LAPORAN KASUS

BRAIN METASTASIS
dr. Nabila Khairunisah Arinafril

Pembimbing:
Dr. Yunni Diansari, Sp.S(K)
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. NAK
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 68 thn
• Alamat : Prabumulih
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pensiunan Pertamina
 ANAMNESIS
Penderita dirawat di bagian neurologi karena penurunan kesadaran secara perlahan.
Sejak 3 hari SMRS penderita mengalami penurunan kesadaran secara perlahan-lahan,
awalnya tampak mengantuk dan bicara meracau. Sejak 6 jam SMRS penurunan kesadaran
semakin berat, sehingga pasien tidak dapat makan dan diajak berkomunikasi lagi. Sebelumnya
nyeri kepala lama ada sejak 3 bulan yang lalu di kedua bagian kepala intensitas ringan dan
semakin lama semakin memberat. Muntah menyemprot ada, kejang tidak ada, kelemahan
kedua sisi tubuh ada (awalnya 3 bulan lalu didahului oleh kelemahan sisi tubuh kanan, lalu 1
bulan lalu diikuti kelemahan sisi tubuh kiri secara perlahan, pasien tidak dapat berjalan
sehingga hanya terbaring di tempat tidur). Mulut mengot ada ke kiri, bicara pelo belum dapat
dinilai. Gangguan sensibilitas berupa kesemutan dan rasa baal belum dapat dinilai.
Kemampuan penderita untuk memahami isi pikiran orang lain dan mengungkapkan isi
pikirannya baik secara lisan tulisan dan isyarat belum dapat dinilai.
 Pada 20 April 2022, pasien dengan penurunan kesadaran dibawa ke RS Prabumulih
dikatakan curiga tumor di otak dan pneumonia diberi pengobatan (lalu pasien dirujuk ke
RSMH). Saat di RSMH karena pasien dengan pneumonia dan Covid-19, pasien dirawat oleh TS
penyakit dalam. Riwayat batuk lama ada lebih dari 1 tahun bersifat hilang timbul, riwayat
benjolan ditempat lain tidak ada, riwayat gigi berlubang tidak ada, riwayat seks bebas dan
tato tidak ada. Riwayat menghirup bau-bau zat karsinogenik (pasien bekerja sbg pegawai
pertamina, sering kerja di lapangan), riwayat merokok ada 1 bungkus per hari sudah berhenti
sejak 15 tahun yang lalu, riwayat darah tinggi tidak ada, riwayat kencing manis tidak ada,
riwayat sakit jantung tidak ada dan riwayat sakit ginjal ada berupa batu ginjal sudah dikatakan
sembuh. Riwayat bak dan bab berdarah tidak ada.
Penyakit ini didalami untuk pertama kalinya
 PEMERIKSAAN FISIK
• Status Generalis • Status Neurologis :
❏ GCS : E3M5V2  E4M6V5 • N. III : pupil bulat, isokor, RC (+/+), diameter 3
❏ TD : 127/78 mmHg mm/3 mm
❏ N : 92 x/m • N.III,IV,VI : Gerakan bola mata baik ke segala
❏ P : 20 x/m arah
❏ T : 36.5’C • N.VII : plika nasolabialis kanan datar, sudut mulut
❏ SpO2 : 99 % kanan tertinggal
❏ NPRS : 1-2
• N.XII : deviasi lidah ada ke kanan, disartria ada
❏ KPS : 70
❏ RPA : III
❏ MMSE : 13/30
❏ MOCA-INA : 6/30
 PEMERIKSAAN FISIK
F. Motorik Lka Lki Tka Tki • F. Sensori : tidak ada kelainan
• F. Luhur : definite gangguan fungsi kognitif
Gerakan K K K K (MMSE 13/30)
Kekuatan 4 4+ 4 4+ • F. Vegetatif : tidak ada kelainan
Tonus • GRM : tidak ada
↑ ↑ ↑ ↑
• Gerakan abnormal : tidak ada
Klonus - -
• Gait dan keseimbangan : belum dapat
R. Fisiologis dinilai
↑ ↑ ↑ ↑
R. Patologis - - B+ -
 HASIL LABORATORIUM
25/04/22 09/05/22

❏ Hb: 14.1 ❏ Hb: 15.1

❏ RBC: 4.700 ❏ RBC: 4.700
❏ WBC: 15.300 ❏ WBC: 18.750
❏ Plt: 193.000 ❏ Plt: 243.000
❏ HT: 43 ❏ HT: 45
❏ LED: 65 ❏ PT + INR: 16.1 (14.60)
❏ SGOT: 25 ❏ APTT: 26.7 (30.7)
❏ SGPT: 46 ❏ INR: 1.20
❏ LDH : 219 ❏ Fibrinogen 433.00
❏ PT: 19.8 (15,60) ❏ D Dimer: 1.56
❏ APTT: 32 (30) ❏ Ca : 7.8
❏ INR: 1.49 ❏ Na : 138
❏ Fibrinogen 457.00 ❏ K : 3.5
❏ D Dimer: 14.29 ❏ Ur : 49
❏ Na : 138 ❏ Cr : 0.66
❏ K : 3.6
❏ Swab PCR : Positive
RONTGEN THORAKS
(28/4/22)
 CT SCAN KEPALA
(25/4/22)
Kesan:

Multiple nodul metastase non uniform

pada frontoparietal kanan dan temporal
kiri dengan perifocal edema
 MRI KEPALA
KONTRAS (28/4/22)
Kesan:

Nodul metastasis multiple di intracerebral

dengan komponen hemoragik pada lesi
disertai tanda-tanda herniasi subfalcine
dan herniasi transtentorial
 CT SCAN THORAX
(30/4/22)
Kesan:

- Massa di basal paru kanan ukuran 3.6 x

2.6 cm
- Efusi pleura bilateral minimal
 USG ABDOMEN
SELURUH(10/5/22)
Kesan:

- Tak tampak nodul metastase pada

sonografi organ solid intraabdomen
tersebut di atas saat ini
- Peningkatan eksogenitass korteks ginjal,
inflamasi difus ringan ginjal kanan kiri
 BRONCHOSCOPY
(10/5/22)
Kesan:
Mukosa bronkus tampak hiperemis

Hasil PA Bronkoskopi (12/05/22)

Kesan:
Bilasan bronkus tanpa sel-sel ganas
 BONE SURVEY
(11/5/22)
Kesan:

- Tak tampak gambaran metastase pada x

foto bone survey
- Cardiomegali
 PATOLOGI ANATOMI
TRANSTHORACIC NEEDLE ASPIRATION
(TTNA) PARU
(12/5/22)
Kesan:

-Non small cell carcinoma

-Susp. adenocarcinoma pada sitologi TTNA paru
DK:
• Hemiparese duplex tipe spastik
• Parese N VII dextra tipe sentral
• Parese N XII dextra tipe sentral

DT: Frontoparietal kanan,temporal kiri

DE:
• Neoplasma intrakranial sekunder (brain metastasis perdarahan) RPA Class III

D(+):
• Ca paru dextra
• Hipokalsemia (7.8)
 TATALAKSANA

Non-Farmakologis Farmakologis
-Obs. GCS, TTV -IVFD NaCl 0.9% gtt xx/m
-Diet bubur  Nasi biasa -Inj. Dexamethasone 1x5 mg iv
(dipertahankan)
-Inj. Ceftriaxone 2x1 gr iv
-Fluoxetine 1x20 mg po
-Donepezil 1x5 mg po
-CaCO3 3x500 mg po
-Paracetamol 3x1 gr po
-Inj. OMZ 1x40 mg po
-Sucralfat 3x10 cc p
ANALISA
KASUS
Gejala Neurologis
• 3 hari SMRS  penurunan kesadaran secara perlahan-lahan, awalnya tampak mengantuk dan
bicara meracau  6 jam SMRS  semakin berat  pasien tidak dapat makan dan diajak
berkomunikasi lagi
• 3 bulan SMRS  Riwayat nyeri kepala lama di kedua bagian kepala intensitas ringan dan semakin
lama semakin memberat
• Muntah menyemprot (+)
• Kelemahan kedua sisi tubuh (+)  (awalnya 3 bulan lalu didahului oleh kelemahan sisi tubuh
kanan  1 bulan lalu diikuti kelemahan sisi tubuh kiri secara perlahan  pasien tidak dapat
berjalan sehingga hanya terbaring di tempat tidur)
Kekuatan Motorik : 4444/4+4+4+4+
4444/4+4+4+4+
• Mulut mengot (+) ke kiri
• Bicara pelo (+)
• Pada 20 April 2022  pasien dengan penurunan kesadaran dibawa ke RS Prabumulih 
dikatakan curiga tumor di otak dan pneumonia  dirujuk ke RSMH  RB TS PDL dengan
Covid-19
• Riwayat batuk lama (+) lebih dari 1 tahun bersifat hilang timbul
• Riwayat menghirup bau-bau zat karsinogenik (+)  pasien bekerja sbg pegawai pertamina,
sering kerja di lapangan
• Riwayat merokok (+) 1 bungkus per hari  sudah berhenti sejak 15 tahun yang lalu
• Riwayat perubahan perilaku (+) sejak 3 bulan  menjadi lebih sering pelupa dan cenderung
pendiam  selama perawatan sering menangis
• Dicurigai suatu kelainan di otak  dilakukan CT scan kepala  SOL metastase perdarahan
intracranial  MRI kepala dengan kontras
• Tidak ada riwayat tumor/benjolan pada tubuh  mencari sumber primer  CT scan thorax,
USG abdomen, Bone Survey  didapatkan tumor primer pada paru kanan  Bronkoskopi dan
Biopsi Paru  PA: Non small cell carcinoma, susp. adenocarcinoma

Tatalaksana:
• Pemberian steroid (dexamethasone) dipertahankan  small dose untuk edema vasogenic
• Pemberian obat simptomatik lainnya diteruskan
• Saran Kemoterapi  Pasien dan keluarga menolak (belum bersedia)
• Saran Radioterapi  Pasien dan keluarga menolak (belum bersedia)
DISKUSI
 METASTASIS OTAK

Metastasis otak merupakan tumor intrakranial yang paling sering ditemukan.

Pada pasien dengan keganasan, metastasis otak terjadi pada 10-30% pasien dewasa dan 6-10%
pasien anak.

Setiap tahunnya insiden metastasis otak yang baru terdiagnosis lebih banyak sekitar 3-10 kali
lipat dibandingkan tumor primer otak.

Pada 60-75% pasien akan menimbulkan gejala dan sisa nya bersifat asimptomatik yang
ditemukan saat pemeriksaan CT/MRI.
Jenis tumor primer penyebab metastase otak:

Lung cancer, 48%

Breast cancer, 15%

Genitourinary tract cancers, 11%

Osteosarcoma, 10%

Melanoma, 9%

Head and neck cancer, 6%

Neuroblastoma, 5%
Gastrointestinal cancers : colorectal and 
pancreatic carcinoma, 3%
Lymphoma, 1%
MANIFESTAS
I
KLINIS
PATOFISIOLO
GI
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan radiologis sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis metastasis otak.

Gambaran radiologis yang mendukung gambaran metastasis otak  lesi multiple, lokasi pada white gray matter junction,
circumscribed margin, edema vasogenik yang luas dari ukuran tumor itu sendiri.

Kanker ekstrakranial + tanda neurologis yang berasal dari otak  Susp. BRAIN METASTASIS  MRI kepala dengan
kontras. MRI lebih sensitif dibandingkan CT Scan (lokasi lesi, jumlah lesi).

Pada T1 MRI  tumor metastasis menunjukkan hasil hiperintens. Tumor dengan ukuran besar biasanya menunjukkan
penyengatan perifer dengan fokus yang tidak menyengat (menunjukkan nekrosis sentral). Edema peritumoral pada T1 
hipointens.

Pada T2 MRI  tumor metastasis akan terlihat hipointens. Edema  hiperintens, adanya edema lebih baik dilihat pada sekuens T2.
SKORING
 TATALAKSANA
1. Kortikosteroid
• Untuk mengontrol edema vasogenik peritumoral.
• Dexametasone mulai dari dosis 4-8 mg per hari dapat ditingkatkan menjadi 16mg/hari pada pasien dengan
gejala berat (tergantung kondisi klinis)
2. Pembedahan
• Pembedahan dapat dilakukan jika 1 lesi dan terdapat pada lokasi yang memungkinkan untuk pembedahan
3. WBRT (Whole brain radiotherapy)
• WBRT merupakan daerah yang paling sering digunakan pada metastasis otak dengan lesi multiple.
Efektivitasnya tergantung pada histologi tumor.
• Dosis radiasi yang diberikan adalah 30 Gy terbagi dalam 10 fraksi selama 2 minggu atau 37,5 Gy terbagi
dalam 15 fraksi selama 3 minggu
4. Kemoterapi
Algoritma Karsinoma Metastasis pada SSP
Curiga Lesi
Metastasis
SSP

Bukan Tatalaksa
CT Lesi na sesuai
scan/MRI Metastasi penyakit

Lesi
Metastasis

Soliter/ <
> 3
3 Lesi
Lesi
 Algoritma Karsinoma Metastasis pada SSP

Soliter/ < 3
Lesi Lesi
Tidak ada
Desak/ Lesi Desak /
Life Life Saving
Tidak
Saving Tidak
Diketahui Diketahui
diketahui diketahui
primernya
primerny primerny
primerny
a a
a
Resectable
CRANIOTO MI Unresectable
&
TATALAKSAN A
CRA N IOTOMI TATALAKSANA CRANIOTOMI BIOPSI &
TUMOR
& WBRT TUMOR & WBRT WBRT
PRIMER
PRIMER
 Algoritma Karsinoma Metastasis pada SSP
> 3
Lesi
Diketahui Tidak
diketahui
Primerny Primernya
a
Lesi Desak Tidak ada Resectable Unresectabl
/Life Lesi Desak e
Saving / Life
Saving

CRANIOTOMI TATALAKSANA BIOPSI

& WBRT TUMOR
W BRT
&
PRIME
WBRT
 KEMOTERA
PI
Kemoterapi merupakan suatu prosedur
Prosedur kemoterapi dikatakan berhasil
perawatan menggunakan obat-obat khusus
menyembuhkan penyakit jika sel kanker tidak
untuk menghancurkan sel-sel kanker bahkan
dapat tumbuh lagi.
menghentikan pertumbuhan sel kanker.

Kemoterapi dapat menghambat penyebaran

Kemoterapi dapat digunakan secara khusus
lebih jauh dari sel kanker dengan cara
untuk menargetkan tumor tertentu yang
mengecilkan ukuran kanker  berkelanjutan
menyebabkan tekanan atau nyeri pada bagian
 saat perawatan berhenti, sel-sel kanker
tubuh yang terkena.
dapat tumbuh lagi.

Kemoterapi ajuvan  Hal ini berarti bahwa

Kemoterapi dengan kombinasi tindakan: kemoterapi hanya digunakan sebagai terapi
Kemoterapi Neo-ajuvan  untuk lanjutan baik untuk menghancurkan sel-sel
mengecilkan sebuah tumor sebelum dilakukan kanker yang tersisa setelah bedah
bedah pengangkatan. pengangkatan atau terapi radiasi.  tujuan:
memperpanjang waktu rekurensi
TUMOR OTAK
PRIMER
 TUMOR OTAK
SEKUNDER
• Paru
• Mammae
• Gastrointestinall
 KEMOTERAPI SISTEMIK
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi respons pengobatan pada kemoterapi:
a) Sawar darah otak
• Sawar darah otak  akan membatasi pasase molekul kemoterapi berukuran besar dan
hidrofilik  Kemoterapi yang bersifat hidrofilik tidak akan mampu melewati sawar darah otak
• Selain itu, penggunaan kortikosteroid untuk mengatasi edema peritumoral mampu
memperbaiki sawar darah otak yang mengalami kerusakan  namun dapat mengurangi
afektivitas agen kemoterapi untuk masuk

b) Sensitivitas tumor terhadap kemoterapi

• Beberapa tumor metastasis seperti melanoma dan NSCLC  memiliki sifat kemosensitif
yang terbatas
KESULITAN KEMOTERAPI
• Pertumbuhan agresif
• Pengantaran obat : BBB
• Toksiksitas otak
• Infiltrasi sel ganas ke parenkim otak
SOLUSI BRAIN BLOOD BARRIER
 GLIADEL WAFERS
• Dimasukkan pada saat pembedahan (Carmustine) setelah
reseksi high grade Glioma
• Wafers dimasukkan pada kavitas dari bekas tumor yang
direseksi
TARGETED THERAPY
 EFEK
SAMPING
Rambut
Mual Muntah Kelelahan Anemia Memar
rontok

Hilangnya Gangguan
Perdarahan Konstipasi Depresi
nafsu makan tidur

• Untuk mengurangi efek samping  siklus yang terus dipertahankan selama periode terapi  melibatkan suatu
periode berkelanjutan dari terapi diikuti  suatu periode khusus istirahat.
• Contoh: seorang pasien dapat menerima satu minggu terapi  diikuti tiga minggu istirahat atau sebaliknya.
• Periode istirahat ini membantu mencegah efek samping karena dapat memberikan tubuh pasien cukup waktu
memproduksi sel-sel sehat untuk menggantikan sel yang telah terkena dampak.
PROGNOSIS
TERIMA
KASIH