FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH MAKAN / RESTORAN

Nama TPM : ……………………………………

Pemilik : ……………………………………
Golongan : RumahMakan / Restoran
Pemeriksa : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
SertifikatKursusPenjamah : ……………………………………
HasilUji LAB : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Medium

Object Bobot Opsi Nilai

A. Lokasi&Bangunan
1. Lokasi
b. Tidakberadapadajarak<100 meter darisumberpencemarandebu, asap,
2 0,4
baudancemaranlainnya.
a. Tidakberadapadaarahangindarisumberpencemarandebu, asap,
2 0,6
baudancemaranlainnya.
2. Bangunan
a. Terpisahdengantempattinggaltermasuktempattidur. 2 0,4
b. Kokoh/kuat/permanen 2 0,2
c. Rapatserangga 2 0,2
d. Rapattikus 2 0,2
3. PembagianRuang
a. Terdiridaridapurdanruangmakanan 1 0,4
b. Ada toilet danjamban 1 0,2
c. Ada gudangbahanmakanan 1 0,1
d. Ada ruangkaryawan 1 0,1
e. Ada ruangadministrasi 1 0,1
f. Ada gudangperalatan 1 0,1
4. Lantai
a. Bersih 0.5 0,4
b. Kedap air 0.5 0,2
c. Tidaklicin 0.5 0,1
d. Rata 0.5 0,1
e. Kering 0.5 0,1
f. Konus 0.5 0,1
5. Dinding
a. Kedap air 0.5 0,4
b. Rata 0.5 0,3
c. Bersih 0.5 0,3
6. Ventilasi
a. Tersediadanberfungsibaik 1 0,5
b. Menghilangkanbautidakenak 1 0,3
c. Cukupmenjamin rasa nyaman 1 0,2
7. Pencahayaan / Penerangan
a. Tersebarmerata di setiapruangan 1 0,5
b. Intensitascahaya 10 fc 1 0,3
b. Tidakmenyilaukan 1 0,2
8. atap
a. Tidakmenjadisarangtikusdanserangga 0.5 0,5
b. Tidakbocor 0.5 0,3
c. Cukuplandai 0.5 0,2
 9. Langit-langit
a. Tinggi minimal 2,4 meter 0.5 0,4
b. Rata danbersih 0.5 0,4
c. Tidakterdapatlubang-lubang 0.5 0,2
10. Pintu
a. Rapatseranggadantikus 1 0,4
b. Menutupdenganbaikdanmembukaarahluar 1 0,3
c. Terbuatdaribahan yang kuatdanmudahdibersihkan 1 0,3
B. FasilitasSanitasi
11. Air bersih
a. Jumlahmencukupi 3 0,5
b. Tidakberbau, tidakberasadantidakberwarna 3 0,2
c. Angkakumantidakmelebihinilaiambangbatas 3 0,2
d. Kadar bahankimiatidakmelebihinilaiambangbatas 3 0,1
12. Pembuangan Air Limbah
a. Air limbahmengalirdenganlancer 2 0,3
b. Terdapat grease trap 2 0,3
c. Salurankedap air 2 0,2
d. Salurantertutup 2 0,2
13. Toilet
a. Bersih 1 0,3
b. Letaknyatidakberhubunganlangsungdengandapuratauruangmakan 1 0,2
c. Tersedia air bersih yang cukup 1 0,2
d. Tersediasabundanalatpengering 1 0,2
e. Toilet untukpriaterpisahdenganwanita 1 0,1
14. TempatSampah
a. Sampahdiangkuttiap 24 jam 2 0,4
b. Di setiapruangpenghasilsampahterdapattempatsampah 2 0,3
c. Dibuatdaribahankedap air danmempunyaitutup 2 0,2
d. Kapasitastempatsampahterangkatolehseorangpetugassampah 2 0,1
15. TempatCuciTangan
a. Tersedia air cucitangan yang mencukupi 2 0,5
b. Tersediasabun/detergent danalatpengering/lap 2 0,3
c. Jumlahnyacukupuntukpengunjungdankaryawan 2 0,2
16. TempatMencuciPeralatan
a. Tersedia air dingin yang cukupmemadai 1 0,2
b. Tersedia air panas yang cukupmemadai 1 0,2
c. Terbuatdaribahan yang kuat, amandanhalus 1 0,2
d. Terdiridaritigabilik/bakpencuci 1 0,4
17. TempatPencuciBahanMakanan
a. Tersedia air pencuci yang cukup 1 0,5
b. Terbuatdaribahan yang kuat, amandanhalus 1 0,3
c. Air cuci yang dipakaimengandunglarutancucihama 1 0,2
18. Locker Karyawan
a. Tersedia locker karyawan yang terbuatdaribahan yang kuat,
1 0,2
mudahdibersihkandanmempunyaitutuprapat
b. Jumlahnyacukup 1 0,3
c. Letak locker dalamruangtersendiri 1 0,3
d. Locker untukkaryawanpriaterpisahdengan locker wanita 1 0,2
19. PeralatanPencegahanMasuknyaseranggadanTikus
a. Setiaplubangventilasidipasangkawatkassaserangga 2 0,3
b. Setiaplubangventilasidipasangteralistikus 2 0,2
c. Persilanganpipadandindingtertutuprapat 2 0,2
d. Tempattandon air mempunyaitutupdanbebasjentiknyamuk 2 0,3
C. Dapur, RuangMakan&GudangBahanMakanan
20. Dapur
a. Bersih 7 0,3
b. Ada fasilitaspenyimpananmakanan (freezer,kulkas) 7 0,2
c. Tersediafasilitaspenyimpananmakananpanas (thermos panas, komporpanas, heater) 7 0,2
d. Ukurandapurcukupmemadai 7 0,1
e. Ada cungkupdancerobong asap 7 0,1
f. Terpasangtulisanpesan-pesan hygiene bagipenjamah/karyawan 7 0,1
21. RuangMakan
a. Perlengkapanruangmakanselalubersih 5 0,3
b. Ukuranruangmakan minimal 0.85 m2 per kursitamu 5 0,2
c. Pintumasukbukatutupotomatis 5 0,2
d. Tersediafasilitascucitangan yang memenuhiestetika 5 0,2
e. Tempatperagaanmakananjaditertutup 5 0,1
22. GudangBahanMakanan
a. Tidakterdapatbahan lain selainbahanmakanan 3 0,4
b. Tersediarak-rakpenempatanbahanmakanansesuaidenganketentuan 3 0,2
c. Kapasitasgudangcukupmemadai 3 0,2
d. Rapatseranggadantikus 3 0,2
D. BahanMakanan Dan MakananJadi
23. BahanMakanan
a. Kondisifisikbahanmakanandalamkeadaanbaik 5 0,3
b. Angkakumandanbahankimiabahanmakananmemenuhipersyaratan yang ditentukan 5 0,3
c. Bahanmakananberasaldarisumberresmi 5 0,2
d. BahanmakankemasanterdaftarpadaDepkes RI 5 0,2
24. MakananJadi
a. Kondisifisikmakananjadidalamkeadaanbaik 6 0,4
b. Angkakumandanbahankimiamakananjadimemenuhipersyaratan yang ditentukan 6 0,3
c. Makananjadikemasantidakadatanda-tandakerusakandanterdaftarpadaDepkes RI 6 0,3
E. PengolahanMakanan
25. Proses Pengolahan
a. Tenaga pengolahmemakaipakaiankerjadenganbenardancarakerja yang bersih 5 0,5
b. Pengambilanmakananjadimenggunakanalatkhusus 5 0,3
c. Menggunakanperalatandenganbenar 5 0,2
F. TempatPenyimpananBahanMakanan Dan MakananJadi
26. Proses Pengolahan
a. Suhudankelembapanpenyimpanansesuaidenganpersyaratanjenismakanan 4 0,3
b. Ketebalanpenyimpanansesuaidenganpersyaratanjenismakanan 4 0,2
c. Penempatannyaterpisahdenganmakananjadi 4 0,2
d. Tempatnyabersihdanterpelihara 4 0,2
e. Disimpandalamaturansejenisdandisusundalamrak-rak 4 0,1
27. PenyimpananMakananJadi
a. Suhudanwaktupenyimpanansesuaidenganpersyaratanjenismakananjadi 5 0,6
b. Cara penyimpanantertutup 5 0,4
G. PenyajianMakanan
28. Cara Penyajian
a. Suhupenyajianmakananhangattidakkurangdari 60°C 5 0,3
b. Pewadahandanpenjamahmakananjadimenggunakanalat yang bersih 5 0,3
c. Cara membawadanmenyajikanmakanandengantertutup 5 0,2
d. Penyajianmakananharuspadatempat yang bersih 5 0,2
H. Peralatan
29. KetentuanPeralatan
a. Cara pencucian, pengeringandanpenyimpananperalatanmemenuhipersyaratan agar
15 0,4
selaludalamkeadaanbersihsebelumdigunakan
 b. Peralatandalamkeadaanbaikdanutuh 15 0,2
c. Peralatanmakandanminumtidakbolehmengandungangkakuman yang melebihinilai-
15 0,2
nilaiambangbatas yang telahditentukan
d. Permukaanalat yang kontaklangsungdenganmakanantidakadasudutmatidanhalus 15 0,1
e. Peralatan yang kontaklangsungdenganmakanantidakmengandungzatberacun 15 0,1
I. Tenaga Kerja
30. Pengetahuan/Sertifikat Hygiene SanitasiMakanan
a. Pemilik/pengusahapernahmengikutikursus/temukarya 4 0,2
b. Supervisor pernahmengikutikursus 4 0,2
c. Semuapenjamahmakananpernahmengikutikursus 4 0,4
d. Salah seorangpenjamahpernahmengikutikursus 4 0,2
31. PakaianKerja
a. Bersih 2 0,3
b. Tersediapakaianseragam 2 stelataulebih 2 0,2
c. Penggunaankhususwaktukerjasaja 2 0,2
d. Lengkapdanrapih 2 0,3
e. Tidaktersediapakaiankerjaseragam 2 0
32. PemeriksaanKesehatan
a. Karyawan/penjamah 6 bulansekalicheck upkesehatan 2 0,3
b. Pernahdivaksinchotypha/thypoid 2 0,2
c. Check uppenyakitkhusus 2 0,1
d. BilasakittidakkerjadanberobatkeDokter 2 0,2
e. Memilikibukukesehatankaryawan 2 0,2
33. Personal Hygiene
a. Setiapkaryawan/penjamahmakananberperilakubersihdanberpakaianrapih 7 0,3
b. Setiapmaukerjacucitangan 7 0,3
c. Menutupmulutdengansaputanganbilabatuk-batuk/bersin 7 0,2
d. Menggunakanalat yang sesuaidanbersihbilamengambilmakanan 7 0,2

PEMILIK TPM PEMERIKSA

..................................................... .....................................................
______________________________ ______________________________