BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITASPASIEN
 Nama : Tn. A
 Umur : 35 tahun
 Tanggal Lahir : Palu, 05 Juni 1986
 Gender : Perempuan
 Alamat : Jln. Sungai Manonda lrg.PDAM
 Ruangan : PerawatanBedah
 Rumah Sakit : RSU Anutapura Palu
 Supervisor : dr. Andry Hamdani, Sp.B, FICS
 Tanggal Masuk : 13 November 2021
 Tanggal Pemeriksaan : 13 November 2021

B. ANAMNESIS (Alloanamnesis)
1. Keluhan Utama : Luka borok pada payudara kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien perempuan berusia 35 tahun datang dengan keluhan luka borok pada
payudara kanan yang dialami kurang lebih satu tahun yang lalu, awalnya muncul
benjolan sebesar biji jagung kurang lebih 2 tahun yang lalu pada bagian kiri bawah sisi
luar payudara kanan pasien, terasa nyeri. Benjolan lama kelamaan bertambah besar dan
semakin memburuk (timbul luka serta menjadi borok), luka semakin lama semakin besar,
menghitam dan membentuk banyak luka yang mulai mengeluarkan nanah serta berdarah.
Selain itu terdapat benjolan pada payudara kiri sekitar 2 minggu yang lalu kemudian
membesar hingga saat ini, tidak nyeri. Keluhan sesak dan batuk disangkal pasien, badan
tersa ngilu –ngilu dan lemas, nafsu makan menurun, terasa mual sempat muntah,
penurunan berat badan disangkal pasien, pasien tidak mengeluhkan demam, nyeri kepala
(-), kelemahan ataupun kelumpuhan anggota gerak (-).
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu kandunng menderita keluhan yang sama dan telah meninggal dunia
Riwayat pengobatan:
Pasien belum pernah berobat sebelumnya
Riwayat obstetrics dan gynecology:
ketika remaja menstruasi teratur dan tidak ada masalah terkait menstruasi pasien, satu
tahun sebelum keluhan siklus haid pasien mulai tidak teratur. Riwayat haid usia 11 tahun.
Pasien memiliki riwayat G2P2A0 dan mennggunakan pernah menggunakan alat
kontrasepsi pil KB dan KB suntik. Riwayat persalinan normal . Pasien menyusui anaknya
selama 2 tahun.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalisata
Keadaan Umum : Sakit Berat
Kesadaran :Compos mentis (GCS :15 (E4M6V5)
Vital Sign
 Tekan Darah: 120/80 mmHg
 Suhu : 36.5°C (axilla)
 Nadi : 98x/mnt, kuatangkat, reguler
 Pernafasan : 20x/m 
 SpO2 : 99%
 VAS : 4
Kepala : Normocephal
Konjungtiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Pupil : Isokor bulat ukuran2,5 mm/2,5 mm, reflex cahaya +/+
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax
Paru-paru
Inspeksi : terdapat luka borok pada bagian dada kanan. Benjolan pada dada
kiri
Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-/-)
Perkusi : tidak dilakukan pada pdada kanan, kiri :sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+,Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak nampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Auskultasi : Bunyi jantung I /II murni reguler, bising jantung (-),
gallop (-), murmur (-)

Status Lokalis

Regio mammae dextra:

Inspeksi : tampak luka borok berukaran 18x15 cm , berwarna merah kehitaman, area

sekita luka mengalami hiperpigmentasi dan beberapa tampak hiperemis. Tampak area

ulcerasi/ulkus disertai nanah dan darah

Palpasi : konsistensi padat dan keras, mudah berdarah, permukaan tidak rata,
terfiksir/immobile, tapak discharge ketika penekanan pada mammae
Regio mammae sinistra
Inspeksi: Tampak 2 benjolan pada payudara, benjolan berwarna lebih gelap daripada
area sekitarnya, peau d’orange (+), tampak area disekitar kulit mengalami
hiperpigmentasi, retraksi papil (-), nipple discharge (-), skin dimpling (-).
 Palpasi: teraba 2 benjoalan berukaran 3x5cm, 2x3cm, konsistensi padat keras, mobile,
nyeri tekan (-).

Abdomen
Inspeksi :Tampak cembung kesan normal, jejas (-) darm steifung(-)
Auskultasi : Peristaltik menurun.
Perkusi : Timpani (+) kesan normal.
Palpasi : Nyeri tekan (+) seluruh region abdomen,
Defans muscular (-).
Genitalia : Dalam batas normal
Ekstremitas
Superior
Inspeksi : Benjolan (-), warna sama dengan kulit sekitar, edema (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), akral hangat (+), krepitasi (-)
Inferior
Inspeksi : Benjolan (-), warna putih, pus (-), darah (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), akral hangat (+), krepitasi (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah Lengkap (13 November 2021)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC (Leukosit) 8.7 4,8 – 10,8 103/uL
RBC (Eritrosit) 4.8 4,7 – 6,1 106/uL
HGB (Hemoglobin) 10 14 – 18 g/dL
HCT (Hematokrit) 35 42 – 52 %
MCV 73,4 80 – 99 fL
MCH 21 27 – 31 Pg
MCHC 28.6 33 – 37 g/dL
PLT (Trombosit) 629 150 – 450 103/uL
 NEUT% 4 4 -18 %
LYM% 2,4 1 - 3.7 %
GDS 81 70-200 gr/dL

 Imunoserologi (13 November 2021)

- HBsAG : Non Reaktif
- HCV : Non Reaktif
- CT : 3menit
- BT : 6menit
 SARS CoV-2 Antigen(24November 2021)
Hasil : Negatif
 Pemeriksaan kimia darah ( 13 November 2021)
KIMIA DARAH HASIL NILAI RUJUKAN
Elektrolit
Kalium 3.50 3.48 – 5.50 mmol/L
Natrium 136.07 135.37 – 145.00 mmol/L
Klorida 96.39 96.00 – 106.00 mmol/L

 Pemeriksaan serum darah (13 November 2021)

Test Result Normal range

Creatinine 0.53 mg/dl 0.50 – 0.90 mg/dl

Urea 18 mg/dl 10 -50 mg/dl

Pemeriksaan FNAB:
FNAB: ductal carcinoma mammae bilateral

Anjuran: konfirmasi Histopatologi

E. Resume

Pasien perempuan berusia 35 tahun datang dengan keluhan luka borok di region
mammae dextra, dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Benjolan awalnya
muncul benjolan sebesar biji jagung kurang lebih 2 tahun yang lalu. Benjolan awalnya
kecilnya kemudian terus membesar dan mebentuk pus dan bleeding.keluhan benjolan lain
dialami pada mammae sinistra kurang lebih 2 minggu yang lalu, penurunan berat badan
disangkal, seseak dan batuk disangkal,BAK dan BAB lancar, riwayat penyakit
sebelumnya, tidak ada riwayat penyakit keluarga ibu kandunng menderita keluhan yang
sama dan telah meninggal dunia riwayat pengobatan pasien belum pernah berobat
sebelumnya, riwayat obstetrics dan gynecology ketika remaja menstruasi teratur dan
tidak ada masalah terkait menstruasi pasien, satu tahun sebelum keluhan siklus haid
pasien mulai tidak teratur. Riwayat haid usia 11 tahun. Pasien memiliki riwayat G2P2A0
dan mennggunakan pernah menggunakan alat kontrasepsi pil KB dan KB suntik. Riwayat
persalinan normal . Pasien menyusui anaknya selama 2 tahun. Pemeriksaan fisik, keadaan
umum tampak sakit berat (indeks karnofsky 20, sakit berat, perlu perawatan RS,
memerlukan bantuan terapi aktif), GCS E4M6V5, vital sign dalam batas normal,. System
organ lain tidak ditemukan kelainan, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe axilla,
infraclavidullar, mauoun supraclavicular.
Status Lokalis

Regio mammae dextra:

Inspeksi : tampak luka borok berukaran 18x15 cm , berwarna merah kehitaman, area

sekita luka mengalami hiperpigmentasi dan beberapa tampak hiperemis. Tampak area

ulcerasi/ulkus disertai nanah dan darah

 Palpasi : konsistensi padat dan keras, mudah berdarah, permukaan tidak rata,
terfiksir/immobile, tapak discharge ketika penekanan pada mammae
Regio mammae sinistra
Inspeksi: Tampak 2 benjolan pada payudara, benjolan berwarna lebih gelap daripada
area sekitarnya, peau d’orange (+), tampak area disekitar kulit mengalami
hiperpigmentasi, retraksi papil (-), nipple discharge (-), skin dimpling (-).
Palpasi: teraba 2 benjoalan berukaran 3x5cm, 2x3cm, konsistensi padat keras, mobile,
nyeri tekan (-).
Pemeriksaan penunjang, darah rutin WBC: 6.9 x 103/UL, RBC 4.8x106/UL, HGB 10
g/dL, pemeriksaan kimia darah, creatinine: 0.53 mmol/L, urea: 18 mmol/L, elektrolit:
kalium 3.50 mmol/L, natrium 136.07 mmol/L, klorida 96,39 mmol/L. pemeriksaan
FNAB: ductal carcinoma mammae bilateral

F. Diagnosis Kerja : Neoplasma malignan bilateral breast cancer T4N3M0

G. Terapi :
- IVFD RL 1500 CC/24 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv
- Drips antrain 1gr/kolf
- Inj. Omeprazole 40 mg/12jam/iv
- Inj. Ketorolac 30mg/12jam/iv

I. Follow Up

Hari/ Tanggal Follow Up

PH2, 14 November S :Nyeri pada luka (+)

2021 O : KU: sakit berat, compos mentis (E4V5M6)

TD: 120/70 mmHg, N:80 x/menit, RR: 20 x/menit,

 S: 36.2oC (Axilla).

A : suspek. Neoplasma malignan bilateral breast cancer

T4N3M0

P : - IVFD RL 28tpm

- Inj. Ceftriazone 1gr/12j/iv

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam/Iv

- Inj. Omeprazole 40mg/12jam/Iv

- GV luka

PH2 S: keluhan nyeri berkurang

15 november 2021 O: KU: sakit berat, compos mentis (E4V5M6)

TD: 110/70 mmHg, N:69 x/menit, RR: 19 x/menit,

S: 36.5oC (Axilla).

A : suspek. Neoplasma malignan bilateral breast cancer

T4N3M0

P : - IVFD RL 28tpm

- Inj. Ceftriazone 1gr/12j/iv

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam/Iv

- Inj. Omeprazole 40mg/12jam/Iv

- GV Luka

- Menunggu hasil FNAB

- Pro rujuk onkologi

PH3. 16 Januari 2021 S: nyeri berkurang

O: KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)

TD: 110/70 mmHg, N:69 x/menit, RR: 19 x/menit,

S: 36.5oC (Axilla).

A : suspek. Neoplasma malignan bilateral breast cancer

T4N3M0

P : - IVFD RL 28tpm

- Inj. Ceftriazone 1gr/12j/iv

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam/Iv

- Inj. Omeprazole 40mg/12jam/Iv

- GV luka

- Pro rujuk onkologi

- Menunggu hasil FNAB

PH4, 17 Januari 2021 S: nyeri berkurang

O: KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)

TD: 120/70 mmHg, N:80 x/menit, RR: 20x/menit,

S: 36.5oC (Axilla).

A: Neoplasma malignan bilateral breast cancer

T4N3M0

P : - IVFD RL 28tpm

- Inj. Ceftriazone 1gr/12j/iv

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam/Iv

 - Inj. Omeprazole 40mg/12jam/Iv

- GV luka

- Pro rujuk onkologi

PH5 18 November S: nyeri berkurang

2021 O: KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)

TD: 110/80 mmHg, N:79 x/menit, RR: 20x/menit,

S: 36.5oC (Axilla).

A: Neoplasma malignan bilateral breast cancer

T4N3M0

P : - IVFD RL 28tpm

- Inj. Ceftriazone 1gr/12j/iv

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam/Iv

- Inj. Omeprazole 40mg/12jam/Iv

- GV luka

- Pro rujuk onkologi

 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dari pasien langsung,
serta dari pemeriksaan fisik yang dilakukan.