FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

BULAN :

Tindakan Tindakan
Tanggal Petugas Observer Pemberian
pencabutan pemberian
Obat
gigi kontrasepsi

YA TIDAK YA TIDAK YA
23
25
26
28
29
30
31
32
33
44
45
46
N

Tindakan Tindakan Prosedur

Tindakan
pemberian Kegawat pengambilan
imunisasi
kontrasepsi daruratan sample

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
BULAN : FEBRUARI 2023

Tindakan Tindakan
Tindakan
Tanggal Observer Petugas pencabutan pemberian
imunisasi
YA gigi
TIDAK kontrasepsi
YA TIDAK YA
27/02/2023 dewi rohaya dr. Azka
28/02/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb diah riris √
28/02/2023 dewi rohaya halimatus syadiah √
28/02/2023 dewi rohaya jani santausa √
28/02/2023 dewi rohaya adrian
27/02/2023 anggi apriliani azka
27/02/2023 dewi rohaya hadi
28/02/2023 dewi rohaya dina
28/02/2023 dewi rohaya meidasari √
28/02/2023 dewi rohaya linda j √
28/02/2023 dewi rohaya otin √
28/02/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb dr. azka
28/02/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb otin
15/03/2023 Dewi Rohaya, Amd.Keb Anggi Apriliani, S.E √ √
N

Tindakan Prosedur
Tindakan
Kegawat pengambilan
imunisasi
TIDAK daruratan
YA TIDAK YAsample
TIDAK
√

√
√
√
√

√
√
√
 Edit Hapus
1 Edit Hapus
1 Edit Hapus
1 Edit Hapus
1 Edit Hapus
1 Edit Hapus
1 Edit Hapus
1 Edit Hapus
1 Edit Hapus
ya 1 Edit Hapus
1 Edit Hapus
ya 1 Edit
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
BULAN : MARET 2023 :

Tindakan Tindakan Tindakan

Tindakan
Tanggal Observer Petugas pencabutan pemberian Kegawat
imunisasi
YA gigi
TIDAK kontrasepsi
YA TIDAK YA TIDAK daruratan
YA
06/03/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb dr. Adrian Perkasa √
06/03/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb dr. Azka √
06/03/2023 dea siti s Dewi Rohaya, Amd.Keb √ √
12/03/2023 dea siti s Dewi Rohaya, Amd.Keb √ √ √
12/03/2023 dea siti s Diah Riris, Amd.Keb √ √
13/03/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Halimatus Syadiyah, Amd.Keb √ √
13/03/2023 Anggi Apriliani, S.E Otin Dalosa S, Amd.Keb √ √ √
14/3/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Diah Riris R, Amd.Keb √ √
15/03/2023 Anggi Apriliani, S.E Otin Dalosa S, Amd.Keb √ √ √
15/03/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Meidasari, Amd.Keb √ √ √
15/03/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Linda Julia R, Amd.Keb √ √ √
15/03/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Linda Julia R, Amd.Keb √ √ √
15/03/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Diah Riris R, Amd.Keb √ √ √
16/03/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dina Putri, Amd.Kep √
16/03/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dina Putri, Amd.Kep √
17/03/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dina Putri, Amd.Kep √
Tindakan Prosedur
Kegawat pengambilan
daruratan
TIDAK YAsample
TIDAK

√
√
√
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
BULAN : APRIL 2023

Tindakan Tindakan
Tindakan
Tanggal Observer Petugas pencabutan pemberian
imunisasi
YA gigi
TIDAK kontrasepsi
YA TIDAK YA TIDAK
07/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Meidasari, Amd.Keb √ √
07/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Halimatus Syadiyah, Amd.Keb √
08/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr. Hadi
09/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Diyah √
10/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Diyah √
11/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Linda √
12/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Linda √
13/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
14/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
15/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Br.Teguh
16/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr.Hadi
17/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Riris √
18/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
19/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Riris √
20/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Riris √
21/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
22/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr. Azka
23/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr. Adrian
24/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Linda √
25/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Br.Teguh
26/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
27/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Meyda √
28/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Meyda √
29/04/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr.Azka
Tindakan Prosedur
Kegawat pengambilan
daruratan
YA TIDAK YA sample
TIDAK

√
√

√
√

√
√

√
√
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
BULAN : MEI 2023

Tindakan Tindakan
Tindakan
Tanggal Observer Petugas pencabutan pemberian
imunisasi
YA gigi
TIDAK kontrasepsi
YA TIDAK YA TIDAK
06/05/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Diah Riris R, Amd.Keb √
07/05/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb dr. Azka √
08/05/2023 dea siti s Dewi Rohaya, Amd.Keb √ √
09/05/2023 dea siti s Dewi Rohaya, Amd.Keb √ √ √
10/05/2023 dea siti s Diah Riris, Amd.Keb √ √
11/05/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Halimatus Syadiyah, Amd.Keb √ √
12/05/2023 Anggi Apriliani, S.E Otin Dalosa S, Amd.Keb √ √ √
13/05/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Diah Riris R, Amd.Keb √ √
14/05/2023 Anggi Apriliani, S.E Otin Dalosa S, Amd.Keb √ √ √
15/05/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Meidasari, Amd.Keb √ √ √
16/05/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Linda Julia R, Amd.Keb √ √ √
17/05/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Linda Julia R, Amd.Keb √ √ √
18/05/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Diah Riris R, Amd.Keb √ √ √
19/05/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dina Putri, Amd.Kep √
20/05/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dina Putri, Amd.Kep √
21/05/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dina Putri, Amd.Kep √
Tindakan Prosedur
Kegawat pengambilan
daruratan
YA TIDAK YA sample
TIDAK

√
√
√
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
BULAN : JUNI 2023

Tindakan Tindakan Tindakan

Tindakan
Tanggal Observer Petugas pencabutan pemberian Kegawat
imunisasi
YA gigi
TIDAK kontrasepsi
YA TIDAK YA TIDAK daruratan
YA TIDAK
06/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Meyda √
07/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr. Azka √
08/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr. Hadi √
09/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Diyah √
10/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Diyah √
11/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Linda √
12/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Linda √
13/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
14/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
15/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Br.Teguh √
16/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr.Hadi √
17/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Riris √
18/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
19/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Riris √
20/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Riris √
21/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
22/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr. Azka √
23/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr. Adrian √
24/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Linda √
25/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Br.Teguh √
26/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
27/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Meyda √
28/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Meyda √
29/06/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr.Azka √
 Prosedur
pengambilan
YAsample
TIDAK
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
BULAN : JULI 2023

Tindakan Tindakan Tindakan

Tindakan
Tanggal Petugas Observer pencabutan pemberian Kegawat
imunisasi
gigi kontrasepsi daruratan

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

01/07/2023 dewi rohaya
dr. Azka
√
02/07/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb diah riris
√
03/07/2023 dewi rohaya halimatus syadiah
√
04/07/2023 dewi rohaya jani santausa
√
05/07/2023 dewi rohaya adrian
√
06/07/2023 anggi apriliani azka

√
07/07/2023 dewi rohaya hadi

√
08/07/2023 dewi rohaya dina

√
09/07/2023 dewi rohaya meidasari
√
10/07/2023 dewi rohaya linda j

√
11/07/2023 dewi rohaya otin

√
12/07/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb dr. azka

√
13/07/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb otin √
14/07/2023 Dewi Rohaya, Amd.Keb Anggi Apriliani, S.E √ √ √
Tindakan Prosedur
Kegawat pengambilan
daruratan sample

TIDAK YA TIDAK
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
BULAN :

Tindakan Tindakan
Tindakan
Tanggal Observer Petugas pencabutan pemberian
imunisasi
gigi kontrasepsi
YA TIDAK YA TIDAK YA
N

Tindakan Prosedur
Tindakan
Kegawat pengambilan
imunisasi
daruratan sample
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
BULAN : SEPTEMBER 2023

Tindakan Tindakan Tindakan Prosedur

Tindakan
Tanggal Observer Petugas pencabutan pemberian Kegawat pengambilan
imunisasi
YA gigi
TIDAK kontrasepsi
YA TIDAK YA TIDAK daruratan
YA TIDAK YAsample
TIDAK
01/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Meyda √
02/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr. Azka √
03/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr. Hadi √
04/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Diyah √
05/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Diyah √
06/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Linda √
07/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Linda √
08/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
09/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
10/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Br.Teguh √
11/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr.Hadi √
12/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Riris √
13/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
14/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Riris √
15/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Riris √
16/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
17/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr. Azka √
18/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr. Adrian √
19/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Linda √
20/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Br.Teguh √
21/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Drg.Janny √
22/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Meyda √
23/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Bd.Meyda √
24/09/2023 Dewi Rohaya,Amd.Keb Dr.Azka √