DPJP Utama : dr. Atika Akbari, Sp.

A (K)
DPJP Raber : dr. Fifi Sofiah, SpA(K)
Nama / Jenis Kelamin : BY NY MARLINA BINTI AMUY
Tanggal Lahir/Umur : 15-08-2023 (0 Tahun 2 Bulan 0 Hari)
MR/Reg : 0001347945 / RI23024266
MRS/KRS : 30/8/23
BB / TB : BB : 4300 Gram / PB : 51 cm
Diagnosis : Post trakeostomi + NCB-BMK + RD ec Pneumonia e.c CRAB dd/ parese hemidiafragma
dekstra ec cedera N. Phrenicus dekstra + Susp. Parese pleksus brachialis dekstra + Sepsis
e.c E. Colii ESBL+ Ulkus piogenik multipel regio fossa cubiti sinistra, maleolaris bilateral,
dorsum pedis dextra + kandidiasis regio inguinalis bilateral, perianal, et gluteus bilateral +
ulkus dekubitus regio occipitalis
Anamnesis :
Ku : Tangan kanan tidak bisa digerakkan
KT : dada kanan tertinggal

Bayi perempuan lahir dari ibu P4A0 hamil cukup bulan. lahir pervaginam dengan ekstraksi vacum ai makrosomia dan
distosia bahu. sejak lahir lahir kembang dada kanan tertinggal dan kelemahan pada lengan kanan. bayi lahir tidak lan
gsung menangis, A/S , BBL 4300 gram PBL Ketuban kental (-), keruh (-) bau (-), riwayat demam selama hamil (-), ba
tuk dan pilek (-). Riwayat DM (-), hipertensi selama hamil (-). Riwayat mekonium keluar terlambat (-).

Pemeriksaan Fisik :

GCS : tampak hipoaktif

HR : 150 x/m
RR : 42 x/m
T : 36.4 ⁰C
SpO2 : 96 % modus SIMV PEEP 6 FiO2 30%
BB : 4.500 kg
Kepala : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik -/-
Mulut: Terpasang ETT no. 4
Leher : massa (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax : retraksi suprasternal (+)
Pulmo : vesikuler +/+ normal, rh -/-, wh -/-
Cor : BJ I-II Reguler, murmur - , gallop -Abdomen : datar, lemas, NTE (-), BU(+)N
Extremitas : edema -/-, CRT <2", akral hangat

Terapi :
Perawatan kanul trakeostomi :
- Cuci kanul dalam tiap 12 jam
- Ganti kassa depan tiap 12 jam
- Ganti pita leher tiap 24 jam
- Suction berkala
- Nebulisasi Nacl 0.9% 4 cc tiap 6 jam
- Terapi lain sesuai TS Anak

Terapi TS Anak
- Injeksi Meropenem 180mg/8 jam habis dalam 4 jam
- Tigecycline 4.5mg/12 jam IV
- Fluconazol 25mg/12 jam IV
- Inj. Dezametasinb25mg/24 jam IV
- Nebu Pulmicort 0,5mg dalam NS 1cc tiap 8 jam. (inhalasi)

Topikal
- Kompres NaCl 0,9% tiap 12 jam pada luka lengan kiri, pergelangan kaki kiri dan kanan
-Intrasite gel jam pada luka lengan kiri, pergelangan kaki kiri dan kanan, dan belakang kepala dioles tipis tiap 12 jam
- krim ketokonazole 2% tiap 12 jam dioles tipis pada lesi di lipatan kemaluan hingga bokong
- krim asam fusidat 2% tiap 12 jam dioles tipis pada lesi di lipatan kemaluan hingga bokong
- krim hidrokortison 1% tiap 12 jam oles tipis di wajah dan punggung

Nilai norma Tanggal

Satuan
l 12/10 15/10
Hb 11.3-14.1 gr/dl 12,3 11,2
RBC 4.40-4.48 103/m3 4,36 3,95
WBC 4.5-13.5 103/m3 34,00 50,03
Ht 39 % 38 36
PLT 217-497 103/ul 334 394
LED <20 mm/ja 3 5
m
PCT 0,41
MCV 93-115 Fl 87,8 90,4
MCH 29-35 Pg 28 28
MCHC 28-34 g/dl 32 31
Basofil 0-1 % 0 0
Eosinofil 1-6 % 0 0
Netrofil 50-70 % 87 83
Limfosit 20-40 % 5 7
Monosit 2-8 % 8 10
Rertikulosit 0,5-1,5
Feritin 61-157
SI
UIBC
TIBC
LDH 0.5
RDW CV 11-15 % 13,4
RDW SD
SGOT 0-38 U/L 103 44
SGPT 0-41 U/L 314 182
Protein total
Gama GT
Albumin 3.8-5.4 g/dL 2,6 2,7
Bil tot 0,4
Bildirek 0,1
BilInd
Ureum 16.6-48.5 mg/dL 60 60
Creatinin mg/dL 0,36 0,28
Glukosa Dara
h
AsamUrat 0,24-0,41 Mg/dl
GDS 50-90
Na 134-156 Meq/L 133 134
K 3.5-6 mEq/L 6,4 5,7
Ca 8.4-10.8 mg/dL 8,6 9
Ca koreksi 9,7 10,1
Cl 96-106 mmol/L 112
Fosfor 2,5-5,0 Mg/dl
Mg
CRP <5 mg/L
Ferritin
Procalcitonin
IT Rasio 0,08
PT 12,6 (14,2)
PT+INR
INR 0,9
APTT 26,6 (29,4)
hsCRP 7
Antibodi SAR
S-COV2
HBsAg Non reaktif
Anti HIV
fibrinogen
d-dimer
Vit D 25-OH 27,5