PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : KAMIS 12-10-2023 RUANG RAWAT INAP

OBSERVER : MELISSA WARDANI, S.Kep.Ns
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI dr. YETI dr. YETI dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √ √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

HARI/TANGGAL
OBSERVER
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

KET :
 1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : JUM'AT 13-10-2023 RUANG RAWAT INAP

OBSERVER : MELISSA WARDANI, S.Kep.Ns
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI dr. YETI dr. YETI dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √ √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

HARI/TANGGAL
OBSERVER
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
dr. YETI dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL
 KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : SABTU 14-10-2023 RUANG RAWAT INAP

OBSERVER : MELISSA WARDANI, S.Kep.Ns
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI dr. YETI dr. YETI dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √ √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

HARI/TANGGAL
OBSERVER
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √
 VISITE
PASIEN

5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan

TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : SENIN 16-10-2023 RUANG RAWAT INAP

OBSERVER : MELISSA WARDANI, S.Kep.Ns
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI dr. YETI dr. YETI dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √ √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

HARI/TANGGAL
OBSERVER
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
dr. YETI dr. YETI dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
PASIEN
 VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : SELASA 17-10-2023 RUANG RAWAT INAP

OBSERVER : MELISSA WARDANI, S.Kep.Ns
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI dr. YETI dr. YETI dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √ √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

HARI/TANGGAL
OBSERVER
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 1 Sebelum Kontak dengan Pasien √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : RABU 18-10-2023 RUANG RAWAT INAP

OBSERVER : MELISSA WARDANI, S.Kep.Ns
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI dr. YETI dr. YETI dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √ √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

HARI/TANGGAL
OBSERVER
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
 JENIS
NO INDIKASI
TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : KAMIS 19-10-2023 RUANG RAWAT INAP

OBSERVER : MELISSA WARDANI, S.Kep.Ns
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI dr. YETI dr. YETI dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √ √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

HARI/TANGGAL
OBSERVER
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
JENIS
NO INDIKASI
TINDAKAN
 NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
dr. YETI dr. YETI dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : JUM'AT 20-10-2023 RUANG RAWAT INAP

OBSERVER : MELISSA WARDANI, S.Kep.Ns
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI dr. YETI dr. YETI dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

HARI/TANGGAL : SABTU 21-10-2023 RUANG RAWAT INAP

OBSERVER : MELISSA WARDANI, S.Kep.Ns
 RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
dr. YETI dr. YETI dr. YETI dr. YETI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : SENIN 30-10-2023 RUANG RAWAT INAP

OBSERVER : HERMANSYAH SUARI, SKM
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI dr. ULUNG dr. ULUNG dr. ULUNG dr. ULUNG TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √ √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL
HARI/TANGGAL
OBSERVER
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
dr. ULUNG dr. ULUNG dr. ULUNG TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (KPA)

RUANG : RAWAT INAP

OBSERVER : MELISSA WARDANY, S.Kep. Ns
JENIS APD
NO HARI/TANGGAL NAMA PETUGAS CELEMEK/
MASKER HANDSCOON TOPI ALAS KAKI GOGGLE JENIS TINDAKAN
APRON
1 KAMIS, 12-10-23 dr. YETI EKA NURDIANSARI √
2 JUM'AT, 13-10-23 dr. YETI EKA NURDIANSARI √
3 SABTU, 14-10-23 dr. YETI EKA NURDIANSARI √
4
TOTAL

RUANG : RAWAT INAP

OBSERVER : MELISSA WARDANY, S.Kep. Ns
JENIS APD
NO HARI/TANGGAL NAMA PETUGAS CELEMEK/
MASKER HANDSCOON TOPI ALAS KAKI GOGGLE JENIS TINDAKAN
APRON
1 SENIN, 16-10-23 dr. YETI EKA NURDIANSARI √
2 SELASA, 17-10-23 dr. YETI EKA NURDIANSARI √
3
4
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN PENGGUNAAN APD : Jumlah YA/Jumlah Item X 100 %
 * Jumlah YA : Jumlah Petugas yang Patuh Menggunakan APD sesuai indikasi dalam periode observasi
* Jumlah Item : Jumlah seluruh petugas yang terindikasi Menggunakan APD dalam periode Observasi.
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (KPA)

RUANG : RAWAT INAP

OBSERVER : MELISSA WARDANY, S.Kep. Ns
JENIS APD
NO HARI/TANGGAL NAMA PETUGAS CELEMEK/
MASKER HANDSCOON TOPI ALAS KAKI GOGGLE JENIS TINDAKAN
APRON
1 RABU, 18-10-23 dr. YETI EKA NURDIANSARI √
2 KAMIS, 19-10-23 dr. YETI EKA NURDIANSARI √
3
4
TOTAL

RUANG : RAWAT INAP

OBSERVER : MELISSA WARDANY, S.Kep. Ns
JENIS APD
NO HARI/TANGGAL NAMA PETUGAS CELEMEK/
MASKER HANDSCOON TOPI ALAS KAKI GOGGLE JENIS TINDAKAN
APRON
1 JUM'AT, 20-10-23 dr. YETI EKA NURDIANSARI √
2 SABTU, 21-10-23 dr. YETI EKA NURDIANSARI √
3
4
TOTAL

KET :
 1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN PENGGUNAAN APD : Jumlah YA/Jumlah Item X 100 %
* Jumlah YA : Jumlah Petugas yang Patuh Menggunakan APD sesuai indikasi dalam periode observasi
* Jumlah Item : Jumlah seluruh petugas yang terindikasi Menggunakan APD dalam periode Observasi.
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (KPA)

RUANG : RAWAT INAP

OBSERVER : HERMANSYAH SUARI, SKM
JENIS APD
NO HARI/TANGGAL NAMA PETUGAS CELEMEK/
MASKER HANDSCOON TOPI ALAS KAKI GOGGLE JENIS TINDAKAN
APRON
1 SENIN, 30-10-23 dr. ULUNG PRAYOGO √
2
3
4
TOTAL

RUANG
OBSERVER
JENIS APD
NO HARI/TANGGAL NAMA PETUGAS CELEMEK/
MASKER HANDSCOON TOPI ALAS KAKI GOGGLE JENIS TINDAKAN
APRON
1
2
3
4
TOTAL
KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN PENGGUNAAN APD : Jumlah YA/Jumlah Item X 100 %
* Jumlah YA : Jumlah Petugas yang Patuh Menggunakan APD sesuai indikasi dalam periode observasi
* Jumlah Item : Jumlah seluruh petugas yang terindikasi Menggunakan APD dalam periode Observasi.