PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos 67156
E-mail : pkmsebani2015@gmail.com

Tanggal Pelaksanaan : 12 Januari 2022

Pengamat & Koordinator PPI : Azzahra Santyasari Pratiwi
Nama Responden : Sukirah, Amd. Keb
Nama Pasien : Nikmatul Mazidah

6 LANGKAH MENCUCI TANGAN PELAKSANAAN

DENGAN HAND WASH YA TIDAK
1 Apakah petugas Membasahi kedua tangan dengan √
air mengalir dan menggunakan cairan sabun antiseptik
2 Apakah petugas Mengusap dan menggosok √
kedua punggung tangan secara bergantian
3 Apakah petugas menggosok sela sela jari tangan √
hingga bersih
4 Apakah petugas membersihkan ujung jari/ kuku jari seacra √
bergantian dengan posisi saling mengunci
5 Apakah petugas menggosok dan memutar kedua ibu jari √
seacar bergantian
6 Apakah petugas meletakkan ujung jari ke telapak tangan √
kemudian menggosok perlahan
PELAKSANAAN
5 MOMEN MENCUCI TANGAN
YA TIDAK
1 Sebelum kontak dengan pasien √
2 Sebelum tindakan aseptik √
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien √
4 Setelah kontak dengan pasien √
5 Setelah kontak dengan lingkungan setikar pasien √
Mengetahui,
Kepala UOBF Puskesmas Sebani Ketua Tim Mutu Koordinator PPI

dr. Sri Setyojayanti Drg. Iffatuz Zulfiyah Azzahra Santyasari Pratiwi

NIP. 19690907 200801 2 023 NIP. 1978041 201001 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos 67156
 E-mail : pkmsebani2015@gmail.com

Tanggal Pelaksanaan : 18
14 Januari 2022
Pengamat & Koordinator PPI : Azzahra Santyasari Pratiwi
Nama Responden : Sukirah, Amd. Keb
Nama Pasien 6 LANGKAH MENCUCI TANGAN
: Yuliatus
Minarsih Sofi PELAKSANAAN
DENGAN HAND WASH YA TIDAK
1 Apakah petugas Membasahi kedua tangan dengan √
air mengalir dan menggunakan cairan sabun antiseptik
2 Apakah petugas Mengusap dan menggosok √
kedua punggung tangan secara bergantian
3 Apakah petugas menggosok sela sela jari tangan √
hingga bersih
4 Apakah petugas membersihkan ujung jari/ kuku jari seacra √
bergantian dengan posisi saling mengunci
5 Apakah petugas menggosok dan memutar kedua ibu jari √
seacar bergantian
6 Apakah petugas meletakkan ujung jari ke telapak tangan √
kemudian menggosok perlahan
PELAKSANAAN
5 MOMEN MENCUCI TANGAN
YA TIDAK
1 Sebelum kontak dengan pasien √
2 Sebelum tindakan aseptik √
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien √
4 Setelah kontak dengan pasien √
5 Setelah kontak dengan lingkungan setikar pasien √
Mengetahui,
Kepala UOBF Puskesmas Sebani Ketua Tim Mutu Koordinator PPI

dr. Sri Setyojayanti Drg. Iffatuz Zulfiyah Azzahra Santyasari Pratiwi

NIP. 19690907 200801 2 023 NIP. 1978041 201001 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos 67156
E-mail : pkmsebani2015@gmail.com
 6 LANGKAH MENCUCI TANGAN PELAKSANAAN
DENGAN HAND WASH YA TIDAK
1 Apakah petugas Membasahi kedua tangan dengan √
air mengalir dan menggunakan cairan sabun antiseptik
2 Apakah petugas Mengusap dan menggosok √
kedua punggung tangan secara bergantian
3 Apakah petugas menggosok sela sela jari tangan √
hingga bersih
4 Apakah petugas membersihkan ujung jari/ kuku jari seacra √
bergantian dengan posisi saling mengunci
5 Apakah petugas menggosok dan memutar kedua ibu jari √
seacar bergantian
6 Apakah petugas meletakkan ujung jari ke telapak tangan √
kemudian menggosok perlahan
PELAKSANAAN
5 MOMEN MENCUCI TANGAN
YA TIDAK
1 Sebelum kontak dengan pasien √
2 Sebelum tindakan aseptik √
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien √
4 Setelah kontak dengan pasien √
5 Setelah kontak dengan lingkungan setikar pasien √
Mengetahui,
Kepala UOBF Puskesmas Sebani Ketua Tim Mutu Koordinator PPI

dr. Sri Setyojayanti Drg. Iffatuz Zulfiyah Azzahra Santyasari Pratiwi

NIP. 19690907 200801 2 023 NIP. 1978041 201001 2 005