LAPORAN JAGA

SABTU PAGI, 22 JANUARI 2022

Spv : Dr. dr. Dodik Tugasworo, Sp.N(K)

 TIM JAGA 22 JANUARI 2022
• Jaga IGD : dr. Herman
• Jaga ICU : dr. Wiwid
• Jaga US : dr. Adinda
• Jaga Konsul : dr. Perwita dan dr. Yaya
• Jaga Tandem US : dr. Puput
• Jaga Tandem Konsul : dr. Tyas
• Kuning Bangsal : dr. Mayang
• Merah Bangsal : dr. Kikin dan dr. Palma
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. A
No RM : C895645
Usia : 22 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Masuk RS : 22/01/2022
ANAMNESIS
• Keluhan utama : kejang
• Onset : 2 jam SMRS
• Lokasi : intracranial
• Kualitas : kejang kaku pada keempat ekstremitas
• Kuantitas : kejang terjadi kurang dari 5 menit
KRONOLOGIS
2 jam SMRS pasien mengeluh kejang kaku pada kedua tangan, kedua
kaki, dan area wajah, sebelum kejang pasien merasa ada yang menjalar
dari ujung kaki hingga naik ke daerah dada. Mata pasien terbuka, gigi
menggigit. saat kejang pasien sadar. kejang berlangsung 2-3 menit,
setelah kejang pasien dapat berkomunikasi kembali. kelemahan
anggota gerak (+), anggota gerak atas dapat diangkat melawan gravitasi
namun hanya dapat melawan tahanan ringan. Anggota ekstremitas
bagian bawah hanya dapat bergeser. mulut merot(+), bicara pelo (+),
sakit kepala (+), pandangan mata kedua kabur (+), kesemutan (-), BAB
dan BAK dbn.
• 2 bulan SMRS (Oktober) pasien mengeluhkan adanya kejang pada
anggota gerak kiri diikuti seluruh tubuh, kejang kelojotan, mata
melotot, sebelum kejang pasien sadar, saat kejang dan setelah kejang
pasien tidak sadar, kejang selama 20 menit. kemudain pasien di bawa
ke RS di Tegal dan rawat inap, di RS dilakukan CT scan kepala dan foto
rontgen thorax, dikatakan ada bisul di kepala dan harus dioperasi,
pasien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi untuk penanganan lebih lanjut.
• 5bulan smrs pasien mengeluhkan nyeri kepala cekot-cekot. nyeri
kepala di bagian belakang (+) terutama pada bagian sisi kanan, pasien
tidak periksa karena merasa nyeri kepalanya tidak mengganggu,
demam (-), mual (+) dan muntah (-). kelemahan anggota gerak (-),
kesemutan (-), kebas (-), BAK dan BAB dbn.
• Faktor memperberat : -
• Faktor memperingan : -
• Gejala penyerta : Nyeri kepala, lemah keempat anggota gerak,
mulut merot, bicara pelo
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riw TB paru dalam pengobatan bulan ke 3
• riw Hipertensi (-)
• riw DM (-)
• Riw dirawat 2 bulan yang lalu dengan infeksi otak
• riwayat menstruasi tidak teratur
RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT
• rifampicin 450mg/24 jam • vit B12 1 tab/ 12 jam po
• INH 300 mg/24 jam • asam folat 1mg/24 jam po
• etambutol 1000 mg/24 jam -- • betahistin 24 mg/ 8 jam po K/P-
STOP karena pandangan mata • Gabapentin 100mg/12 jam po
kabur
• Na diklofenak 50mg/12 jam po
• pyrazinamid 1000mg/24 jampo
• THP 2 mg/ 12 jam po-
• Piridoksin 2x100 mg
• diazepam 2mg/24 jam po
• omeprazol 20mg/12 jam po
• fenitoin 200mg/ 12 jam po
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien bekerja sebagai tukang jahit rumahan dan terkadang ke sawah,
tinggal Bersama suami dan anak.
Biaya pengobatan menggunakan BPJS.
Kesan sosial ekonomi kurang
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• GCS : E4M6V5
• Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg HR : 80x/menit RR :22x/menit
Suhu : 36.4C Spo2 : 99% VAS : 1-2

BB : 56KgTB : 155cm BMI : 23.3 (normoweight)

• Thorak : suara paru vesicular, rh -/-, wh -/-. Dada simetris

• Cor : S1,S2, murmur -, gallop –
• Abdomen : supel +, timpani +, bising usus +
• Mata : pupil bulat isokor 3mm/3mm , reflek cahaya +/+, VODS <3/60
• Kepala : mesochepal
• Leher : kaku kuduk (-)
• NN Cranialis : paresis NVII dan NXII sinistra central
STATUS NEUROLOGIS
Motorik Sup Inf
Gerak menurun menurun
Kekuatan 444/444 223/223
Tonus meningkat/meningkat meningkat/meningkat
Trofi E/E E/E
RF +++/+++ + ++/+++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dbn
Vegetatif : BAK dan BAB dbn
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
(23/01/2022)
PEMERIKSAAN HASIL HR PEMERIKSAAN HASIL HR
Hb 10.8 11.7 – 15.5 GDS 108 80 – 160
Natrium 138 136 – 145
HCt 35 32 – 62
Kalium 2.3 3.5 – 5.0
Eritrosit 4.78 4.4 - 5.9
Chlorida 90 95 – 105
MCH 22.6 27 - 32 Ureum 17 15 - 39
MCV 73.2 76 - 96 Creatinin 1.1 0.6 – 1.3
MCHC 30.9 29 - 36 Ca 2.2 2.12 – 2.52
Mg 0.5 0.74 – 0.99
Leukosit 12.2 3.6 – 11
SGOT 188 15 - 34
Trombosit 339 150 – 400
SGPT 90 15 - 60

OSM : 289.43
FD : -
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
(05/11/2021)
PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN
Anti Toxoplasma IgG 0 Negatif

Anti Toxoplasma IgM 0.05 Negatif

Anti CMV IgG 36 Positif
Anti CMV IgM 0.25 Negatif
Anti HIV Screening NON REAKTIF
EKG (21/1/2022)
Normosinus 65/menit
Foto Thorax (21/1/2022)

Kesan:
• Cor tidak membesar
• Pulmo tidak tampak infiltrat
 MRI Kepala spektroskopi
4/11/2022

·Multiple massa solid rim enhance pada lobus

frontal kanan, lobus parietal kanan kiri,
cerebelum kanan dan aspek posterior medulla
oblongata (ukuran terbesar ± AP 1.88 x CC 1.72
x LL 1.53 cm pada cerebellum kanan) disertai
edema vasogenik (normal ADC value: 1.14 x10-
3mm2/sec, normal rCBV: 0.016, peningkatan
lipid lactat) -- cenderung tuberkuloma
·Tak tampak perdarahan maupun tanda
peningkatan tekanan intracranial
·Hipertrofi concha nasi media, inferior kiri
MSCT Thorax tanpa kontras 12/11/2021
KESAN:·Infiltrat pada segmen 1,2,3,4,5,6
paru kanan dan pada segmen
1,2,3,4,5,6,8 paru kiri·Infiltrat noduler
pada segmen 1 paru kanan dan pada
segmen 1/2,3 paru kiriàmasih mungkin
TB Paru·Tak tampak efusi pleura
ASSESMENT
1. DK:General tonic seizure, Hemiparesis bilateral spastik, paresis NVII
dan NXII sinistra central
DT : lobus frontal kanan, parietal kanan kiri, korteks cerebelum
kanan kiri, vermis cerebellum
DE : SOL intracranial susp. Tuberkuloma
2. TB paru dalam pengobatan bulan 3
3. Hipokalemia (2.3)
4. Hipomagnesemia (0,5)
5. Peningkatan Enzim Hepar
PENATALAKSANAAN
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Dexametason 10 mg/8 jam iv
• inj. Diazepam 10 mg jika kejang
bolus pelan
• inj. Fenitoin 200 mg/12 jam iv
• inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
• PCT 500 mg/8 jam po
• Diazepam 2 mg/12 jam po
• vit b1b6b12 1 tab/8 jam po
Lanjutkan obat OAT :
• rifampicin 450mg/24 jam
• INH 300 mg/24 jam
• pyrazinamid 1000mg/24 jam po
• Piridoksin 2x100 mg
PROGRAM
• Obs KU, TTV, defisit neurologis
• MRI kepala evaluasi
• Konsul TS KFR
• Konsul TS Pulmo
• Cek CD4
 TERIMA KASIH
MOHON ARAHAN DAN BIMBINGANNYA