LAPORAN JAGA

Selasa Malam, 8 Oktober 2019

dr. Suryadi, Sp.S,Msi.Med
TIM JAGA 10 OKTOBER 2019
• Jaga IGD : dr. Nanik
• Jaga ICU : dr. Wiby
• Jaga US : dr. Lika
• Jaga Konsul : dr. Dicky dan dr. Madi
• Jaga Tandem US : dr. Marison
• Jaga Bangsal : dr. Sarah, dr. Wiwid, dan
dr. Dianita
• Tandem Bangsal : dr. Fakih dan dr. Unay
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
No RM : C753463
Usia : 22 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Tukang las
Masuk RS : 08/10/2019
ANAMNESIS
• Keluhan utama : kejang
• Onset : ± 6 tahun SMRS
• Lokasi : seluruh tubuh
• Kualitas : kejang kelojotan seluruh tubuh kurang dari 5 menit lalu
pingsan
• Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga
 KRONOLOGIS
± 6 tahun SMRS pasien mengalami kejang kelojotan seluruh tubuh lalu disertai pingsan. Kejang
terjadi hampir setiap hari, awalnya dimulai dari tangan kiri, menjalar keseluruh tubuh, durasi
kejang sekitar 5 menit. Sebelum kejang pasien sadar. Saat kejang dan setelah kejang pasien tidak
sadar. Mata mendelik keatas (-), mual (-), muntah (-), mulut merot (-), pelo (-), BAK dan BAB dbn.
Pasien dibawa berobat ke dokter, diberi obat anti kejang. Rutin kontrol hingga pasien bebas
kejang 3 tahun.

Sejak ± 1 tahun SMRS pasien mulai mengeluh nyeri kepala hebat di seluruh bagian kepala,
dirasakan cekot-cekot. Pasien mulai sering marah-marah karena merasa diancam akan dibunuh
orang. Menurut ibu pasien, pasien juga mendengar suara bisikan dan melihat bayangan orang.
Pasien juga mulai sering kejang kembali, kadang seluruh tubuh, kadang hanya sesisi kiri saja.
Durasi kejang kurang dari 5 menit, kelojotan lengan dan kaki. Saat kejang dan setelah kejang
pasien sadar. Muntah (-), mual (-), mulut merot (-), BAK dan BAB dbn.
KRONOLOGIS
± 4 bulan SMRS pasien masih sering kejang kelojotan, kadang kejang seluruh
badan, kadang hanya sesisi kiri, durasi kurang dari 5 menit, saat dan setelah
kejang pasien sadar. Setelah kejang badan terasa sakit dan lemah di kedua
tungkai, terasa berat untuk berjalan. Mulut merot (+). Lalu dilakukan CT scan di
RS, didapatkan sumbatan pembuluh darah di otak. Pasien dirawat selama 10
hari di RSU Diponegoro Klaten dan membaik. Pasien masih marah-marah,
kadang berbicara sendiri dan merasa diancam. Keluhan sakit kepala masih
muncul, terutama apabila pasien sedang emosi. Kemudian pasien disarankan
untuk dirujuk ke RSDK untuk tatalaksana yang lebih lengkap.
Pasien rutin kontrol di RSDK dan telah dilakukan MRI dan EEG. Pasien
direncanakan operasi oleh dokter Bedah Saraf. Saat ini penurunan kesadaran (-),
kelemahan anggota gerak (-), mulut merot (-), BAK dan BAB dbn.
• Faktor memperberat : -
• Faktor memperingan : -
• Gejala penyerta : pusing, sakit kepala, sering marah-marah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Kejang demam usia 1,5 tahun
• Riwayat trauma kepala (-)
• Riwayat tumor kepala (-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat merokok (-)
• Riwayat alkohol (-)
RIWAYAT PENGOBATAN
• Phenytoin 2x100 mg
• Asam folat 1mg/24 jam
• Depakote ER 2x500 mg
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien belum menikah, bekerja sebagai tukang las. Tinggal beraama orang
tua. Ayah tidak bekerja dan ibu seorang petani. Anak pertama dari 2
bersaudara
Pengobatan menggunakan BPJS
Kesan sosial ekonomi kurang
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• GCS : E4M6V5
• Tanda Vital :
TD : 120/70 mmHg HR : 72x/menit RR : 20x/menit.
Suhu : 36.7 C Spo2 : 99% BB : 50kg TB : 157 cm

• Mata : pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+

• Kepala : mesochepal
• Thoraks : rh -/-. kasar, wh -/-. Dada simetris
• Cor : S1>s2, murmur -, gallop –
• Abdomen : supel +, timpani +, bising usus +
STATUS NEUROLOGIS
• Leher : kaku kuduk (-)
• NN Cranialis : dbn

Motorik Sup Inf

Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : BAK dan BAB dbn
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL HR PEMERIKSAAN HASIL HR
Hb 15.1 12.00 – 15.00 GDS 77 80 – 160
Natrium 141 136 – 145
HCt 46.5 35 – 47
Kalium 4.2 3.5 – 5.1
Eritrosit 4.98 4.4 -5.9
Chlorida 107 98 – 107
Leukosit 6.8 3.6 – 11 Ureum 10
Trombosit 215 150 – 400 Creatinin 1.1
Ca 2.3
Mg 0.8

OSM : 296.4
FD : 0.16 L
 MRI kepala tanpa kontras (21/11/2018)
di RS Diponegoro Klaten
• Atrofi post infark regio fronto
parietalis sinistra
• Tak tampak lesi frontal maupun
hematom intracerebral
• Tak tampak lesi intra maupun
ekstra axial, viscerocranium yang
tervisualisasi sisi normal
MRI kepala tanpa kontras (21/11/2018)
MRI kepala tanpa kontras (21/11/2018)
 MRI kepala tanpa kontras RSDK
(26/8/2019)
• Focal atrofi cerebri disertai
encephalo malasia dan gliosis
pada lobus frontal kiri
• Tak tampak atrofi maupun
sklerosis pada hippocampus
kanan kiri
• Tak tampak perdarahan maupun
tanda peningkatan TIK saat ini
MRI kepala tanpa kontras RSDK
(26/8/2019)
EEG di RSDK (10 Juli 2019)
• Kesan : normal
EKG 08/10/2019

• Sinus normoritmik
• HR 92x/m
ASSESMENT
1. Diagnosa Klinis
Observasi kejang tonik klonik
Diagnosa Topis
Frontal sinistra
Diagnosa Etiologi
Epilepsi fokal
2. Gangguan Mental Organik
PENATALAKSANAAN
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Ranitidin 50mg/12 jam IV
• Phenytoin caps 100mg/24 jam po
• Clobazam tab 10mg/12jam po
• Depakote ER 500mg/12jam po
• Asam folat tab 1mg/24jam

Terapi psikiatri (konsul di IGD):

• Seroquel XR 300mg/24jam (obat dari rumah)
• Inj. Diazepam 10mg IV bolus lambat (bila gelisah)
PROGRAM
• Konsul TS Bedah saraf
 TERIMA KASIH
MOHON ARAHAN DAN BIMBINGANNYA