Nomor : BSNPAN/A/K-WS/819/VII/2023 Jakarta, 16 Juli 2023

Lampiran : 2 - (Daftar nama anggota DPRD dan Format Catatan Transaksi)

Perihal : Laporan Dewan yang belum mengirim Tabungan Saksi 20%

Kepada Yth:
Ketua DPW PAN Seluruh Indonesia
Ketua DPD PAN Seluruh Indonesia
Anggota DPRD Prov./Kab/Kota Seluruh Indonesia

Di-Tempat

Assalamu’alaikum, wr, wb.,

Teriring salam dan doa semoga Saudaraku senantiasa mendapatkan limpahan rahmat dan hidayah dari Allah
SWT, Tuhan Yang Maha Esa dalam menjalankan tugas keseharian, amin.

Sesuai Peraturan Partai No 03 tentang Hubungan Partai dengan Fraksi PAN di Legsilatif hasil
Rakernas II PAN Tahun 2021 menyepakati kewajiban kontribusi anggota DPRD Provinsi dan
Kabupaten/Kota sebesar 20% dimulai pada bulan Oktober 2021. Juga merujuk pada Petunjuk Teknis
Dana Kontribusi Anggota DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota, yang menjelaskan batas waktu
maksimal pengiriman adalah tanggal 5 setiap bulan.

Oleh karenanya, dengan ini Badan Saksi Nasional melampirkan surat pemberitahuan bagi anggota dewan
yang belum mengirimkan tabungan saksi ke Rekening Badan Saksi Nasional terhitung sampai hari Minggu,
16 Juli 2023, Pukul 18.00 WIB. Untuk kepada seluruh anggota DPRD Provinsi dan Kabupaten/Kota
diwajibkan untuk mengirimkan catatan pengiriman transaksi tabungan saksi kepada Badan Saksi Nasional
selambat-lambatnya pada tanggal 18 Juli 2023 dan dimohon agar dapat segera menyelesaikan tabungan
saksi, karena hal ini berpengaruh terhadap nomor urut yang akan didapatkan nanti.

DPP PAN akan mengeluarkan surat peringatan 1 (SP 1) bagi Anggota DPRD Provinsi/Kab/Kota
yang tidak menabung untuk periode 3 bulan terturut-turut dan Surat Peringatan dua (SP 2), Serta
Surat Peringatan tiga (SP 3) dan sanksi pemberhentian sebagai anggota DPRD bagi yang tidak
melaksanakan tabungan saksi.

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Saudaraku diucapkan terima kasih.Konsultasi
tabungan saksi bisa menghubungi Call Center BSN di Nomor 0811-1701-552.

Wassalamu’alaikum, wr, wb.

BADAN SAKSI NASIONAL

DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI AMANAT NASIONAL

ZITA ANJANI Dr. IRVAN HERMAN

Ketua Wakil Sekretaris Jenderal
 *Berikut data Anggota DPRD Prov./Kab/Kota yang belum menabung, data terakhir diambil 16
Juli 2023 | Jam 18.00 WIB :
DATA ANGGOTA YANG BELUM MEMBAYAR OKT'21-JULI'23
No Provinsi Kab/Kota Nama OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AUG SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MAY JUNI JULI Bulan

1 JAWA TIMUR Provinsi Jawa Timur Muh. Khulaim Junaidi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0

2 Heri Romadhon √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
3 A. Basuki Babussalam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
4 Agung Supriyanto √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
5 Amar Saifudin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
6 Moch. Aziz √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
7 Kab. Gresik Mubin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ 1
8 Faqih Usman √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ 1
9 H. Mustajab √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ 1
10 Kab. Sidoarjo Emir Firdaus √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ 1
11 H. Mushowimin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ 1
12 Bangun Winarso √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ 1
13 Adi Samsetyo √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ 1
14 H. Haris √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ 1
15 Kab. Lamongan Rayke Ria √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
16 Husnul Aqib √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
17 Wiji √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
18 Ahmad √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
19 Ali Mahfud √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
20 Matlubur Rifa’ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
21 Hamzah Fansyuri √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
22 Kab. Bangkalan Moh Islahudin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 5
23 Solihin √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 14
24 Muhlas √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 13
25 Kab. Bondowoso H. Malik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ 1
26 Kab. Jember Agus Khoiron √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ 1
27 Nyoman Ariwibowo √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ 3
28 Kab. Lumajang Syaifudin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 6
29 Kab. Pamekasan H. Moh. RusI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 9
30 Abdul Haq √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 11
31 Kab. Sampang Nasafi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 5
32 Purwanto √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 7
33 H. Fauzan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 6
34 Kab. Kediri Widyo Harsono √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
35 Yusuf Aziz √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
36 Arif Susanto √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
37 Muhaimin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
38 Abd. Rasyid √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
39 Kab. Sumenep Musahwi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ 3
40 Faisal Muhlis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 9
41 H. Siti Husnah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ 3
42 Muhammad Imran √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 6
43 Gunaifi Syarif A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 6
44 Suharinomo √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 11
45 Kab. Blitar Moh. Ansory/Nur Fathoni √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
46 M. Andika Agus √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ 1
47 Medi Wibawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
48 Andi Widodo √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
49 Joko Santoso √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
50 Mahfut √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
51 Susi Narulita √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
52 Kab. Tuban Mashadi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 8
53 Imam Mustakim √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 8
54 Maftukin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 8
55 Kab. Tulungagung Rijal Abdulloh √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ 3
56 Imam Ngaqoib √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ 2
57 Misbah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ 3
58 Imam Khoirudin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ 3
59 Fendy Yuniar √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ 3
60 Kab. Ponorogo Wahyudi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
61 Puryono √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
62 Burhanudin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
63 Kab. Trenggalek Imam Muslichudin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 7
64 Sumarno √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 8
65 Kab. Magetan Nahar Mukti Ali √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 9
66 Dwi Ariyanto √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 8
67 Winarno √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 9
68 Kab. Ngawi Supeno,S.Pd.MM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 4
69 Gunadi Ash Cidiq √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 6
70 Butanti √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 7
71 Kab. Bojonegoro Zulma Satrio Putra √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 7
72 Suyuthi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 11
73 Lasuri √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 5
74 Kab. Jombang H. Dukha √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ 3
75 Saichu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ 3
76 Isman √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ 3
77 Kab. Mojokerto Mohamad Santoso √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ 3
78 Mustakim √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 7
79 Kota Mojokerto Abah Yono √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 6
80 Moeljadi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 8
81 Miftah Aris Zuhri √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 7
82 Kota Madiun Subiyantara √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 9
83 Kota Pasuruan Helmi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ 2
84 H. Aris Budi Prasetyo √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ 1
85 Kota Surabaya Dr. Zuhrotul Mar'ah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ 3
86 Juliana Evawati √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 4
87 Ghofar Ismail √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ 3
88 Kota Batu Nur Aulia √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 4
89 H. Rudi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 4
90 Kota Malang Lookh Makhfudz √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 7
91 H. Pujianto √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ 3
92 H. Eko Hadi Purnomo √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ 4
93 Kota Kediri Firdaus √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
94 Kholifi Yunon √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
95 Dina Yana Kristian (PAW) dilantik januari PAW PAW PAW PAW √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
96 Reza Darmawan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
97 Anton Dipayasa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0