Perawatan Luka Bersih

No Kegiatan Pelaksanaan
Ya Tidak
A. PRE INTERAKSI
Cek ulang program terapi
1.
Mencuci tangan
2.
3 Menyiapkan alat :
a. 1 bak instrumen steril berisi :
- 2 pinset anatomis, 1 pinset sirugis
- 1 kom kecil
- 1 kom sedang
- 4 buah kasa lipat
- 2 buah deppers
- 2 buah kapas lidi/bulat
b. Gunting balut, plester
c. Sarung tangan steril
d. Cairan nacl 0,9%
e. Alkohol 70%
f. Cairan antiseptik/betadin, iodin,popidon
g. Cairan disenfektan
h. Pembalut gulung bila perlu
i. Bengkok dan pengalas
B. ORIENTASI
1. Memberikan 5S (Salam, Sapa, Senyum, Sopan, Santun)
2. Memperkenalkan diri
3. Mengecek identifikasi pasien dengan melihat gelang identitas
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
5. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
6. Mendekatkan alat ke pasien
C. KERJA
Menjaga privasi
1.
2. Mencuci tangan
3 Mengatur posisi pasien sehingga luka trelihat jelas
4 Pasang pengalas
5 Buka peralatan
6 Pakai sarung tangan
7 Siapkan kasa lembab, nacl pada kom sedang dan cairan antiseptik
pada kom kecil
8 Buka plester dengan kapas lidi alkohol dan buka dengan
menggunakan pinset sirugis
9 Buka balutan dengan perlahan
10 Bersihkan sekitar luka dan bekas plester dengan lidi bekas kapas
alcohol
11 Tekan tepi luka (sepanjang luka) dengan 2 pinset anatomis dan
deppers untuk mengeluarkan pus
12 Bersihkan luka dengan menggunakan kasa lembab nacl

13 Keringkan luka dengan kasa kering

14 Olesi luka dengan cairan antiseptik atau betadin menggunakan

kapas lidi atau sesuai program medis
15 Tutup dengan kasa kering

16 Fiksasi dengan plester atau pembalut gulung

17 Terapikan pasien

D. TERMINASI
1. Lakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
Berpamitan dengan pasien
2
3 Bereskan alat-alat, rendam instrumen yag telah dipakai pada caira
disenfektan
4 Lakukan kebersihan tangan
5 Dokumentasikan hasil Tindakan
TOTAL
PRESENTASE
 Tabel Inhalasi Nebulizer di Ruang HCU
Prof. Dr. Margono Soekarjo

No Kegiatan Pelaksanaan
Ya Tidak
A. PRE INTERAKSI
Cek ulang program terapi
1.
Lakukan kebersihan tangan
2.
3 Menyiapkan alat :
- Set nebulizer
- Obat-obatan sesuai program medis
- Tissue
B. ORIENTASI
1. Memberikan 5S (Salam, Sapa, Senyum, Sopan, Santun) dan
memperkenalkan diri
2. Mengecek identifikasi pasien dengan menanyakan nama, tanggal
lahir, ibu kandung, sambil mencocokan gelang identitas pasien
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
4. Melakukan keberishan tangan
C. KERJA
Mengatur posisi pasien
1.
2. Menempatkan meja/troly yang berisi nebulizer set didepan pasien
3 Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik
4 Memasukan obat ke alat nebulizer sesuai program terapi
5 Memasang masker inhalasi pada pasien
6 Menghidupkan nebulizer mdan meminta pasien nafas dalam
melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut, sampai obat habis
7 Membersihkan mulut dan hidung dengan tissue
8 Melakukan kebersihan tangan
D. TERMINASI
1. Lakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
Melakukan kontrak selanjutnya
2.
3. Mengucapkan terimakasih dan berpamitan kepada pasien
4. Mencatat dan menginput data hasil pemberian inhalasi/nebulizer
pada rekam medik pasien/sistem
TOTAL
PRESENTASE
 Tabel Memandikan Pasien di Tempat Tidur di Ruang HCU
Prof. Dr. Margono Soekarjo

No Kegiatan Pelaksanaan
Ya Tidak
PRA INTERAKSI
Mengecek program terapi
1.
Lakukan kebersihan tangan
2.
3 Menyiapkan alat:
- 2 waskom air bersih (hangat atau dingin
sesuai kebutuhan)
- 2 waslap
- Sabun mandi
- 1 handuk besar
- 1 handuk kecil
- Selimut mandi
- Pengalas
- Ember tempat baju kotor
- Sisir
- Sarung tangan non steril
- Celmek
- Baju pasirn
ORIENTASI
1. Memberikan 5S (Salam, Sapa, Senyum, Sopan,
Santun)
2. Memperkenalkan diri
3. Mengecek identifikasi pasien dengan melihat
gelang identitas
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
5. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
6. Mendekatkan alat ke pasien
TAHAP KERJA
1. Menjaga privasi
2. Menggunakan celmek
3 Mengganti slimut pasien dengan slimut mandi
4 Melepas pakaian atas pasien
5 Menempatkan handuk kecil di bawah kepala
pasien
6 Menawarkan pasien untuk muka menggunakan
sabun atau tidak
7 Membersihkan muka, telinga hingga ke leher
dengan waslap lembab lalu keringkan
8 Menurunkan selimut mandi ke bagian perut
pasien
9 Memasang handuk besar di atas dada secara
melintang dan kedua tangan diletakan diatas
handuk
10 Membasuhi tangan sampai tetiak dengan
waslap air bersih, disabun, kemudian dibilas
dengan waslap air bersih (lakukan mulai dari
ekstermitas terjauh), dilanjutkan membasuh
dada sampai ke perut bawah, keringkan dengan
handuk
11. Melepas pakaian bawah pasien dengan posisi
selimut mandi menutupi dada dan perut
12. Memirinngkan pasien kea arah perawat
13 Membentangkab handuk di belakang punggung
hingga bokong
14 Membasuhi punggung hingga bokong hingga
walap lembab, di sabun kemudian dibersihkan
lagi dengan waslap, lembab bersih dan
dikeringkan dengan handuk
15 Memiringkan
16. Mengembalikan ke posisi terlentang kemudian
bantu pasien mengenakan pakaian
17. Membasuhi kaki
18. Mengeluarkan kaki pasien dari selimut mandi
dengan benar
19. Membentangkan handuk dibawah air bersih,
kemudian dikeringkan
20. Membasahi kaki dari pergelangan sampai
pangkal paha, disabun dibilas deengan air
bersih, kemudian dikeringkan
21. Melakukan tindakan yang sama untuk kaki
yang lain
22. Membasuh daerah lipat paha dan genetalia
dengan air, disabun, dibilas kemudian
dikeringkan
23. Membentangkan handuk dibawah bokong,
kemudian selimut mandi bagian bawah dibuka
24. Membasahi daerah lipatan paha dan genetal
dengan air, dibilas kemudian dikeringkan
25. Mengangkat handuk, membantu mengenakan
pakaian bawah pasien
26. Merapihkan pasien, ganti selimut mandu
dengan selimut tidur
D. TERMINASI
1. Lakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
2 Berpamitan dengan pasien
3 Bereskan alat-alat
4 Lakukan kebersihan tangan
Total
Presentase
 Penilaian Glasgow Coma Scale (GCS) di Ruang HCU
Prof. Dr. Margono Soekarjo

No Kegiatan Pelaksanaan
Ya Tidak
A. PRE INTERAKSI
Melakukan verifikasi data pasien
1.
Menyiapkan lingkungan yang nyaman
2.
3 Menyiapkan alat :
- Komputer dan alat tulis
B. ORIENTASI
1. Memberikan 5S (Salam, Sapa, Senyum, Sopan, Santun) dan
memperkenalkan diri
2. Mengecek identifikasi pasien dengan menanyakan nama, tanggal
lahir, ibu kandung, sambil mencocokan gelang identitas pasien
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
4. Melakukan keberishan tangan
C. KERJA
Melakukan penilaian Tingkat kesadaran pasien dengan
1.
menggunakan GCS

Dewasa Anak Nilai

Buka Spontan Spontan
Mata
Dg suara Dg suara
Dg rangsangan Dg
nyeri rangsangan
nyeri
Tidak ada Tidak ada
Gerakan Sesuai perintah Normal,
(M) Spontan
Melokasi nyeri Menarik diri
pada sentuhan
Menarik diri pada Menarik diri
nyeri pada nyeri
Fleksi abnormal Fleksibelitas
abnormal
Ekstensi Ekstensi
Tidak ada Tidak ada
Bicara Orientasi baok Normal sesuai
(V) usia
Bingung Iritable,
menangis
Mengucap kata Menangis
 pada nyeri
Mengeluarkan Merintih
Bunyi tidak ada Tidak ada

D. TERMINASI
1. Lakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
Melakukan kontrak selanjutnya
2
3 Mengucapkan terimakasih dan berpamitan kepada pasien
4 Mencatat dan menginput data hasil penilaian GCS pada rekam
medik pasien/sistem
TOTAL
1PRESENTASE
 Menghitung Balance Cairan di Ruang HCU
Prof. Dr. Margono Soekarjo

No Kegiatan Pelaksanaan
Ya Tidak
A. PRE INTERAKSI
Mengecek program terapi
1.
2. Menyiapkan alat :
- Gelas ukur
- Sarung tangan non steril
- Pispot (bila perlu)
- Alat tulis
B. ORIENTASI
1. Memperkenalkan diri dengan mberikan 6S (Salam, Sapa, Senyum,
Sopan, Santun, Sentuh)
2. Mengecek identifikasi pasien dengan melihat gelang identitas
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
4. Mendekatkan alat ke pasien
5. Melakukan kebersihan tangan
C. KERJA
Cairan Masuk
1. Menghitung intake oral (minum)
- Cek atau tanyakan jumlah air minum yang masuk dalam
24jam/periode waktu tertentu
2. Menghitung Intake Oral (makan)
- Tanyakan berapa banyak air minum yang masuk saat
makan
- Bila pasien menggunakan sonde, cek berapa total makanan
cair yang masuk
3. Menghitung intake parenteral
- Cek dan hitung beberapa jumlah cairan yang masuk lewat
infus dan yang keluar lewat sonde (NGT)
Cairan Keluar
1. Menghitung intake oral (minum)

- Tanyakan berapa frekuensi BAK dalam satu periode

tertentu dan perkiraan jumlah urine yang keluar
- Bila pasien terpasang DC, cek dan hitung berapa urine yang
keluar dengan cara tamping urine pada gelas ukur, lihat
berapa jumlag urine tersebut
2. Menghitung Intake Abnormal (muntah, drain, cairan
lambung/gastrik tube, dll)
- Hitung berapa cairan yang keluar lewat muntah, drain, dan
cairan lambung
3. Menghitung Output IWL ( Insesible water loss/cairan yang hilang
lewat pernapasan/penguapan, keringat, dan feses)
- IWL Dewasa: 10cc/kgBB/24jam
- IWL Anak: 15cc/kgBB/24jam
4. Menghitung Balance Cairam

- Hitung total input

- Hitung total output

- Hitung balance cairan

rumus: Input-Output
balance cairan positif artinya input lebih banyak daripada
output
balance cairan negarif artinya output lebih banyak daripada
input
5. Merapikan pasien dan alat

6. Melakukan kebersihan tangan

D. TERMINASI
1. Lakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
Melakukan kontrak selanjutnya
2
3 Mengucapkan terimakasih dan berpamitan kepada pasien
4 Mencatat dan menginput data hasil penilaian GCS pada rekam
medik pasien/sistem
TOTAL
PRESENTASE