Presentasi Kasus

HIPERKALEMIA
pada pasien CKD

OLEH : dr. Dhita Kumala Dewi

Identitas

Nama : Tn. J
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 10 Oktober 1970 / 47 tahun
Agama : Islam
NO. Rekam medik : 026974
Alamat : Padang
Jaminan : BPJS
Pasien Rawat Inap
Anamnesis (11-9-2018)

Keluhan Utama: penurunan kesadaran sejak 1 hr yll

Riwayat Penyakit sekarang:
-Penurunan kesadaran sejak 1 hr yll, terjadi perlahan, awalnya
pasien masih dapat berkomunikasi, saat ini tidak dapat
kontak lagi.
-Sesak napas meningkat sejak 2 hr yll, tdk dipengaruhi
aktivitas, cuaca, dan makanan.
-Batuk berdahak sejak 3 hr yll, tdk berdarah
-Demam sejak 1 minggu yll, tdk tinggi, terus menerus
-BAK mulai berkurang
Riwayat Penyakit Dahulu:
-Riw. HT (+) sejak 2 th yll
-Riw. DM (+)
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Berat

Kesadaran : Sopor
Tanda vital :
TD : 180/100 mmHg Napas : 24 x/m
Nadi: 88 x/m Suhu : 36,5oC
Mata : Konjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5-2 mmH20
Paru : bronkovesikuler, rhonki +/+ , wheezing +/+
Jantung : irama reguler, bising (-)
Abdomen : Supel, BU (+) Normal
Extremitas : hangat, edema -/-
  11/9/20 Range   11/09/201 Range
18 8
DPL PT 11,5 9-12,2
-Hb 7,9 14-18 APTT 47,3 31,8-42
-Ht 23 40-48 INR 1,07 <1,2
-Leukosit 15.610 5.000-10.000 Fx. Ginjal :
-Trombosit 174.000 150.000- Ureum 371 10-50
400.000 Creatinin 26,9 0,8-1,3
-eritrosit 2,6 juta 4,5-5,5 juta GDS 23 < 200
MCV 87 82-92 AGD:
MCH 30 27-31 pH 7,027
MCHC 35 32-36 pCO2 13,1
pO2 167,1
Fx. Liver : HCO3 3,5
Total protein 7,3 6,6-8,7 Sat O2 98,5
Albumin 3,9 3,8-5 BE -24,6
Globulin 3,4 1,3-2,7
Elektrolit :
Na 125 136-145 Anemia sedang
K 6,7 3,5-5,1 Leukositosis
Cl 98 97-111 globulin >
Na <, K >
APTT melebihi nilai rujukan
Ureum >, Kreatinin >
Hipoglikemia
Diagnosa
Penurunan Kesadaran ec. Hipoglikemia DD/ Uremic
ensefalopati
CKD stage V ec. PGH dgn asidosis metabolik dan
hiperkalemia
Sepsis ec. bronkopneumonia
DMT2 tdk terkontrol normoweight
Anemia sedang ec. Penyakit kronik
Terapi
O2 5 lpm
 Diit MC 6x150 cc RP40 gr RG DD 1700kkal
 IVFD eas pfrimmer 500 cc/24 jam
 Ceftazidime 2x1 gr
 Levofloxacin 1x750mg  1x250 mg
 Fluimucil 3x1 A
 Nebu combivent/ 6jam
 Drip meylon (Na bikarbonat)
 Bicnat 3x500mg
 As folat 1x5mg
 Inj. Ca gluconas (extra)
 Kalitake 3x1 sach. (Ca polystyrene sulfonat)
 Amlodipin 1x10mg (CCB)
 Candesartan 1x10mg (ARB)
 Koreksi hipoglikemia
 Drip prosogan (lansoprazole)
 Persiapan HD
  12/9/2018 Range
  12/09/201 Range   12/9/2018
DPL 8 Urine lengkap :
-Hb 6,2 14-18 HbsAg Non reactive Warna Kuning keruh
-Ht 18 40-48 1,010
5.000 5.000-10.000
Anti HIV Negatif BJ
-Leukosit
92.000 150.000- Anti HCV Non reactive PH 6
-Trombosit
-eritrosit 2,2 juta 400.000 Protein +2
PT 12,5 9-12,2 Glukosa negatif
-retikulosit 0,2% 4,5-5,5juta APTT 58,8 31,8-42
-LED 85 mm 0,5-2 Bilirubin Negatif
0-10
INR 1,2 <1,2 Urobilinogen Positif
MCV 84 82-92 AGD: Leukosit 20-25/lpb
MCH 29 27-31 pH 7,447 Eritrosit 14-16/lpb
MCHC 34 32-36 pCO2 24,0 Silinder Negatif
Hitung Jenis : 107 Epitel gepeng +
0 0-1 pO2
Basofil. Kristal Negatif
Eosinofil 0 1-3 HCO3 16,8
N. Batang 4 2-6 Sat O2 98,6
82 50-70 BE -5,7 Leukositoria
N. Segmen
Limfosit 13 20-40 Hematuria
Monosit 1 2-8 Anemia berat normositik Proteinuria +2
Fx. Liver : normokrom, sel target
Total protein 5,1 6,6-8,7 Trombositopenia Ro: Kardiomegali disertai sugestif
Albumin 2,7 3,8-5 HbSAg dan Anti HCV nonreaktif bendungan paru
Globulin 2,4 1,3-2,7 Anti HIV negatif
Bilirubin total 0,3 0,3-1 PT dan APTT melebihi nilai rujukan
SGOT 61 <38 LED meningkat
SGPT 19 <41
Total protein <, Albumin <
Elektrolit :
Na 135 136-145 SGOT >
K 2,7 3,5-5,1 Ca total <, Na <, K <, Cl <
Cl 96 97-111
Ca 3,4 8,1-10,4
  13/9/20 Range   13/09/2018 Range
18 Profil lipid :
DPL Cholesterol 120 < 200
-Hb 7,4 14-18 total
-Ht 21 40-48 HDL 28 > 55
-Leukosit 5.970 5.000-10.000 LDL 67 < 150
-Trombosit 95.000 150.000- Trigliserida 125 < 150
400.000 GDR 92 70-125
Hitung Jenis :
Basofil. 0 0-1 Anemia
Eosinofil 0 1-3 Trombositopenia
N. Batang 1 2-6 Ca total <
N. Segmen 85 50-70 Dislipidemia.
Limfosit 10 20-40
Monosit 4 2-8
Elektrolit :
Ca 5,2 8,1-10,4
  14/9/20 Range   14/09/201 Range
18 8
Elektrolit : PT 12,1 10,1-13,3
Na 136 136-145 APTT 48,3 33,6-43,8
K 2,8 3,5-5,1 INR 1,1 <1,2
Cl 94 97-111 Fx. Ginjal :
Ca 5,2 8,1-10,4 Ureum 385 10-50
Creatinine 21,8 0,8-1,3

Ca <, K <, Cl <

Ureum >, kreatinin >
APTT melebihi nilai rujukan
  15/9/20 Range   15/09/201 Range
18 8
Elektrolit : PT 14,6 10,1-13,3
Na 136 136-145 APTT 61,4 33,6-43,8
K 2,7 3,5-5,1
Cl 94 97-111
Ca 4,7 8,1-10,4 Ca total <, K <, Cl <
PT dan APTT melebihi nilai rujukan
  16/9/20 Range
18
DPL
-Hb 10 14-18
-Ht 28 40-48
-Leukosit 12.930 5.000-10.000
-Trombosit 91.000 150.000-
400.000
Elektrolit :
Na 132 137-145
K 2,8 3,5-5,1
Cl 92 97-111
Ca 5,1 8,1-10,4

Anemia ringan
Leukositosis
Trombositopenia
Ca <, Na <, K <, Cl <

Os. Konsul bedah utk Dipasang CDL.

  17/9/20 Range   17/09/16 Range   17/9/2018
18 Fx. Ginjal : Urine lengkap :
DPL Ureum 488 10-50 Warna. Kuning keruh
-Hb 9.9 14-18 Creatinine 21,2 0,8-1,3 BJ 1,015
-Ht 28 40-48 GDS 120 < 200 PH 5,5
-Leukosit 14.610 5.000-10.000 Protein +2
-Trombosit 98.000 150.000- Glukosa negatif
400.000 Bilirubin Negatif
Urobilinogen Positif
Hitung Jenis :
Basofil. 0 0-1
3 1-3 Leukosit 1-2/lpb
Eosinofil
2 2-6 Eritrosit 30-40/lpb
N. Batang
87 50-70 Silinder Negatif
N. Segmen
5 20-40 Epitel Epitel +
Limfosit
3 2-8 Kristal Negatif
Monosit
Fx. Liver : Anemia
Albumin 3,1 3,8-5 Leukositosis dgn neutrofilia shift
Elektrolit : to the right.
Na 134 137-145 Trombositopenia
K 2,9 3,5-5,1 Albumin <
Cl 94 97-111 Kalsium total <, Na <, K <, Cl <
Ca 4,9 8,1-10,4 Ureum >, kreatinin >
Hematuria
Proteinuria positif dua
Resep HD (17-9-2018)

Lama HD : 2 jam
UFG : 500ml
Qb : 150 ml/mnt
Qd : 500 ml/mnt
Heparin : free

Akses vaskuler: Catheter Double Lumen,

Vena jugularis interna dextra
Mesin HD : Joyheal, mesin no.13
Dialisat : Acid-bicarbonat
Dialiser : Allmed Polypure 16 S, baru, single use,
jenis Hollow fiber, bahan Polysulfone, Low flux
 Pemantauan Intradialitik (17-09-2018)
Pre HD Pemantauan Ke
1 2 3 Post HD

Jam 15.30 16.00 17.00 18.00 18.30

Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

BB (Kg)
Kesadaran CM CM CM CM CM
Tekanan darah 110/90 110/90 110/90 100/60 100/60
Napas/ nadi 24 / 88 24/88 26/88 28/88 28/88
(x/menit)

Suhu 36,5 36,5 36,5 36,5 36,5

Qb (ml/menit) 120 150 120
Qd (ml/menit) 500 500 500
Volume yang 0/500 250/500 500/500 UFG 500
ditarik (ml)

Assesmen/ Identifikasi Obs. TTV, mulai Obs. TTV Terminasi stlh Obs. TTV,
intervensi/ ket. pasien,Obs. TTV HD HD 2 jam, kembali ke
Obs. TTV rawatan
Resep HD (20-9-2018)

Lama HD : 2,5 jam

UFG : 500ml
Qb : 160 ml/mnt
Qd : 500 ml/mnt
Heparin : minimal
 T0tal : 2500 U
 Bolus awal: 1000 U
 Kontinyu : 1500 U

Akses vaskuler: Catheter Double Lumen,

Vena jugularis interna dextra
Mesin HD : Joyheal, mesin no.7
Dialisat : Acid-bicarbonat
Dialiser : Allmed Polypure 16 S, baru, single use,
jenis Hollow fiber, bahan Polysulfone, Low flux
 Pemantauan Intradialitik (20-09-2018)
Pre HD Pemantauan Ke
1 2 3 Post HD

Jam 09.30 10.00 11.00 12.30 12.45

Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

BB (Kg)
Kesadaran CM CM CM CM CM
Tekanan darah 110/90 110/90 110/80 110/80 110/80
Napas/ nadi 22 / 92 22/92 22/90 22/90 22/86
(x/menit)

Suhu 36,6 36,6 36,4 36,4 36,4

Qb (ml/menit) 120 170 120
Qd (ml/menit) 500 500 500
Volume yang 0/500 200/500 500/500 UFG 500
ditarik (ml)

Assesmen/ Identifikasi Obs. TTV, mulai Obs. TTV Terminasi stlh Obs. TTV,
intervensi/ ket. pasien,Obs. TTV HD HD 2,5 jam, Kembali ke
Obs. TTV rawatan
Diagnosa saat pasien MRS

Penurunan Kesadaran ec. Hipoglikemia DD/ Uremic

ensefalopati
CKD stage V ec. PGH dgn asidosis metabolik dan
hiperkalemia
Sepsis ec. HAP
DMT2 tdk terkontrol normoweight
Anemia sedang ec. Penyakit kronik
Pembahasan
Hiperkalemia pada pasien CKD
 HIPERKALEMIA
Adalah suatu keadaan dimana jumlah K yang terdapat
di dalam serum/plasma darah > 5 mEq/L.
Sering terjadi akibat berkurangnya ekskresi K di
ginjal, shg K menumpuk dlm darah, terutama pd CKD
Etiologi
Berkurangnya ekskresi K krn CKD
Peningkatan intake K (garam KCl, suplemen herbal)
Asidosis metabolik
Anemia yg memerlukan transfusi
Transplantasi ginjal
AKI
Diabetes
Penyakit kardiovaskular
Inhibitor RAAS (ACE inhibitor, ARB)
NSAID, COX-2 inhibitor
Digoxin
Mechanisms contributing to the development of hyperkalaemia in
patients with chronic kidney disease and associated comorbidities

Kovesdy, C. P. (2014) Management of hyperkalaemia in chronic kidney disease, Nat. Rev. Nephrol.
doi:10.1038/nrneph.2014.168
 Gambaran Klinis
Keluhan hiperkalemia bervariasi, bisa saja asimtomatik. Pasien
jarang dtg krn hiperkalemianya.
Pasien lbh sering dtg krn keluhan lain, misal: demam krn
sepsis, sesak napas krn asidosis metabolik.
Dpt menyebabkan kelemahan otot hingga paralisis
(hyperkalemic periodic paralysis)  bila melibatkan otot
pernapasan  hipoventilasi
Pd pasien CKD, srg ditemukan bersama dgn asidosis metabolik
Mual, kelelahan, sensasi kesemutan. Gejala yang lebih serius
dari hiperkalemia termasuk detak jantung lambat dan nadi
lemah.
Efek yg plg ditakutkan adalah terjadinya toksisitas cardiac,
seperti komplikasi aritmia hingga cardiac arrest dan gagal
napas.
Hiperkalemia menginduksi terjadinya perubahan-
perubahan arus listrik jantung yang dapat direkam
oleh EKG
 Perjalanan EKG Hiperkalemia

 Gambar A. Contoh gambar ST/T pada EKG yang normal

 Gambar B. Gelombang T sedikit meninggi dan meruncing (Fase Awal
Hiperkalemia)/ serum K 5.5-6 mEq/L
 Gambar C.. Gelombang T yang khas utk Hiperkalemia ( Tinggi, Runcing, dan
tidak lebar ) seperti Menara Eiffel / serum K 6-7.5 mEq/L
 Gambar D. Amplitudo gelombang P menghilang, interval PR memanjang dan
QRS melebar (hiperkalemia yg lbh berat)/ serum K 7.5-9 mEq/L
 Gambar E. gelombang QRS dan T menyatu yang kita sebut Sinoventricular
Rhytm atau Sine wave / serum K > 9 mEq/L . Bisa terjadi VF, bundle branch
block atau asistol.
Diagnosis
Ditegakkan dgn pemeriksaan serum
elektrolit, yaitu jika kadar K serum > 5
mEq/L, disertai manifestasi klinis
hiperkalemia.
Diagnosis etiologi harus dicari dgn
anamnesis, px.fisik, dan px.penunjang.
Penatalaksanaan: Koreksi Hiperkalemia
2 langkah:
Stabilisasi membran sel jantung
Memasukkan K ke intrasel
Stabilisasi membran jantung dgn Ca
Ca glukonas hanya diberikan bila terdapat perubahan
EKG yg bermakna atau aritmia berat
Berikan Ca glukonas 1000 mg (10 mL solusi 10%) bolus
iv perlahan dlm 2-3 menit
Dpt diulang dlm 5 menit jika EKG menetap.
Pasien dianjurkan terpasang monitor EKG.
Memasukkan K ke intrasel
Beri bolus insulin reguler 8 IU dlm 50 mL D40. Atau
drip insulin reguler 2 IU dlm 25 mL D40, diulang tiap
30 menit.
Setelah itu pasien diinfus dgn D5 atau D10 sambil
dimonitor GDR.
Na bikarbonat 150 mEq dlm 1 L D5 dgn kecepatan 250
mL/jam.
Jgn berikan Na bikarbonat satu iv line bersama dgn Ca
glukonas.
Penurunan kadar K dgn HD
Dpt dipertimbangkan bila memenuhi indikasi
berikut:
Hiperkalemia refrakter, tdk membaik dgn terapi
koreksi hiperkalemia
Hiperkalemia berat (K > 6,5 mEq/L)
Pasien CKD dgn anuria
Pasien dgn kerusakan jaringan berat
 TREATMENT OF HYPERKALEMIA IN CKD

*CaCl is caustic and could damage peripheral veins. **Limited data available from clinical studies. ***Clinical studies being done to assess the clinical significance of the in vitro interaction. ****Effects can last for an unspecified length of time, depending on ongoing potassium intake or cellular redistribution. Abbreviations:
CKD, chronic kidney disease; GFR, glomerular filtration rate; GI, gastrointestinal; NA, not applicable. | Adapted with permission from Kovesdy CP. Management of hyperkalaemia in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol, 2014;10:659-662. Copyright 2014 by Macmillan Publishers Limited.
Kesimpulan
Hiperkalemia pd pasien disebabkan krn:
Asidosis Metabolik krn CKD, diabetes, obat HT (ARB)
Pada pasien diberikan Na bikarbonat dan Ca glukonas
Sebaiknya ARB diberikan mulai dosis rendah utk
mencegah hiperkalemia
Terima Kasih
  19/7/20 Range   19/09/16 Range   19/09/16
18 Profil lipid :
DPL Cholesterol 228 < 200 Urine lengkap :
-Hb 9.9 11,0-15,0 total 113 < 100 Warna Kuning keruh
-Ht 30 37-47 LDL 48 > 60 BJ 1,015
-Leukosit 21.200 4.000-10.000 HDL 238 < 150 PH 7,0
-Trombosit 149.000 150.000- Trigliserida Keton Negatif
450.000 HbsAg Non Protein/albumin +3
MCV 87 80-100 Anti Hbs reactive urine +1
MCH 29 27-34 Anti HCV Non Glukosa negatif
MCHC 33 32-36 Reactive Bilirubin +1
Non Darah samar Negatif
Hitung Jenis : reactive Nitrit 0,2
Basofil 0 0-1 Fx. Ginjal : Urobilinogen
Eosinofil 1 1-5 Ureum 148 13,0- > 50
N. Batang 0 0-8 Creatinine 7,20 43,0 Leukosit 3-5
N. Segmen 93 50-70 As. Urat 8,1 0,5-0,95 Eritrosit Negatif
Limfosit 2 20-40 2,6-6,0 Silinder +1
Monosit 4 3-12 Anemia : Epitel +
SI 9 33-193 Bakteri Negatif
TIBC 91 228-428 Kristal
Fx. Liver : Ferritin 819,31 15-200
SGOT 43 < 31
SGPT 26 <34
Albumin 2.1 3,5-5,2 GDS 168 < 200
HbA1C 7,6 <5,7
Elektrolit :
Na 136 137-145 AGD:
K 5,82 3,50-5,30 pH 7,496 7,35-
Cl 100 96-108 pCO2 21,0 7,45
Ca total 7,0 8,6-10,3 pO2 191 32-45
Magnesium 2,5 1,6-2,4 HCO3 15,9 75-100
Fosfor 4,6 2,5-4,9 Sat O2 99,4 22-29
anorganik BE -4,9 94-98
-2,0-3,0
  20/07/1 Range
6   20/07/16 Range
DPL Profil lipid :
-Hb 10,6 11,0-15,0 Cholesterol 119 < 200
-Ht 34,2 37-47 total 71 < 100
-Leukosit 5.600 4.000-10.000 LDL 25 > 60
-Trombosit 177.000 150.000- HDL 150 < 150
- LED 23 450.000 Trigliserida
0-10 HbsAg Non
Fx. Liver : Anti HIV reactive
SGOT 7 < 31 Anti HCV Non
SGPT 4 <34 Reactive
Albumin 3,41 3,5-5,2 Non
Gamma GT 126 reactive
GDS 133 < 200
Fx. Ginjal Pre
HD : 204 <50
Ureum 12,6 0,8 – 1,3
Kreatinin 5 78-116
E-GFR ml/mnt/1,73
1,8 m2   20/08/1 Range
Asam urat 2,6 – 6,0 6
Anemia : Albumin 3,47 3,5-5,2
SI 30 59-158 Elektrolit :
TIBC 198 228-428 Fosfor 5,5 2,5-4,9
Ferritin 1585 30-400 anorganik 13,7 8,6-10,3
Saturasi 15 % 15-45 Calsium
transferin
Elektrolit :
Na 133 137-145
K 5,65 3,50-5,30
Cl 87 96-108
Fosfor 7,9 2,5-4,9
anorganik
  1/09/1 Range   13/10/1 Range
6 6
Hb 9,2 11,0-15,0 DPL
HT 27,8 37-47 -Hb 12,3 11,0-15,0
Leukosit 4940 4.000-10.000 -Ht 36,3 37-47
Trombosit 123.00 150.000- -Leukosit 4.840 4.000-10.000
0 450.000 -Trombosit 144.000 150.000-
Albumin 3,95 3,5-5,2 - LED 7 450.000
0-10
Elektrolit :
Na 134 137-145 MCV 85,4 82-92
K 4,49 3,50-5,30 MCH 28,9 27-31
Cl 94,6 96-108 MCHC 33,9 32-36
Fosfor 5,4 2,5-4,9
13,6 8,6-10,3 Hitung Jenis
anorganik 1,7 0-1
Basofil
Calsium 5,6 1-3
Eosinofil
Neutrofil 52,6 52-76
Limfosit 30,4 20-40
monosit 9,7 2-8
  1/09/16
Anemia :
SI 90 59-158 Elektrolit :
TIBC 275 228-428 Fosfor 9,0 2,5-4,9
Ferritin 1920 30-400 anorganik 0,92 1,01-1,31
Saturasi 33 % 15-45 Calsium ion
transferin