RESUME PASIEN

IDENTITAS
 Nama pasien : Arkananta Yaga Nugroho
 No. CM : C714592
 No. Register : 10928978
 TTL/Umur : 11 April 2018/ 2 Tahun 3 bulan
 Alamat. : Tembalang, Semarang, Jawa Tengah
 MRS : 28 juli 2020
 Jaminan : BPJS JKN Non PBI Kelas I
 No telp : 082134233705
 Namaortu : Tn. Bayu Adi/ Ny. Tiara
 Pekerjaan : Karyawan/ IRT

KELUHAN UTAMA
mudah lelah saat beraktivitas

RPS
 Anak terdiagnosa PJB sejak usia 5 bulan oleh Sp.A di Semarang. Echo terakhir 17 juli
2020 VSD PMO 4,8 mm L to R Shunt jet ke RA, Gerbode defek.
 Anak tunggal dari ibu G1P0A0, usia ibu saat hamil 30 tahun. ANC (+) rutin tiap bulan di
Sp.OG, ANB (+) saat awal kehamilan, riwayat sakit saat hamil (+) demam (+), jantung
(-), DM (-), hipertensi (-). Anak lahir prematur 7 minggu secara SC ai ketuban kering,
BBL 1840 gr, PBL 40 cm, lahir tidak langsung menangis, biru (-), riwayat menetek
terputus (-), berkeringat saat menetek (-) BB sulit naik (+) batuk pilek berulang (-).
 Ayah bekerja sebagai karyawan BUMN, ibu sebagai ibu rumah tangga. Pendidikan ayah
D3, ibu S1. Biaya pengobatan ditanggung BPJS Kelas I.
 Keluhan saat ini : demam (-), batuk (-), pilek (-)

PemeriksaanFisik di ruang ElangTanggal 28 Juli 2020, pukul 12.00WIB

Anak Laki-laki, 2 Tahun 3 Bulan, BB:8 kg, TB: 80.5 cm, BSA 0.42 m2
KU : Baik, cukup aktif
Kesadaran : Composmentis
TV : HR :110x/menit RR : 24 x/menit
0
t : 36,5 C N : regular, isi dan tegangan cukup
SpO2 : 98%/98%
98% /98%
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), edema palpebral (-/-)
Hidung : napascuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-),

1
Cor : BJ I-II normal, bising (+) pansistolik gr III/6,PM di SIC IV LPSS, thrill (-) gallop (-)
Pulmo : SD: vesikuler (+/+) (+/+)
SD hantaran (-/-) (-/-)
Ronkhi (-/-) (-/-)
Wheezing (-/-) (-/-)
Abdomen :Datar, supel, BU (+) normal, hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas :
Akralhangat (+/+) (+/+)
CRT (<2”/<2”) (<2”/<2”)
Sianosis (-/-) (-/-)
Clubbing finger (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (+/+)

Status Gizi
Anak Laki-laki, 2 Tahun 3 Bulan, BB:8 kg, TB: 80.5 cm, BSA 0.42 m2
WAZ: -3.55 SD
HAZ: -2.42 SD
WHZ: -3.02 SD
Kesan : Gizi buruk BB sangat kurang perawakan pendek

HasilPemeriksaanLaboratorium, Tanggal 28 Juli 2020

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi Paket
Hemoglobin 11.7 g/ dL 10,50 – 15,00
Hematokrit 34.9 % 36 – 44
Eritrosit 5.17 10^6/ uL 3 – 5,4
MCH 22.6 pg 23,00 – 31,00
MCV 67.5 fL 77 – 101
MCHC 33.5 g/dL 29,00 – 36,00
Leukosit 11.300 10^3/uL 5,5– 13,5
Trombosit 389 10^3/uL 150 – 400
RDW 13.7 % 11,60 – 14,80
MPV 10.3 fL 4,00 – 11,00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 91 mg/dL 80 – 160
Ureum 16 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0.46 mg/dL 0,60 – 1,30
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136 – 145
Kalium 3.9 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 102 mmol/L 98 – 107
Calcium 2.57 mmol/L 2,12 – 2,52
Magnesium 0.80 mmol/L 0,74 – 0,99
PPT 0.75X
PTTK 0.93X

2
Kesan : dalam batas normal

Hasil X Foto Thorax, Tanggal 28 Juli 2020

 CTR 55%
 Corakan bronkovaskuler meningkat
 Conus pulmonalis tidak menonjol
 Pinggang jantung datar
 Apex jantung upward
 Sudut kostofrenikus kanan dan kiri lancip
 Retrocardiac space tidak menyempit
 Retrosternal space tidak menyempit

Kesan :
- Kardiomegali, LA enlargment, plethorae (+)

HasilElektrokardiografi, Tanggal 28 Juli 2020

 normo sinus rythm
 HR 107x/menit
 Normoaxis

Hasil Echocardiografi, Tanggal 17 Juli 2020

Kesimpulan:
 VSD PMO 4,8 mm L to R Shunt jet ke RA, Gerbode defek

Hasil Kateterisasi Jantung, 30 Januari 2020

 VSD perimembran multipel 2 mm dan 2,3 mm
 moderate flow low resistance

Assesment
 DE: PJB asianotik
 DA : VSD PMO 4,8 mm
 DF : gagal jantung ROSS III
 GIzi buruk, berat badan sangat kurang, perawkan pendek

Terapi
Per Oral:
 Kaptopril 2,5 mg / 12 jam
 Furosemid 2,5 mg / 12 jam

3
4