Morning Report

Pembimbing dr Ajeng Ayu Sekarini UK, Sp.PD

dr. Sumirati
Penyaji dr. Tiara Hutagalung
Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Rabu 2 November 2022
MRS : 31 Oktober 2022 dari IGD

No. Rekam Medik : 464273

Nama : Tn. M
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Martapura Timur
 
Anamnesis Di Bangsal (1 November 2022)
KU : Sadar
RPS : Lemas
Pasien datang didampingi oleh keluarga ke IGD RSUD. Ratu Zalecha dengan keluhan lemas
dirasakan sejak kurang lebih satu minggu yang lalu dan memberat 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Tidak ada kelemahan sesisi atau anggota gerak dan masih dapat beraktifitas ringan. Makan
pasien sebelumnya teratur, suka mengemil tetapi satu mingu teakhir ini tidak nafsu makan.
Dikatakan pasien, dia mengalami penurunan berat badan dari 125kg menjadi 86kg dalam jangka
waktu kurang lebih 1 bulan belakangan ini. Pasien mengeluh banyak minum, banyak buang air
kecil, sampai membangunkan pasien di malam hari, menurut pasien dia terbangun sekitar 4-5 kali
setiap malamnya untuk BAK, pasien juga mengatakan banyak makan sekitar 5-6 kali satu hari.
Pasien juga merasakan kesemutan pada kedua telapak kaki dan kedua tangan yang dirasakan
selama kurang lebih 5 tahun. BAB normal, tidak diare. Pengelihata kabur dan kesemutan disangkal.
Keluhan batuk, sesak nafas, nyeri menelan disangkal.
 Pasien terdiagnosis DM sekitar sepuluh tahun yang lalu pada saat melakukan pemeriksaan di
puskesmas, dikatakan pada saat itu gula darah pasien sekitar 510 mg/dl dan diberikan obat minum
sebanyak 5 keping, nama obat pasien lupa. Setelah pengobatan tersebut, pasien tidak pernah
melakukan kontrol ke fasilitas kesehatan apapun dan tidak mengkonsumsi obat-obat apapun.
Pasien juga mengeluhkan batuk tidak berdahak sejak kurang lebih 20 hari yang lalu, dan hanya
mengkonsumsi obat-obatan warung dan keluhan tidak membaik. Pasien mengatakan pernah
melakukan pemeriksaan di RS Pelita pada tahun 2019 dan dilakukan pemeriksaan Foto Thorax dan
didiagnosis TBC dan disarankan untuk melakukan pengbatan selama 6 bulan, namun pasien menolak
untuk melakukan pengobatan. Isteri pasien juga terdiagnosis TB Paru pada tahun 2019, dan
mendapat pengobatan TB Paru selama 6 bulan namun hanya mengkonsumsi selama 3 bulan.
RPD : Hipertensi (-) DM (+) 5 Tahun yang lalu Jantung (-) Asma (-)
 
RPK : Hipertensi (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-)
 
Riwayat Alergi : Tidak Ada
 
• Pemeriksaan Fisik 31 Oktober 2022 di RKPD • Pemeriksaan Fisik 1 November 2022 di RKPD
• TTV • TTV
• GCS E4 V5 M6 Compos Mentis • GCS E4 V5 M6 CM
• TD 123 / 74 • TD 112/73
• RR 20 • RR 20
• Nadi 76 • Nadi 83
• T 36.5 • T 36.5
• SpO2 99% tanpa O2 • SpO2 99%
 
• K/L : conjunctiva anemis (-) • K/L : conjunctiva anemis (-)
• Thorax • Thorax
Paru : Vesikular Rh- Wh-. Paru : Vesikular Rh- Wh-.
Cor: S1 s2 tunggal murmur (-). Gallop (-) Cor: S1 s2 tunggal murmur (-). Gallop (-)
• Abdomen : BU + normal. Nyeri tekan – • Abdomen ; BU + normal. Nyeri tekan –
• Extremitas : akral hangat + • Extremitas : akral hangat +
 Pemeriksaan Penunjang
No Jenis Parameter Hasil Nilai Rujukan
31-10-2022
1 Hb 12.8 P: 12-16 (g/dL)
L: 14-18 (g/dL)
2 Jumlah Leukosit 8.020 3200-10.500 ul
3 Hematokrit 38.8 35.0-45.0 Vol %
4 Trombosit 332.000 170.000-380.000 ul
5 Eritrosit 4.3 3,8.5.0 ul
6 RBC 4.08 3.10–4.50 (x10 6/µL)
7 HCT 35.8 29–41 (%)
8 Hematologi WBC 6.38 4.00-11.70
9 PLT 181 150–450 (x103/µL)
10 Lymp 29.3% 10.8-45.4%
11 Mono 5.2 4-10%
12 Neu 56.9 46-75%
15 MCV 87.6 80-90  (fl) 
16 MCH 35.7 27-36.1 (pg)
17 MCHC 35.7 33-38 (%)
No Jenis Parameter Hasil Nilai Rujukan
31-10-2022

1 Hematologi GDS 290.6 70-99

2 AST 23.0 5.0 – 34.0

3 ALT 31.6 0.0-55.0

4 Ureum 15.0 10.00-50.00

5 Creatinine 0.668 0.500-1.200

No Jenis Parameter Hasil Nilai Rujukan
1-11-2022

1 Hematologi GDS 287.8 70-99

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nila Normal
31-10-2022
1 Urinalisis Warna Kuning Kuning Muda
2 Kejernihan Jernih Jernih
3 pH 6.5 4.5-8.0
4 Berat Jenis 1.010 1.003-1.030
5 Protein Negatif Negatif
6 Reduksi +3 Negatif
7 Urobulin Negatif Negatif
8 Bilirubin Negatif Negatif
9 Sendimen
10 Epitel Positif Positif
11 Leukosit 0-1 1-2/LPB
12 Eritrosit 0-1 0-1/LPB
13 Silinder/ Cash Negatif Negatif
14 Bakteri Negatif Negatif
 Analisis kasus
• Pasien datang dengan keluhan lemas • GDS tgl 31-10-2022 : 290.6 mg/dl
• Pasien mengalami gejala 4P :
- Penurunan berat badan (kurang lebih 39 kg) • GDS tgl 1-11-202 : 287.8 mg/dl
- Poliuri (banyak kencing)
- Polidipsi (banyak minum)
- Polifagi (banyak makan)
• Pasien mengeluh kesemutan pada telapak kaki dan
kedua tangan (kurang lebih 5 tahun)
• Batuk dirasakan 20 hari.
 DIAGNOSIS

1. DM type II

2. Presumtif TB Paru

Terapi sementara igd (31-10-2022)
Ivfd RL 14 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg (14.00 WITA)
 
 
Konsul dr. Elyta Kurmilasari Sp.PD
Advis :
Inj. Ceftriaxone 2gr/24 jam
Inj. Ondansentrone 4mg/8 jam
Inf. Pct Extra 1gr ( jika T > 38)
Jika lupa obat rutin DM berikan Inj. Novorapid 3
x 5 IU SC jika GDS > 200
PO. Curcuma 1tab/12jam
EKG
THORAX PA
UL
Rawat RKPD jika keluarga mau dirawat
Terapi Ruangan (1-11-2022)
IVFD RL 16tpm
Inj. N’bion 1amp/24 jam
Inj. Ceftriaxone 2g/24 jam
Inj. Ranitidine 20mg/12 jam
Inj. Odancetrone 4mg/8 jam
Inj. Novorapid 3x5 IU
Inj. Levemir 1x 10 IU SC 

Oral
PO. Curcuma 1 tab/ 12 jam
Rencana Foto Thorax PA
Konsul Paru
Terima Kasih