Laporan Jaga

Senin, 31/01/2022
dr. Herlina Suryawati, Sp.S, (K)
 Tim Jaga 30 Januari 2022
• IGD : dr. Isa
• ICU : dr. Dayu
• US : dr. Sansan
• Konsul : dr. Hendri
• Tandem Konsul : dr. Gheghe
• Tandem US : dr. Arif
• Kuning Bangsal : dr. Vano
• Merah Bangsal : dr. Gita dan dr. Alfian
IDENTITAS
Nama : Tn.M
Usia : 58 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Masuk RS : 30 Januari 2022
No. Cm : C910957
ANAMNESIS
• Keluhan utama: lemah anggota gerak kanan
• lokasi: anggota gerak kanan
• onset: +/- 16 jam SMRS
• kualitas: mendadak anggota gerak kanan lemah dan hanya mampu
menahan tahanan ringan
• kuantitas: ADL sebagian dibantu oleh keluarga
KRONOLOGIS

• +/- 1 hari SMRS, setelah makan malam, pasien mendadak mengeluh

kesemutan dan tebal pada tubuh sisi kanan. Pasien juga merasa lemas pada
tubuh sisi kanan. Keluhan tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri kepala (-),
mulut merot (-), bicara pelo (-), penurunan kesadaran (-). Keluhan hanya
diabaikan oleh pasien.
• +/- 16 jam SMRS, ketika bangun tidur untuk ke kamar mandi, pasien
mengeluh lemah anggota gerak kanan semakin memberat, anggota
gerak kanan hanya mampu menahan tahanan ringan, pasien masih
dapat berjalan dengan dipapah dan kaki kanan diseret. Rasa tebal
pada tubuh sisi kanan (+), pelo (+), mulut merot (+) ke sisi kanan,
penurunan kesadaran (-), kejang (-), nyeri kepala (-), gangguan
penglihatan/penghidu/pendengaran (-), makan/minum tidak
tersedak, BAB/BAK dalam batas normal. Pasien dibawa ke RS swasta
oleh keluarga, namun karena merasa hanya diinfus saja, kemudian
pasien APS dan dibawa ke RSDK oleh keluarga.
• Faktor memperberat: -
• Faktor memperingan: -
• Gejala penyerta: tebal sisi tubuh kanan (+), pelo, merot (+)
RPD:
HT (+) tidak terkontrol
DM (-)
Kolestrol (-)
Asam urat (-)
Tumor (-)
Trauma kepala (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat Keluhan serupa (-)

• RPO tidak rutin:

candesartan 8mg/24 jam po

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

• Pasien tidak bekerja dan dan tinggal dengan anaknya yang bekerja sebagai
seorang perawat. Pasien berobat denganmenggunakan BPJS kelas 3. Kesan
social ekonomi Cukup
STATUS GENERALIS
• Status Generalis
• KU: tampak sakit sedang
• Kesadaran : 
• GCS : E4M6V5
• TD : 126/94 mmHg
• HR : 86 x/menit
• RR : 20 x/menit
• T : 36.5 oC
• SpO2 : 99%
• Mata : Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm RC +/+
• Leher: kaku kuduk (-)
• BB 55 kg
• TB 160 cm
• BMI : 21.5 (normoweight)
 STATUS NEUROLOGIS
•  Nn. Craniales :  parese N VIII dan parese N
XII Sinistra Sentral
• Motorik.        Sup.        Inf
gajah mada score = penurunan
kesadaran (-) nyeri kepala (-) babinski (-)
-- stroke infark

• Gerakan  ⬇  / N       ⬇  /N
siriraj score = (2,5 x0) + (2x0) + (2x0) +
• Kekuatan     444/555.    444/555 (0,1x94) - (3x1) -12 = -5,6 -- stroke infark
• Tonus.    N/N      N/N 
• Trofi.      E/E E/E    NIHSS di Unit Stroke: 5

• RF.                ++/++               ++/++ Scoring EWS Covid : 0

• RP.          -/-    -/-
• Klonus.                    -/-
• Sensibilitas  : hemihipestesi dextra
• Vegetatif :  BAK dan BAB dalam batas
normal
HASIL LAB di IGD 30/1/22
Hemoglobin 15.3 g/dL 13.2 - 17.3 Diff Count Clinical
Chemistry
Hematocrit 44.9 % 32 - 62 Eosinophils 15 % 1-3
Blood sugar 94 80 - 160
Basophil 0% 0-2 check
Erythrosites 5.08 10^6/uL 4.4 - 5.9
Urea 23 mg/dL 15 - 39
MCH 30.1 pg 27.00 - stem 0% 2-5L
32.00 Creatinine 1.23 mg/dL 0.6 - 1.3
MCV 88.4 fL 76 - 96 Segment 54 % 50 - 70
Magnesium 0.95 mmol/L 0.74 - 0.99
MCHC 34.1 g/dL 29 - 36 Limphocytes 23 % 25 - 40 L
Calcium 2.36 mmol/L 2.12 - 2.52
Leukocytes 7.1 10^3/uL 3.8 - 10.6 H Monocytes 8% 2 - 10
Electrolite
Plateletes 279 10^3/uL 150 - 400 Rapid tes Negatif Negatif
Sodium 131 mmol/L 136 - 145
RDW 12.2 % 11.6 - 14.8 CRP Kuant 0.30 mg/dl 0-0.30
Potassium 3.7 mmol/L 3.5 - 5.0
MPV 8.8 fL 4.00 - 11.00 PPT 10.3 dtk 9.4-11.3
Chloride 103 mmol/L 95 - 105
PTT Kontrol 11.1
OSM 286.37
Tromboplas 26.3 dtk 23.4-31.5
tine time FD 1,131
APTT 26.5 detik
KOntrol
D-dimer 390 ug/L 0-500

Fibrinogen 466.1 mg/dl 154.3 –

Kuant 397.9
 ECG 30/1/22 di IGD RSDK

Kesan :
Normosinus
HR 89x/mnt, PVC Ocasional
Q Patologi : (-)
ST Elevasi : (-)
MSCT Kepala non
Kontras di
RSDK30/1/22

• KESAN
• Infark pada thalamus
kiri dan crus
posterior kapsula
interna kiri
• Tak tampak
perdarahan, SOL,
maupun tanda
peningkatan tekanan
intracranialSinusitis
maksilaris dan
ethmoiditis kanan
kiri
Rx Thorak di
IGD
RSDK30/1/22
• KESAN:
• Cardiomegaly
(LV)Pulmo tak tampak
kelainan
• Penebalan hilus kiri -
lebih dari dari DD/
limfadenopati,
vaskuler
 ASSESEMENT

1. DK: hemiparesis dextra spastik, hemihipestesi dextra,

paresis n.VII dan XII dextra central
2. DT: thalamus kiri dan crus posterior kapsula interna kiri
3. DE: Stroke infark
4. Hiponatremi (131)
TERAPI
• Head up 30O2 NK 3 Lpm
• IVFD RL 20 tpm
• drip vitamin B12 1amp/12 jam iv
• inj. ranitidine 50 mg/12 jam iv
• vitamin B1B6 1 tab/8jam po
• Amlodipin 10 mg/24 jam po
• Aspilet 160 mg/ 24 jam PO
• asam folat 1mg/ 12 jam PO
• Nacl Caps 500 mg/8 jam PO
Program
• Neuro :
Observasi KU, TTV, Defisit neurologis
Cek GD 1-2, HbA1C, profil lipid, asam urat
Echocardiografi
Fisioterapi dan speech therapy
TERIMA KASIH, MOHON ARAHAN
DAN BIMBINGANNYA DOKTER