TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : UGD Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Dokter Umum dr. Adrian Benedict Wijaya
dr. Adriana Mike
dr. Agriayu Nari Toding
dr. Eunike Eliana
dr. Henry Sallipadang
dr. Lisanovie Hanna Rumpa
dr. Nelasari Pratiwi Horansil
dr. Maharini Batti Sorring
dr. Paris Sampeliling
dr. Sutrisno Papayungan
dr. Angelia Pamilangan Andilolo
dr. Ni Putu Grace A. Lande
dr. Nensy Tandungan
dr. Elia Tombe' Marrung

Keterangan :
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah Item) x
100% 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : UGD Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Perawat Muhammad Djohan, S.Kep.,Ns
Rahmat Tira Rasyid, Amd.Kep
Arfen Taruk Liling,A.M.Kep
Arung Doni Tangketasik, S.Kep.,Ns
Silvana, A.Md.Kep
Asrin Mani' Allo, Amd.Kep
Lili Asriana, Amd.Kep
Megawati Datu Nura, S.Kep.,Ns
Bidan Susan Rinni, AM.Keb

Keterangan :
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Item) x 100%
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : Perawatan Lantai 1 Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Perawat Sandi Pranata Allo, S.Kep.,NS
Veronika Wiwin, A.Md.Kep
Ade Vitasari Mangando, A.M.Kep
Delti Tombi Amd.Kep
Bidan Stellarianti Bonggakarua, AM.Keb
Yospina Tombi Bunga, S.Tr.Keb
Erice Balang, AM.Keb
Aulia Sri Dewi, A.Md.Keb
Alfriana Salapu', AM.Keb
CSSD Alfriana Salapu', AM.Keb

Keterangan : Lima Moment Cuci Tangan

1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 3. Sesudah melakukan tindakan
4. perhitungan kepatuhan: 4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah
Item) x 100%
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : Perawatan Lantai 2 Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Perawat Sufriadi Solle, A.M.Kep
Hartini, A.M.Kep
Rahel Rumingsa, S.Kep.,Ns
Herlin, A.Md.Kep
Bidan Nelsi Bara', AM.Keb
Nevi Manong, AM.Keb
Asriani Palimbunga, AM.Keb
Brigita Debi, AM.Keb
Trisnawati Palinggi', AM.Keb
Silpa, A.Md.Keb

Keterangan
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Item) x 100%
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : Kamar Operasi Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Perawat Muhammad Djohan, S.Kep.,Ns
Ritha Sanda, Amd.Kep
Perawat Anastesi Renovson Somalinggi', A.Md.Kep

Keterangan
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Item) x 100%
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : Rawat Jalan Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Perawat Ferdi Suyoto Patila, A.M.Kep
Bidan Riska Ratte Ruba, AM.Keb

Keterangan
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Item) x 100%
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : Pos Keamanan Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Security Marten Ambatoding
Marten Rangga
Yohanis Rannu

Keterangan
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Item) x 100%
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Cleanign Service Mariana Mersi Rea'
Serli Malino
Hasna Bua'
Ivan Mangalik
Jakob

Keterangan
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Item) x 100%
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : Pantry Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Instalasi Gizi Yane, S.Gz
Dorce Kombongkila, A.Md.Keb
Yulita Balik
Hesli

Keterangan
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Item) x 100%
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Kesling Selle' Madaun, B.Sc

Keterangan
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Item) x 100%
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Laundry Rosmiati
Nelda Bara',AM.Keb

Keterangan
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Item) x 100%
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : Apotik Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Farmasi Arlin Tangkelayuk, S.Farm
Dasrianti Satria, S.Farm
Susilyawati Adi Kristyen, S.Farm.,Apt
Beatrix Marendeng, S.Farm.,Apt
Helvia Putri Yuliati Rantelino
Novita Payung, S.Farm.,Apt

Keterangan
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Item) x 100%
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : Laboratorium Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Analis Kesehatan Agnes, Amd.Anakes
Zainar, Amd.Anakes

Keterangan
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Item) x 100%
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Administrasi Yusuf Arif Sallago, SE
Dan Paerunan, S.T
Yuristi Winda Bata, SKM
Tita Arita Palan, SE
Bungaris Datu Palayukan, S.Kom
Festly Pio Saputra, S.E.
Ronald Ricard Barung, S.Kep.,Ns

Keterangan
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Item) x 100%
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : Radiologi Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Radiologi Jemma, A.Md.Rad

Keterangan
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Item) x 100%