ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Dosen Pembimbing : Hj. Ns Yuyun Rahayu, S. Kep., M. Kep

Disusun oleh :

Dena Ariesta Rohillah

( KELOMPOK 6 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

CIAMIS

Jl. K.H. Ahmad Dahlan NO. 20 Ciamis Tlp. 0265-773052 fax.0265-771931

2021
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

Merawat mulut klien penurunan kesadaran (Integritas Kulit)
Diagnosa Medis : CHF + Cardiomegali
2. Diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas b/d tirah baring dan imobilitas
3. Prinsip – Prinsip tindakan dan rasional

Prinsip Tindakan Rasional

1. Mempersiapkan alat 1. Menyiapkan semua alat yang
diperlukan memudahkan perawat untuk
melakukan tindakan ( Bengkok,
handuk, sarung tangan, vinset
anatomis, kassa, tissue, cairan
pembersih mulut, sikat gigi lembut)

2. Jelaskan maksud dan tujuan tindakan
3. Atur lingkungan sekitar pasien
4. Memulai tindakan dengan basmallah
2. Agar klien dapat memahami tindakan
yang akan dilakukan dan tidak bingung
3. Agar privasi pasien terjaga saat
dilakukan tindakan,seperti menutup
horden/memasang sampiran.
4. Menerapkan prinsip islami

5. Atur posisi pasien miring (bila 5. Untuk memudahkan tindakan

memungkinkan)

6. Letakkan handuk di dada pasien 6. Agar baju/tubuh pasien tidak

kotor/terkena cairan yang terjatuh dari
alat saat tindakan

7. Dekatkan alat dengan pasien 7. Untuk memudahkan pengambilan alat

saat melakukan tindakan

8. Cuci tangan dan memasang sarung 8. Mencegah transmisi mikroorganisme

tangan
9. Mulai membersihkan, gigi, mukosa
mulut, bibir pasien dengan pinset 9. Mengusap bagian-bagian mulut pasien
berkapas, ulangi lagi sampai mulut
tampak bersih
10. Mengevaluasi tindakan dilihat apakah 10. Mengetahui keadaan klien setelah
ada stomatitis,atau perdarahan pada gusi selesai melakukan tindakan

11.Mengakhiri tindakan dengan mengucap 11. Menerapkan prinsip islami

alhamdulillah dan mendoakan klien agar
cepat sembuh

12.Bereskan alat dan merapikan pasien 12. Tindakan sudah selesai dilakukan

13.Lepas sarung tangan dan cuci tangan 13. Mengurangi jumlah mikroorganisme

(Setianingsih,2017).
4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan pemasangan kateter dan cara
pencegahanya :
Bahaya : Pasien tersedak saat dilakukan tindakan oral hygiene
Pencegahan : Selalu berhati-hati dalam melakukan tindakan

5. Tujuan tindakan tersebut :

- Mencegah infeksi mulut
- Meningkatkan kebersihan mulut
6. Hasil yang didapatkan dan maknanya :
Hasil : Mulut pasien bersih

Makna : terhindar dari infeksi

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi
masalah/ diagnosa tersebut (mandiri/Kolaborasi) :

a. Kolaborasi dengan keluarga mengenai kebersihan mulut klien.

 ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN SEBELUM BST

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

Merawat perineum (integritas kulit)
Diagnosa medis : Post Partum atas indikasi KPD
2. Diagnosa keperawatan :
Resiko Infeksi
3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional

No. Prinsip tindakan

Rasional

1 Tahap pra interaksi

Tidak terjadi kesalahan pasien
Melakukan verifikasi data dalam melakukan
tindakan
Menyiapkan alat Mempermudah saat melakukan
tindakan
2. Tahap orientasi
Memberi salam dan menyapa Komunikasi terapeutik
nama pasien
Menjelaskan tujuan dan Pasien dan keluarga memahami
prosedur tindakan pada pasien tindakan yang dilakukan perawat
dan keluarga
serta kontrak waktu
Pasien memiliki hak untuk
Menanyakan persetujuan pasien menolak tindakan yang
dilakukan
3. Tahap kerja

Memasang sampiran Menjaga privasi pasien

Mencuci tangan dan memakai Mencegah mikroorganisme
sarung tangan
Mengatur posisi pasien dorsal Mempermudah dalam
recumbent melakukan tindakan

Memasang alas dan perlak Menjaga kebersihan tempat

dibawah pantat tidurpasien agar tidak kotor

Menanyakan pasien apakah mau Memberi kenyaman sebelum

BAK atau tidak melakukan tindakan
Membuka pembalut sambil
memperhatikan lochea. Pembalut Membuka daerah perinium
dimasukkan dalam plastik
 Mendekatkan bengkok didekat
pasien
Tangan kiri Mengambil kapas
yg
sudah diberi disinfektan lalu
memindahkan ketangan kanan
kemudian tangan kiri membuka
vulva dengan ibu jari dan telunjuk
Mempermudah dalam
membuang alat yang kotor
Lipatan kulit dapat berisi
sekresi tubuh yang menyimpan
mikroorganisme,

Membersihkan vulva dari labia

mayora kanan, labia mayora Mengurangi perpindahan
kiri, mikroorganisme dan
labia minora kanan, labia minora membersihkan vulva secara
kiri, benar dari bersih ke kotor
perineum. Arahkan dari
atas kebawah dengan kapas
( 1 kapas 1 kali usap)
Agar tidak menghalangi
Merapikan alat melakukan tindakan
selanjutnya
Memasang pembalut paisen,
mengatur posisi pasien dan Memberikan rasa nyaman
memakaikan selimut
Tahap terminasi
Mencuci tagan Mencegah mikroorganisme
4.
Mengetahui perasaan pasien
Mengevaluasi hasil tindakan setelah dilakukan
tindakan
(Enny Yuliaswati,2020)

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya :
 Bahaya :
Penggunaan peralatan yang tidak bersih mengakibatkan mudahnya
penyebaran kuman dan penyakit.
 Pencegahan : Selalu gunakan peralatan bersih, 1 kali pakai langsung buang.
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan :
• Mencegah terjadinya infeksi
• Mempertahankan kebersihan daerah vulva
• Memberikan rasa nyaman
6. Hasil yang didapat dan maknanya :
Daerah genitalia bersih
Maknanya : genitalia terhindar dari infeksi

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah/tindakan tersebut (mandiri dan kolaborasi)
Melakukan penyuluhan untuk memberikan wawasan baru pada ibu nifas
 ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

Memasang NGT
Diagnosa Medis : Stroke
2. Diagnosa Keperawatan
Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:
a) Bersih
Rasional : Mempertahankan prinsip aseptic
b) Pastikan posisi tepat dilambung
Rasioanal : Selang harus didalam lambung untuk memberikan dekompresi
yang adekuat.

c) Benar cara pengukuran

Rasional :
• Metode tradisional: ukur jarak dari puncak lubang hidung ke daun telinga
bawah dan ke prosessus xipoideus di sternum.
• Metode hanson: mula+mula tandai 50 cm pada tube, kemudian lakukan
pengukuran dengan metode tradisional. Selang yang akan dimasukkan
pertengahan antar 50 cm dengan tanda tradisional.
d) Benar cara pengecekan selang
Rasional : apakah selang masuk ke sistem pencernaan atau sintem
pernapasan
- Memasang spuit pada ujung NGT , stetoskop pada perut bagian
lambung, kemudian suntikan 10-20 cc bersamaan dengan auskultasi
abdomen
- Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung
- Memasukkan ujung bagian luar selang NGT kedalam mangkuk
yang berisi air, jika ada gelembung udara berarti masuk ke paru-paru,
bila tidak berartimasuk pada lambung
e) Fiksasi dengan baik
Rasional : agar selang NGT tidak lepas

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya
a. Selang NGT masuk ke sistem pernapasan
Pencegahan : pastikan memeriksa dengan benar selang masuk ke sistem
pencernan
b. Selang tergeser atau lepas
 Percegahan : pastikan fiksasi dengan benar dan Perawat harus setiap kali
mengontrol letaknya tanda di Selang NGT, apakah masih tetap tidak
berubah (tergeser).
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan
a. Mengeluarkan isi perut dengan cara menghisap apa yang ada dalam
lambung (cairan, udara, darah, racun).
b. Untuk memasukan cairan( memenuhi kebutuhan cairan atau nutrisi)
c. Untuk membantu memudahkan diagnosa klinik melalui analisasubtansi
isi lambung
6. Hasil yang didapat dan maknanya
Hasil: Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Maknanya: pasien terpenuhi nutrisinya

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan

untuk
mengatasi masalah/diagnose tersebut. (mandiri dan kolaborasi):
a. Lakukan Observasi setelah di lakukan pemasangan NGT takut
terjadinya aspirasi.
b. Lakukan perawatan selang NGT.
c. Ajarakan keluraga untuk memberikan makanan melalui Selang
NGT yang tersedia.
d. Posisikan pasien 20 – 30 derajat agar tidak terjadi aspirasi dan
peningkatan intra cranial.
 ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

Memberikan makanan melalui NGT
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
2. Diagnosa keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan gangguan menelan
3. Prinsip – Prinsip tindakan dan rasional

No Tindakan Rasional

1. Persiapan alat Mempermudah melakukan tindakan

dengan menyiapkan terlebih dahulu

2. Persiapan klien, menjelaskan tujuan Menghormati hak-hak klien untuk

dan prosedur tindakan pada klien
mengetahui tindakan yang akan diberikan

3. Cuci tangan Mencegah transmisi mikroorganisme

4. Jaga privasi klien dengan menutup Menghormati hak klien, mencegah

dengan selimut atau kain penutup,
transmisi mikroorganisme,
pakai sarung tangan , membaca
bismilah dan berdoa

5. Cek kepatenan selang NGT untuk memastikan masih ada di lambung

dengan cara di aspirasi lihat apakah ada
cairan lambung.
 6. Klem selang NGT, buka penutup dan Agar makanan pasien masuk dengan baik
sambungkan selang NGT dengan
Spuit,
Alirkan cairan perlahan dengan
membuka klem agar makanan masuk

7. Bilas selang Menghindari resiko pertumbuhan bakteri di

selang NGT.

8. Klem dan Tutup Selang Agar udara tidak masuk

7. Cuci tangan Mencegah transmisi mikroorganisme

8. Dokumentasikan jumalah makanan Memberikan identitas klien dapat

yang diberikan
menghindari kesalahan didokumentasi.

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan pemasangan enema dan cara
pencegahanya :
a. Selang tersumbat
Pencegahan : perawat atau pasien harus teratur membersihkan selang dengan
menyemprotkan air atau teh sedikitnya tiap 24 jam.
b. Agar mengalami dislokasi
Pencegahan : selang harus dilekatkan dengan sempurna di sayap hidung
dengan plester yang baik tanpa menimbulkanrasa sakit. posisi kepala pasien
harus lebih tinggi dari alas tempat tidur.

5. Tujuan tindakan tersebut :

a. Untuk memasukan cairan( memenuhi kebutuhan cairan atau nutrisi)
6. Hasil yang didapatkan dan maknanya :
Hasil : Nutrisi pasien masuk

Makna : Nutrisi pasien terpenuhi

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi
masalah/ diagnosa tersebut (mandiri/Kolaborasi) :

a. Edukasi keluarga pasien tentang cara pemberian nutrisi melalui NGT.

 ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

Merawat luka sederhana
Diagnosa Medis : vulnus laceratum (luka Robek)
2. Diagnosa keperawatan : Resiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka
3. Prinsip – Prinsip tindakan dan rasional
a. Ucapkan Bismillah dan doa

Rasional : Segala sesuatu yang akan dilakukan harus diawali dengan doa

agar diberikan kelancaran

b. Periksa kembali rekam medic terkait tindakan yang akan dilakukan
Rasional : agar tidak terjadi kesalahan terkait tindakan yang akan

dilakukan terhadap pasien

c. Cuci tangan
Rasional : Meminimalkan transmisi organisme dari tangan

d. Mengucapkan salam dan komunikasi terapeutik

Rasional : Mewujudkan praktik keperawatan Islami dan membina hubunga

saling percaya pada pasien maupun keluarga.

e. Jelaskan prosedur, tujuan, kontrak waktu, dan kesediaan klien terhadap

tindakan yang akan dilakukan

Rasional : Memudahkan klien mengetahui tujuan tindakan dan klien

bersedia dengan melakukan tindakan tersebut.

f. Kaji kondisi luka (lokasi, ukuran, nyeri, kondisi)

Rasional : membantu perawat merencanakan jenis balutan yang akan
digunakan

g. Atur posisi klien sesuai dengan lokasi luka

Rasional : Pasien merasa nyaman dan memudahkan perawat melakukan

perawatan luka
h. Pasang pengalas dibawah area luka
Rasional : Menghindari tempat tidur tidak kotor

i. Buka set ganti balutan dengan teknik steril

Rasional :Mencegah terjadinya infeksi

j. Buka balutan luka dengan pinset bersih

Rasional : Mempermudah dalam melakukan perawatan

k. Pakai Handscoon

Rasional : Mengurangi penyebaran mikroorganisme

l. Cuci luka dengan cairan fisiologis

Rasional : Mencegah kontiminasi area yang telah dibersihkan

m. Bersihkan luka sesuai dengan kondisi luka (jangan merusak granulasi, dari

area bersih ke kotor)

Rasional : Mencegah masuknya mikroorganime ke dalam luka

n. Keringkan luka dengan kasa kering

Rasional :Mengurangi kelembaban yang berlebihan dan men+egah

berkumpulnya mikrooranisme
o. Balut luka sesuai kondisi luka: balutan basah-kering/balutan

kering/balutan modern

Rasional : Meningkatkan ketepatan penyerapan drainase

p. Tutup luka
Rasional : Melindungi luka dari masuknya organism

q. Lepas Handscoon
Rasional : Mencegah tangan perawat agar tidak terkontaminasi cairan

tubuh pasien

r. Baca doa kesembuhan

Rasional : Meningkatkan relasi dengan Sang Pencipta Allah swt karna

sesungguhnya kesembuhan berasal dari-Nya

s. Salam terminasi
Rasional : Memberitahukan pasien/keluarga bahwa tindakan sudah selesai
 dilakukan

t. Cuci tangan
Rasional : meminimalkan transmisi organism dari tangan

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya

Bahaya : terjadi infeksi dan pendarahan pada luka

Pencegahan : Harus menggunakan teknik steril dalam melakukan perawatan

luka

5. Tujuan Tindakan tersebut dilakukan

a. Proses penyembuhan luka

b. Mencegah infeksi dan kerusakan kulit lebih lanjut

6. Hasil yang didapat dan maknanya

Klien merasa aman dan nyaman. Perhatikan perdarahan apabila klien banyak
bergerak sehingga menyebabkan balutan terangkat.

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk

mengatasi masalah/diagnose tersebut. (mandiri dan kolaborasi)

Mandiri : Memberi informasi pada pasien untuk tidak membuka luka sendiri

Kolaborasi : Pemberian terapi obat.

 REFERENSI

Dwi Kresnawati (2018). Komplikasi Pemasangan Pipa Nasogastrik Dan

Penangannannya
Enny Yuliaswati(2020). Kegiatan Pelaksanaan Perawatan Perineum pada Ibu Nifas di
PMB Sri Rejeki Plupuh Sragen
Roni Purnomo (2019). Gambaran Pemberian Makanan Enternal Pada Pasien Dewasa
Di RSUP DR. Sarjito Yogyakarta.
Setianingsih (2017). Gambaran Pelaksanaan Tindakan Oral Hygine Pada Pasien di
Ruang Intensif Care Unit (ICU)
Siti Fatmawati (2019). Perawatan Luka Sederhana Kecelakaan Kerja di Rumah

Tangga Di Kelurahan Nusukan Surakarta.