CBD

Muchaimin Buntara
STATUS UJIAN

Identitas Pasien
Nama : Ghailan Sobri
Tanggal lahir/Usia : 8 tahun 10 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tanjung Balai
Agama : Islam
No MR : 83.00.80
Tanggal masuk : 5 april 2021

Anamnesis
Keluhan utama : Sesak nafas berat
Telaah :
- Sesak nafas dialami sejak 2 hari ini bersifat cepat dan dangkal, sesak tidak dipengaruhi
oleh cuaca dan aktivitas
- Muntah di jumpai dan dialami sehak 2 hari ini dengan frekuensi muntah 2x/hari berisi
makanan yang dimakan. Riwayat makan terakhir : nasi ayam KFC 2 porsi.
- Nyeri perut di jumpai terasa seperti di remas-remas dan dialami 3 hari ini.
- Demam tidak di jumpai, riwayat demam dijumapi sebelumnya.
- Mulut bau keton (+)
- Pasien sering BAK pada malam hari. Saat malam hari sebanyak 3 kali terbangun untuk
BAK
- Pasien sering merasa haus dan banyak minum. Pasien juga mengeluhkan banyak makan
tapi BB menurun.
- BAB kesan normal.
Riwayat Penyakit Dahulu/Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya berobat ke RS Tanjung Balai dengan keluhan muntah-muntah dan sakit
perut, kemudian KGD di periksa 469 mg/dl, kemudian pasien di rujuk ke RS HAM dan saat di
IGD RS HAM KGD pasien 331 mg/dl. Pasien sebelumnya merupakan pasien poli Endokrin
kurang lebih 4 tahun yang lalu dengan diagnosa Diabetes Melitus 1, dengan kadar C Peptide
<0,1 ng/ml dan diberikan terapi insulin Novorapid 5-6-6 dan Levemir 5 IU

Pemeriksaan Fisik
BB: 21 kg, TB : 124 cm
BB/U : 71%, TB/U : 96%, BB/TB : 83%
Sensorium : Compos mentis Suhu : 36,8 derajat celcius
Mata : pupil isokor 2mm/2mm. Refleks cahaya dijumpai. Konjungtiva palpebra inferior pucat
tidak dijumpai.
Telinga/ Hidung/Mulut : Normal/ normal/ bau Keton
Dada : simetris fusiformis, retraksi dijumpain
Frekuensi jantung : 100 kali/menit, reguler, tanpa murmur
Frekuensi nafas : pernafasan Kusmaul dengan RR 50 kali/menit, reguler, tanpa ronkhi
Perut : Soepel, peristaltik dijumpai normal.
Anggota gerak : akral dingin, crt >3 detik, TD 100/50 mmHg

Hasil laboratorium
Darah Rutin Urinalisa Urinalisa Skrinning
05 April 2021 05 April 2021 06 April 2021
Hb 12 g/dl Warna kuning Warna kuning Jantung
Ht 36,9 % jernih jernih EKG Normal
Leukosit 16,980 Glu +4 Glu +2 Axis
Trombosit 283.000 Keton + Keton +
MCV 89 fL Protein +1 Protein +1
MCH 28,8 pg
MCHC 32,5 g/dl
Eosinophil 0,1
Basofil 0,2
Neutrofil 66,6
Limfosit 26,6
Monosit 6,5
GDS 390 AGDA (06:00) HbA1c 10,8% Mata
BUN 5 pH 7,1/pCO2 6/ Normal Fundus
Ur 11 pO2 206/ HCO3
Cr 0,84 2/ TotCO2
Ca 8,5 2,1/BE
Na 128 -24,4/SatO2 99
K 4,3
Cl 98 AGDA (12:00)
pH 7,3/pCO2 13/
pO2 192/ HCO3
6,4/TotCO2
6,8/BE
-18,2/SatO2 100

Diagnosis : Ketoasidosis diabetikum ec hiperglikemia ec DM tipe 1

Terapi di IGD RS HAM:

- Oksigen NRM 8 lpm, Saturasi 95-100%
- IVFD NaCL 0,9% + 20 meq KCL (88) gandeng D/S 10% +20 meq KCL (0) KGD
Dosis two bag system :
KGD IVFD NaCL 0,9% + 20 meq D/S 10% +20 meq KCL
KCL
>250 mg/dl 88 0
201-249 mg/dl 66 22
151-200 mg/dl 44 44
101-150 mg/dl 22 66
≤ 100 mg/dl 0 88

- Insulin Continuos 50 IU dalam 50 NS  0,05 IU/kgBB 1 cc/jam

 o KGD (05.00) 410 mg/dl
o KGD (06.00) 390 mg/dl
o KGD (07.00) 310 mg/dl
o KGD (08.00) 280 mg/dl
o KGD (09.00) 157 mg/dl  AFF insulin continuous
o KGD (10.00) 79 mg/dl  AFF two bags system
Terapi di Ruangan RS HAM:
- IVFD Nacl 0,9% 62 gtt/i
- Insulin 1,15 IU/KgBB/hari = 23 IU
Dibagi atas : novorapid 5-6-5 IU, levemir 7 IU
- Kebutuhan makan : RDAxBBI : 80 kkal x 24 kg = 1920 kkal
- Kebutuhan karbohidrat 50% = 50% x 1920 kkal = 960 kkal :4 = 240 grKH
Makan Pagi 20% = 20% x 240 grKH = 48 grKH
Snack 10% = 10% x 240 grKH = 24 grKH
Siang 30% = 30% x 240 grKH = 72 grKH
Snack 10% = 10% x 240 grKH = 24 grKH
Malam 20% = 20% x 240 grKH = 48 grKH
Snack 10% = 10% x 240 grKH = 24 grKH
Perbandingan Insulin : grKH = 16 :240 = 1:15 grKH
- Edukasi :
Kontrol rutin untuk pemantauan pemakaian insulin
Pantau kadar gula darah secara mandiri