FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

TINGKAT FASILITAS KESEHATAN PELAKSANA LAYANAN

Kepesertaan BPJS
(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang Sesuai Komorbid Dosis I Dosis II
Jenis Kelompok Alamat Tanggal
No No Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Kelamin Pekerjaan Umur Umur (Diisi RT, RW, Kelurahan) No HP Merk Vaksin Skrining Keterangan
(P / L) Ada Tanggal Tanggal
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggaran (Sebutkan Tidak Ada Pemberian No Batch Pemberian No Batch
Komorbidnya) (Tulis Centang) Imunisasi Imunisasi

1 123456 31722 Ny. Dewi p perawat 22 20-29 sunter jaya 081312 Ya √ sinovac 1/14/2021 1/14/2021 333333

2 122334 31720 Ny. Susi p perawat 37 30-39 Kenon bawang/2 0814100 Ya √ sinovac 1/14/2021 1/14/2021 333333

3 112345 31723 Nn. Tati P perawat 26 20-29 papanggo/3 0856780 Ya √ sinovac 1/14/2021 1/14/2021 333333

4 132455 31724 Tn. Deddy L dokter 37 30-39 Swasembada 0877965 Ya √ sinovac 1/14/2021 1/14/2021 333333

5 143241 31725 Tn. Eko L dokter 30 30-39 Warakas/5 089765 Ya √ sinovac 1/14/2021 1/14/2021 333333

6 135432 31726 Ny. Dwi P dokter 28 20-29 Sunter Agung 08776543 Ya √ sinovac 1/14/2021 1/14/2021 333333

7 112453 31727 Ny. Putri P Bidan 26 20-29 Swasembada/7 0856100 Ya √ sinovac 1/14/2021 1/14/2021 333333

8 166543 31728 Ny. Tina P Bidan 35 30-39 Cilincing utara 0877345 Ya √ sinovac 1/14/2021 1/14/2021 333333

9 123654 31729 Tn. Agus L dokter 37 30-39 Warakas/5 0877654 Ya √ sinovac 1/14/2021 1/14/2021 555555

10 12365 31730 Ny. Desi P perawat 27 20-29 Kebon Bawang 0878654 Ya √ sinovac 1/14/2021 1/14/2021 555555