PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : SENIN 04-09-2023

OBSERVER : HERMANSYAH SUARI, SKM
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
LOKET DAN REKAM MEDIK LOKET DAN REKAM MEDIK LOKET DAN REKAM MEDIK
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI CACA RAHAYU VINI ASHARI ADLI NAUNGAN TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X X X
2 sebelumTindakan Aseptik X X X
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh X X X
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien X X X
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan √ √ √
TOTAL

HARI/TANGGAL : SENIN 04-09-2023

OBSERVER : HERMANSYAH SUARI, SKM
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
APOTEK APOTEK APOTEK
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
DWI LILIK MERYL ADOLFIEN ANASTASYA R. NUA TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X X X
2 sebelumTindakan Aseptik X X X
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh X X X
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien X X X
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan √ √ √
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
 2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : SENIN 04-09-2023

OBSERVER : HERMANSYAH SUARI, SKM
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
POLI UMUM POLI UMUM POLI UMUM
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI dr. YETI EKA NURDIANSARI ROFINGATUN MISNA SUNUSI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √ √
2 sebelumTindakan Aseptik X X X
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √ X √
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ X X
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan X √ √
TOTAL

HARI/TANGGAL : SELASA 05-09-2023

OBSERVER : HERMANSYAH SUARI, SKM
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
POLI UMUM POLI UMUM
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
dr. YETI EKA NURDIANSARI ROFINGATUN TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ X
2 sebelumTindakan Aseptik X X
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh X X
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan √ √
TOTAL
 KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : KAMIS 07-09-2023

OBSERVER : MELISSA WARDANY, S.Kep.Ns
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RUANG TINDAKAN RUANG TINDAKAN
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI SUGIANTI VERLIN TINDAKAN
HW HW
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X X
2 sebelum Tindakan Aseptik √ √
GANTI
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √ √
VERBANT
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan X X
TOTAL

HARI/TANGGAL : KAMIS 07-09-2023

OBSERVER : MELISSA WARDANY, S.Kep.Ns
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
POLI GIGI POLI GIGI
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
CHRISTIANI CACA RAHAYU TINDAKAN
HW HW HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X X
2 sebelum Tindakan Aseptik √ √
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √ √
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan X X
 TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : SABTU 16-09-2023

OBSERVER : SRI WAHYUNI, S.Tr.Keb
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RUANG KIA RUANG KIA RUANG KIA RUANG KIA
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI dr. DIAN YUSNAH NILUH AYU MADINAH TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X X X √
2 sebelum Tindakan Aseptik √ √ √ √
PEMERIKSAA
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √ √ √ √
N ANC
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien X X X X
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan √ √ √ √
TOTAL

HARI/TANGGAL : SABTU 16-09-2023

OBSERVER : SRI WAHYUNI, S.Tr.Keb
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RUANG KIA RUANG KIA
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
NIRMA HUSNA NUSU TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X X
2 sebelum Tindakan Aseptik √ √
PEMERIKSAA
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √ √
N ANC
 PEMERIKSAA
N ANC
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien X X
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan √ √
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : SENIN 18-09-2023

OBSERVER : dr. ULUNG PRAYOGO
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI MELISSA RAHMAWATI LISNAWATI DEWI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X X X X
2 sebelum Tindakan Aseptik √ √ √ √
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √ √ √ √
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan X X X X
TOTAL

HARI/TANGGAL : SELASA 19-09-2023

OBSERVER : MELISSA WARDANY, S.Kep.Ns
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
dr. ULUNG NURWIDYAH RIBKA FAHRUL TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X X X X

VISITE
PASIEN
 2 sebelum Tindakan Aseptik √ √ √ √
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √ √ √ √
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan √ X X X
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : RABU 20-09-2023

OBSERVER : dr. ULUNG PRAYOGO
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI MELISSA ESI SAPUTRI INDA PERMATASARI TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X X X
2 sebelum Tindakan Aseptik X X √
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √ √ √
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan X X X
TOTAL

HARI/TANGGAL : KAMIS 21-09-2023

OBSERVER : dr. ULUNG PRAYOGO
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
MELISSA EVI NINGSIH FAHRUL ESI SAPUTRI TINDAKAN
HR HR HR HR
 JENIS
NO INDIKASI
TINDAKAN

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Sebelum Kontak dengan Pasien X X X X
2 sebelum Tindakan Aseptik √ √ √ √
VISITE
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √ √ √ √
PASIEN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan X X X X
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : SENIN 18-09-2023

OBSERVER : dr. ULUNG PRAYOGO
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
TATA USAHA
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI IKBAL TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X
2 sebelum Tindakan Aseptik X
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh X
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien X
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan √
TOTAL

HARI/TANGGAL : JUM'AT, 22-09-2023

OBSERVER : MADINAH, S.Tr.Keb
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RUANG ANAK
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
TINDAKAN
 JENIS
NO INDIKASI
TUJIEM TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √
2 sebelum Tindakan Aseptik X
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh X
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien X
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan √
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : SABTU, 23-09-2023

OBSERVER : MADINAH, S.Tr.Keb
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
RUANG ANAK
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI TUJIEM TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √
2 sebelum Tindakan Aseptik X
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh X
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien X
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan √
TOTAL

HARI/TANGGAL : SABTU, 23-09-2023

OBSERVER : MADINAH, S.Tr.Keb
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI

JENIS
NO INDIKASI
TINDAKAN
 POLI KHUSUS (LANSIA)
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
SINCE YUSUP TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X
2 sebelum Tindakan Aseptik X
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh X
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan √
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : KAMIS, 14-09-2023

OBSERVER : MUH. FITRA
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
POLI GIZI
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI LIDYA TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √
2 sebelum Tindakan Aseptik X
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh X
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien X
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan √
TOTAL

HARI/TANGGAL
OBSERVER
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI

NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS

NO INDIKASI
TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien
2 sebelum Tindakan Aseptik
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : SENIN, 04-09-2023

OBSERVER : MADINAH, S.Tr.Keb
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
LABORATORIUM
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI LIANA SARI TINDAKAN
HW HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X
2 sebelum Tindakan Aseptik √
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan X
TOTAL
HARI/TANGGAL : SELASA, 12-09-2023
OBSERVER : MADINAH, S.Tr.Keb
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
LABORATORIUM
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
LIANA SARI TINDAKAN
HW HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X
2 sebelum Tindakan Aseptik √
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan X
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : SELASA, 26-09-2023

OBSERVER : SRI WAHYUNI, S.Tr.Keb
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
ROB ROB ROB
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI SULFIANI TUJIEM HUSNA TINDAKAN
HW HW HW HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik √ √ √
PENOLONG
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √ √ √
PERSALINAN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
 PENOLONG
PERSALINAN

5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan X X X

TOTAL

HARI/TANGGAL : KAMIS, 28-09-2023

OBSERVER : SRI WAHYUNI, S.Tr.Keb
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
ROB ROB ROB ROB
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
AMRIAH MIRNA ROSLIN ELVINA TINDAKAN
HW HW HR HW
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √ X √
2 sebelum Tindakan Aseptik √ √ X √
PENOLONG
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √ √ √ √
PERSALINAN
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan X X X X
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : SELASA, 26-09-2023

OBSERVER : SRI WAHYUNI, S.Tr.Keb
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
PASCA PERSALINAN PASCA PERSALINAN PASCA PERSALINAN
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI EVI TRISNA ALDA RIBKA TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X √ X
2 sebelum Tindakan Aseptik √ √ √
 3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √ √ √
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan X √ X
TOTAL

HARI/TANGGAL : JUM'AT, 29-09-2023

OBSERVER : SRI WAHYUNI, S.Tr.Keb
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
PASCA PERSALINAN PASCA PERSALINAN PASCA PERSALINAN
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI
MADINAH EVI TRISNA RIBKA TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien X X X
2 sebelum Tindakan Aseptik X X X
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh √ √ √
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan X X X
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel Mapane Kec. Poso Pesisir
Email: puskesmasmapane123@gmail.com
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

HARI/TANGGAL : SELASA, 12-09-2023

OBSERVER : dr. ULUNG PRAYOGO
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI
LOKET LOKET LOKET LOKET
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS
NO INDIKASI HARMINA ADLI CACA HERMANSYAH TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 1 Sebelum Kontak dengan Pasien √ √ √ √
2 sebelum Tindakan Aseptik X X X X
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh X X X X
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien √ √ √ √
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan √ √ √ √
TOTAL

HARI/TANGGAL
OBSERVER
RUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASIRUANGAN YANG DIOBSEVASI

NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS

NO INDIKASI
TINDAKAN
HR HR HR HR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan Pasien
2 sebelum Tindakan Aseptik
3 Sesudah Terkena Cairan Tubuh
4 Sesudah Kontak Dengan Pasien
5 Sesudah Kontak Dengan Lingkungan
TOTAL

KET :
1. JIKA YA BERI TANDA (√) JIKA TIDAK BERI TANDA ( X)
2. PERHITUNGAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN : Jumlah YA / Jumlah Item x 100