemoglobin 14,1 g/dL 13,2-17,3 g/dl
Hitung Eritrosit 4,7.000/μL 4,4-5,9. 000/μL
Hitung Leukosit 14.400/μL 4.000-11.000/μL
Hematokrit 42 % 40-52%
Hitung Trombosit 171.000/μL 140.000-392.000/μL
Index Eritrosit
MCV 90,1 fL 80-100 fL
MCH 29,9 pg 26-34 pg
MCHC 33,2 % 32-36%
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 2% 1-3%
Basofil 0% 0-1%
N. Stab 0% 2-6%
Lanjutan,,,

N. Seg 84% 53-75%

Limfosit 10% 20-45%
Monosit 4% 4-8%
Laju Endap darah 17 mm/jam 1-10 mm/jam

Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu 281 mg / dL < 140
Fungsi Hati
Bilirubin Direct 0,70 mg / dL < 0,25
ALT ( SGPT) 27 U/I < 40
Fungsi Ginjal
Ureum 25 mg / dL 20 -40
Kreatinin 0,16 mg / dL 0,6 – 1,1
Asam Urat 5,8 mg / dL 3,4 – 7,0
 Pemeriksaan sputum BTA SPS : dianjurkan
2. Foto Thorax :

Interpretasi:
Sinus costoprenicus normal. Diapragma normal
Jantung : besar dan bentuk dalam batas normal
Paru : Fibro infiltrat di lapangan atau kiri
Kesan : TB Paru + schwarte
DIAGNOSA BANDING
1. Sindrom Obstruktif Paska Tuberkulosis
2. TB Paru Relaps
3. PPOK
4. Pneumonia

DIAGNOSA KERJA
Sindrom Obtruktif Paska Tuberkulosis

PENATALAKSANAAN
1. Infus RL 20 gtt/i
2. Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
3. Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
4. Cefotaxim 1 gr / 12 j
5. Retaphyl 2 x ½
6. Salbutamol 3 x 2 mg
7. Combivent nebul
 Follow Up Pasien

Hari/Tanggal Anamnesis Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Terapi

Senin,30 Sesak napas Inspeksi dalam batas normal. IVFD RL 20gtt/i
Oktober 2017 dan batuk Palpasi Stem fremitus kiri atas Ranitidin 1 amp/12j
Berkeringat lebih keras dari kanan Cefotaxim 1gr/12j
saat malam Perkusi sonor memendek pada kiri Retaphyl 2 x ½
hari (+) atas. Salbutamol 3 x 2 mg
BB menurun Auskultasi Bronkial pada paru kiri. Combivent nebul
semenjak Dan dijumpai suara nafas
sakit. (+) tambahan yaitu ronki basah di paru
kiri.
TD : 100 / 70 mmHg
HR: 72x/i
RR : 26x/i
BB : kg
T : 37 ºC
Leukosit : 14400

Anjuran foto thoraks dan

pemeriksaan sputum
 Lanjutan,,,

Hari/Tanggal Anamnesis Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Terapi

Selasa, 31 Sesak napas dan Inspeksi dalam batas normal. IVFD RL 20gtt/i
Oktober batuk. Palpasi Stem fremitus kiri atas Ranitidin 1 amp/12j
2017 Berkeringat saat lebih keras dari kanan Cefotaxim 1gr/12j
malam hari (+) Perkusi sonor memendek pada Retaphyl 2 x ½
BB menurun kiri atas. Salbutamol 3 x 2 mg
semenjak sakit. Auskultasi Bronkial pada paru Combivent nebul
(+) kiri. Dan dijumpai suara nafas
BAK dbn tambahan yaitu ronki basah di
BAB dbn paru kiri.
Ronki basah (+)
TD : 110 / 90 mmHg
HR: 88x/i
RR : 28x/i
T : 37, ˚C
BB : kg

Hasil Foto Thorax dan sputum

belum keluar hasilnya.
 Lanjutan,,,

Hari/Tanggal Anamnesis Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Terapi

Rabu, 1 Batuk (+) Inspeksi dalam batas normal. IVFD RL 20gtt/i
November Sesak (+) Palpasi Stem fremitus kiri atas lebih Ranitidin 1 amp/12j
2017 Dahak (+) keras dari kanan Cefotaxim 1gr/12j
Demam (-) Perkusi sonor memendek pada kiri Retaphyl 2 x ½
Berkeringat atas. Salbutamol 3 x 2 mg
malam (+) Auskultasi Bronkial pada paru kiri. Combivent nebul
Oedem kaki Dan dijumpai suara nafas tambahan
(+) yaitu ronki basah di paru kiri.
BAB dan
BAK dbn TD : 120 / 80 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 32 x/i
T : 36,5 ˚C
BB : kg

Hasil Foto Thorax : tampak gambaran

fibrio infiltrat pada lapangan atas kiri.
Kesan TB Paru + Schwarte
 Lanjutan,,,

Hari/Tanggal Anamnesis Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Terapi

Kamis, 2 Batuk (+) Inspeksi dalam batas normal. IVFD RL 20gtt/i
November Sesak (+) Palpasi Stem fremitus kiri atas lebih Ranitidin 1 amp/12j
2017 Dahak (+) keras dari kanan Cefotaxim 1gr/12j
Demam (-) Perkusi sonor memendek pada kiri Retaphyl 2 x ½
Berkeringat atas. Salbutamol 3 x 2 mg
malam (+) Auskultasi Bronkial pada paru kiri. Combivent nebul
Oedem kaki Dan dijumpai suara nafas tambahan
(+) yaitu ronki basah di paru kiri.
BAB dan Suara ronki mulai menghilang
BAK dbn
TD : 120 / 90 mmHg
HR : 76 x/i
RR : 28 x/i
T : 37 ˚C
BB : kg

Hasil Foto Thorax : tampak gambaran

fibrio infiltrat pada lapangan atas kiri.
Kesan TB Paru + Schwarte
TERIMA KASIH