LAPORAN JAGA

JUMAT MALAM, 23 AGUSTUS 2019

Dr.dr. Endang Kustowati, Sp.S(K)
TIM JAGA 23 AGUSTUS 2019
• Jaga IGD : dr. Ani
• Jaga ICU : dr. Nieke
• Jaga US : dr. Ranu
• Jaga Konsul : dr. Rony dan dr. Faishol
• Jaga Tandem US : dr. Marison
• Jaga Bangsal : dr. Dwi, dr. Tami, dan
dr. Loco
• Tandem Bangsal : dr. Fakih dan dr. Unay
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
No RM : C772232
Usia : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Pedagang
Masuk RS : 23/08/2019
ANAMNESIS
• Keluhan utama : Lemah kedua anggota gerak bawah
• Onset : 4 tahun SMRS
• Lokasi : kedua anggota gerak bawah
• Kualitas : mampu melawan tahanan sedang
• Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga
KRONOLOGIS
+/- 4 tahun SMRS mengeluhkan sedikit berat untuk mengangkat kedua
anggota gerak bawah. Pasien masih dapat berjalan. Kelemahan
dirasakan sepanjang hari. Tidak diperingan dengan istirahat dan tidak
diperberat dengan aktivitas. Kebal dan kebas mulai sirasakan pada
kedua telapak kaki yang semakin lama menjalar ke tungkai bawah
kedua kaki. BAK dan BAB dbn.+- 4bulan SMRS pasien jatuh terduduk
karena terpeleset lantai basah.
KRONOLOGIS
+- 3 minggu kemudian pasien mulai merasakan kesulitan berjalan.
Pasien tidak dapat berdiri secara mandiri. Keluhan dirasakan terus
menerus disertai nyeri punggung bawah namun tidak menjalar. Nyeri
terasa tumpul, diperingan dengan istirahat berbaring. Diperberat
dengan aktivitas, mengejan dan batuk. Kebas masih dirasakan disertai
rasa panas pada daerah telapak kaki dan tungkai bawah kanan kiri. BAK
dan BAB mulai terasa terganggu sejak 4 bulan SMRS, sulit untuk BAK
dan BAB. Pasien mengkonsumsi furosemide dari dokter.
• Faktor memperberat : mengangkat beban berat, mengejan, batuk
• Faktor memperingan : berbaring/istirahat
• Gejala penyerta : kebal/kebas, gangguan BAK BAB, nyeri punggung
bawah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat hipertensi (+) >10tahun, tidak terkontrol
• Riwayat DM (+) 5tahun, tidak terkontrol
• Riwayat terjatuh (+) 4 bulan SMRS
• Riwayat jantung (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti in

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Istri pasien bekerja sebagai seorang penjual bubur. Istri seorang ibu rumah
tangga. Selama pasien sakit, istri bekerja sebagai penjual bubur. Memiliki 3
orang adak dan 2 sudah mandiri.
Pengobatan menggunakan BPJS
Kesan sosial ekonomi kurang
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• GCS : E4M6V5
• Tanda Vital :
TD : 150/80 mmHg HR : 82x/menit RR: 20x/menit
Suhu : 36.7C Spo2 : 99%

• Mata : pupil bulat isokor 3mm/3mm , reflek cahaya +/+,

• Kepala : mesochepal
• Thorak : rh -/-. kasar, wh -/-. Dada simetris
• Cor : S1>s2, murmur -, gallop –
• Abdomen : supel +, timpani +, bising usus +

• Leher : kaku kuduk (-)

• NN Cranialis : dbn
STATUS NEUROLOGIS
Motorik Sup Inf
Gerakan +/+ ⬇/⬇
Kekuatan 555/533 444/4+4+4+
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : hipestesi sesuai dermatom L5-S1
Vegetatif : Retensio uri et alvi
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL HR PEMERIKSAAN HASIL HR
Hb 12.8 12.00 – 15.00 GDS 82 80 – 160
Natrium 139 136 – 145
HCt 39.1 35 – 47
Kalium 3.9 3.5 – 5.1
Eritrosit 4.22 4.4 -5.9
Chlorida 99 98 – 107
Leukosit 10.4 3.6 – 11 Ureum 41
Trombosit 432000 150 – 400 Creatinin 0.9

OSM :
FD :
ASSESMENT
I. Diagnosa Klinis
Paraparese inferior
Hipestesi sesuai dermatom L5-S1
Retensio uri et alvi
LBP
Neuropatik pain
II. Diagnosa Topis
Medulla spinalis segmen lumbalis
III. Diagnosa Etiologi
Lesi transversal total MS segmen lumbal dd tumor spinal dd HNP dd spondilosis
PENATALAKSANAAN
• IVFD RL loading 20 tpm
• Injeksi metilprednisolol 125mg/8jam IV
• Injeksi Ranitidin 50mg/12 jam IV
• Candesartan 16mg/24jam po
• Paracetamol 500mg/24jam po
• Vit B1B6B12 1tab/8jam po
USUL PROGRAM
• Perspirasi test
• MRI kontras (susp tumor)
• Foto thorax
• Asam mefenamat 500mg/8jam po
• Gabapentin 100mg/8jam po
• Diazepam 2mg/12jam po
 TERIMA KASIH
MOHON ARAHAN DAN BIMBINGANNYA