PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PENGADAAN AIR BERSIH
CP : _______________________

Ditujukan Kepada:
Bapak Gubernur Provinsi Jawa Timur

KELOMPOK MASYARAKAT

NAMAKEL
Desa NamaDs Kecamatan NamaKec
Kabupaten Jember
Tahun 2016
 KELOMPOK MASYARAKAT NAMAKEL
Desa NamaDs Kecamatan NamaKec Kab. Jember

Jember, 27 Juni 2016

Nomor: AH-1/071/Sek/2016 Kepada Yth :

Sifat : Penting BAPAK GUBERNUR
Lamp. : Satu berkas JAWA TIMUR
Perihal: Permohonan
Pengadaan Air Bersih Di
TEMPAT

Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat Desa NamaDs Kecamatan

NamaKec Kabupaten Jember di bidang infrastuktur desa Perlu adanya peningkatan
sarana dan prasarana infrastuktur Desa yang layak dan memadai.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dukungan terhadap
pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk Pengadaan Air Bersih di Desa NamaDs
Kecamatan NamaKec Kab. Jember.

Sebagai kelengkapan usulan juga kami sertakan dokumen-dokumen sebagaimana

terlampir dalam proposal ini.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenan/bantuan Gubernur Jawa

Timur, kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa NamaDs, Ketua,

TTD KADES KETUA1

 KELOMPOK MASYARAKAT NAMAKEL
Desa NamaDs Kecamatan NamaKec Jember

PROPOSAL
PENGADAAN AIR BERSIH
DESA NAMADS KECAMATAN NAMAKEC KABUPATEN
JEMBER PROVINSI JAWA TIMUR

1. LATAR BELAKANG

Berbagai keberhasilan pembangunan di Kabupaten Jember ternyata masih juga

belum sepenuhnya meningkatkan kualitas hidup masyarakat dan lingkungan tempat
tinggal, terutama di kawasan perdesaan. Secara umum, prasarana dan sarana umum
khususnya di perdesaan dalam kondisi kurang memadai dan memerlukan penanganan
serius.
Wilayah Desa NamaDs Kecamatan NamaKec Kabupaten Jember merupakan salah
satu wilayah yang memiliki tingkat pertumbuhan penduduk yang cukup pesat. Letak
geografis desa NamaDs yang berada di dataran tinggi mengakibatkan sulitnya akses
untuk mendapatkan air bersih. Hanya pada saat musim penghujan saja air bersih dapat
dengan mudah dijumpai. Namun pada saat kemarau yang terjadi malah sebaliknya. Air
bersih sangat sulit ditemukan di daerah ini.
Berdasarkan persoalan tersebut, maka sangat diperlukan sebuah perencanaan
pembangunan berupa sumur bor untuk mendapatkan air bersih yang dipandang perlu
penanganan segera. Kegiatan ini bertujuan untuk meningkatkan perekonomian dan
kualitas hidup masyarakat desa yang berorientasi pada upaya peningkatan sarana dan
prasarana perdesaan.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari kegiatan Pengadaan Air Bersih adalah menyediakan sarana dan
prasarana yang dapat menunjang tumbuh dan berkembangnya usaha ekonomi
masyarakat perdesaan.

Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah :

a. Menyediakan infrastruktur yang memadai.

b. Meningkatkan akses masyarakat terhadap layanan dasar masyarakat.
c. Memberikan lapangan kerja dan sumber penghasilan tambahan bagi masyarakat
miskin dengan ikut bekerja pada kegiatan pembangunan.
 Dengan adanya kegiatan ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas ifrastruktur
perdesaan sehingga produktivitas masyarakat meningkat dan dapat berkembang dengan
kekuatan yang bersumber dari dirinya sendiri.

3. NAMA KEGIATAN

Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah Pengadaan Air Bersih yang berlokasi di Desa
NamaDs Kecamatan NamaKec Kab. Jember.

4. PENUTUP

Demikian Proposal ini, Sebagai wujud dan tindak lanjut dari kegiatan Pengadaan Air
Bersih di Desa NamaDs, kami mengajukan proposal ini kepada Gubernur Jawa Timur.

Ketua

“Kelompok Masyarakat NAMAKEL”

KETUA1
 KELOMPOK MASYARAKAT NAMAKEL
Desa NamaDs Kecamatan NamaKec Kab. Jember

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “NAMAKEL”
DESA NAMADS KECAMATAN NAMAKEC
KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : Ketua1

2. Sekretaris : Sek1

3. Bendahara : Bend1

4. Anggota :

1. Anggota1

2. Anggota2

3. Anggota3

4. Anggota4

5. Anggota5

6. Anggota6

7. Anggota7

Mengetahui,
Kepala Desa NamaDs, Ketua,

TTD KADES KETUA1

 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “NAMAKEL”
DESA NAMADS KECAMATAN NAMAKEC
KABUPATEN JEMBER

Pada hari Minggu tanggal Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini melalui rapat musyawarah pembentukan
kelompok masyarakat, yang bertempat di Desa NamaDs Kecamatan NamaKec Kabupaten
Jember yang dihadiri oleh Kepala Desa NamaDs, tokoh masyarakat, dan masyarakat
memutuskan:

Pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS) “NAMAKEL” Desa NamaDs

Kecamatan NamaKec Kabupaten Jember, dipilih secara musyawarah dan mufakat.

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1 Ketua1 NamaDs, NamaKec Ketua

2 Sek1 NamaDs, NamaKec Sekretaris

3 Bend1 NamaDs, NamaKec Bendahara

4 Anggota1 NamaDs, NamaKec Anggota

5 Anggota2 NamaDs, NamaKec Anggota

6 Anggota3 NamaDs, NamaKec Anggota

7 Anggota4 NamaDs, NamaKec Anggota

8 Anggota5 NamaDs, NamaKec Anggota

9 Anggota6 NamaDs, NamaKec Anggota

10 Anggota7 NamaDs, NamaKec Anggota

Kepala Desa NamaDs,

TTD Kades
 DAFTAR HADIR
Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat
Hari : .............................................
Tanggal/ tahun : .............................................
Waktu : .............................................
Tempat : .............................................

No Nama Alamat Unsur Tandatangan

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN NAMAKEC
DESA NAMADS

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA NAMADS
KECAMATAN NAMAKEC KABUPATEN JEMBER
Nomor :

TENTANG :
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “NAMAKEL”
DESA NAMADS KECAMATAN NAMAKEC KABUPATEN JEMBER

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di

Desa NamaDs Kecamatan NamaKec dapat berhasil dan sukses, perlu
membina dan melestarikan kegiatan gotong royong dan kekeluargaan
dalam wadah Kelompok Masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 32 Tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 73 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor : 61 Tahun 2000
5. Keputusan Rapat Pengurus Kelompok Masyarakat “NAMAKEL” Desa
NamaDs Kecamatan NamaKec Kabupaten Jember, tanggal 02 Mei
2016.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Ke I : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang namanya
tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok
Masyarakat “NAMAKEL” Desa NamaDs Kecamatan NamaKec
Kabupaten Jember.

Ke II : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “NAMAKEL” sebagai

dimaksud dalam diktum pertama untuk :
- Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan Desa
- Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Keuangan, dan
Memelihara serta melestarikan keberadaan pelaksanaan kegiatan
Ke III : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : NamaDs
Pada Tanggal : 03 Mei 2016

Kepala Desa NamaDs,

TTD Kades
Lampiran : Keputusan Kepala Desa NamaDs
Nomor :
Tanggal : 03 Mei 2016

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “NAMAKEL”
DESA NAMADS KECAMATAN NAMAKEC
KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : Ketua1

2. Sekretaris : Sek1

3. Bendahara : Bend1

4. Anggota :

1. Anggota1

2. Anggota2

3. Anggota3

1. Anggota4

2. Anggota5

3. Anggota6

3. Anggota7

Kepala Desa NamaDs,

TTD Kades
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
CAMAT NAMAKEC

LEMBAR PENGESAHAN
No :

Berdasarkan surat Keputusan dari Kepala Desa NamaDs Kecamatan NamaKec Kabupaten Jember
:

Nomor :

Tanggal : 03 Mei 2016

NamaLembaga : Kelompok Masyarakat “NAMAKEL”

Alamat : Desa NamaDs Kecamatan Kec. NamaKec Kab. Jember.

Nama Ketua : Ketua1

Dengan ini Pemerintah Kabupaten Jember Kecamatan NamaKec Mengesahkan Kelompok

Masyarakat tersebut di atas.

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NamaKec, 10 Mei 2016

Camat NamaKec,

TTD CAMAT
Pembina Tingkat I
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN NAMAKEC
DESA NAMADS

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TTD Kades

Jabatan : Kepala Desa NamaDs

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat NamaKel

Alamat : Desa NamaDs Kecamatan NamaKec Kab. Jember

Ketua Pokmas : Ketua1

Alamat Pimp. Lembaga : Desa NamaDs Kecamatan NamaKec Kab. Jember

Benar-benar berdomisili di Desa NamaDs Kecamatan NamaKec Kabupaten Jember.

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan pesyaratan calon penerima bantuan
hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

NamaDs, 04 Juni 2016

Kepala Desa,

TTD Kades
 FOTO KETUA & ANGGOTA

FOTO BERSAMA

Tanda Tangan

1. Ketua : Ketua1 ………………………………..

2. Sekretaris : Sek1 ………………………………..

3. Bendahara : Bend1 ………………………………..

4. Anggota : 1. Anggota1 ………………………………..

2. Anggota2 ………………………………..

3. Anggota3 ………………………………..

4. Anggota4 ………………………………..

5. Anggota5 ………………………………..

6. Anggota6 ………………………………..

7. Anggota7 ………………………………..

Mengetahui :
Kepala Desa NamaDs,

TTD KADES
 FOTO LOKASI KEGIATAN

O % TITIK AWAL

0% TITIK TENGAH

0% TITIK AKHIR
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
PADA TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ketua1
No KTP :
Alamat Rumah : Dsn. NamaDus, Ds. NamaDs, Kec. NamaKec, Kab. Jember
Nama Pokmas : NamaKel
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Ds. NamaDs, Kec. NamaKec, Kab. Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut diatas

tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur pada Tahun Anggaran
2016.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jember, 27 Juni 2016

Ketua,

Materai 6000

KETUA1
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
SECARA TERUS-MENERUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ketua1
No KTP :
Alamat Rumah : Dsn. NamaDus, Ds. NamaDs, Kec. NamaKec, Kab. Jember
Nama Pokmas : NamaKel
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Ds. NamaDs, Kec. NamaKec, Kab. Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut diatas

tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur secara terus-menerus
selama 3 (Tiga) Tahun Anggaran sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jember, 27 Juni 2016

Ketua,

Materai 6000

KETUA1