PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PEMBANGUNAN SARANA AIR BERSIH

DESA CIJAMBE
KECAMATAN CIJAMBE
 KABUPATEN SUBANG
2022

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIJAMBE
DESA CIJAMBE
Kampung cisusuh Rw 07 Desa Cijambe Subang
Cijambe, Maret 2022

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Sarana Air Bersih
: Kepada
: Yth. Bupati Subang
: Di
Subang

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Salam sejahtera semoga dalam aktivitas keseharian bapak beserta keluarga dan para staf nya
senantiasa berada dalam lindungan alooh SWT.
Dipermaklumkan dengan hormat mengingat kondisi di lapangan menunjukan bahwa Ketika
musim kemarau tiba sumur gali yang terdapat diwarga kekeringan di lingkungan dusun Cisusuh Desa.
Cijambe saat ini sungguh sangat menghawatirkan hingga berdampak pada kebutuhan air minum dan
dapat menyebabkan terganggunya aktivitas warga di wilayah tersebut.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini Pemerintah Desa. Cijambe Kecamatan.
Cijambe Kabupaten. Subang memohon kepada Bapak Bupati Subang untuk dapat memberikan bantuan
pembangunan sarana air bersih untuk pembuatan sumur bor dan jaringan perpivaan untuk mengairi
masyarakat khususnya Desa. Cijambe Kecamatan. Cijambe Kabupaten. Subang.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, Semoga Bapak Bupati Subang dapat
mengabulkan nya dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Wassalamualaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh.

Camat Cijambe Kepala Desa Cijambe

 …………………………………………….. Didin

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIJAMBE
DESA CIJAMBE
Kampung cisusuh Rw 07 Desa Cijambe Subang
I. LATAR BELAKANG
Keberadaan infrastuktur Sarana Air Bersih di Dusun Cisusuh Desa. Cijambe adalah sebagai salah
satu kebutuhan yang sangat penting untuk aktivitas warga dalam meningkatkan hajat hidup masyarakat
luas. Sementara untuk saat ini keberadaan air bersiih cukup langka karena masih musim kemarau
khususnya dilokasi tersebut, Hal tersebut mengakibatkan kegiatan masyarakat menjadi terganggu
sehingga dapat mengakibatkan menurunnya aktivitas masyarakat. Hal tersebut terjadi karena sarana
dan vasilitas tidak memadai.
Dengan kondisi tersebut mayarakat di wilayah tersebut sudah berupaya mengatasi kekurangan
air minum tersebut dengan membuat lubang air baru, namun karena kondisi cuaca saat ini
mengakibatkan air sulit didapat karena masih musim kemarau.
Oleh sebab itu, kami pemerintah Desa Cijambe memohon kepada Bapak Bupati Subang untuk
membantu memberikan bantuan pembangunan sarana air bersih dan jaringan pervipaan untuk
memenuhi air bersih masyarakat khususnya Dusun Cisusuh Desa. Cijambe Kecamatan. Cijambe
Kabupaten Subang dengan seefektif dan seefisien mungkin, sehingga kedepannya pembangunan
tersebut dapat mencapai sarana yang direncanakan.
II. PERMASALAHAN
Salah satu permasalahan yang terjadi di Dusun Cisusuh Desa, Cijambe saat ini yaitu masalah air
minum dan air bersih yang cukup suulit didapat. Meskipun setiap tahun ada program bantuan dari
pemerintah Kabupaten Subang untuk meningkatkan sarana air bersih, tetapi karena Sebagian besar
kondisi alam di Desa Cijambe Sebagian terdiri dari lahan tandus sehingga karena keterbatasan dana
belum semua sarana infrastuktur air ini belum bisa dilaksanakan pembangunannya.
Kondisi tersebut diatas sangat mengganggu aktivitas warga, karena kebutuhan sangat pokok
bagi kehidupan warga. Kendala seperti ini haruslah segera diatasi karena warga mengharapkan
pembangunan sarana air bersih dan jaringan pervipaan untuk masyarakat khususnya Dusun Cisusuh
Desa Cijambe bisa dilaksanakan oleh pemerintah namun dana untuk itu tidak tersedia demi memenuhi
kebutuhan air bersih masyarakat.
III. UPAYA PEMECAHAN MASALAH
Untuk mengatasi permasalahan tersebut diatas, Masyarakat diwilayah kami telah melakukan upaya
pencegahan kerusakan tersebut, diantaranya yaitu :
1. Mengambil air dari sumber mata air
2. Bergotong royong membuat bak penampungan seadanya untuk digunakan oleh warga.

IV. MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD
Maksud dari proposal ini adalah untuk mendapatkan dukungan bantuan pembangunan sarana air
bersih dalam mengatasi permasalahan air minum di wilayah kami, yang saat ini menjadi kendala
pembuatan sarana air bersih dan jaringan pervipaan. Oleh karena itu kami mengharapkan adanya
bantuan dari pemerintah kabupaten Subang untuk pembangunan sarana tersebut di wilayah kami.
2. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya pembuatan pembangunan sarana air bersih dan jaringan pervipaan untuk
masyarakat khususnya Dusun Cisusuh Desa Cijambe adalah agara dapat tercapai suatu kondisi
sebagai upaya pemecahan masalah diantaranya sebagai berikut:
1. Meningkatkan kesejahteraan dan peningkatan kualitas hidup dan kesejahteraan
2. Memenuhi kebutuhan masyarakat khususnya dibidang air bersih.
3. Sebagai upaya mendukung program pemerintah dalam menuntaskan kemiskinan.
4. Meningkatkan pembangunan sarana dan prasarana Desa yang nyata.
V. LOKASI DAN VOLUME KEGIATAN
Adapun lokasi pembuatan pembangunan sarana air bersih dan jaringan pervipaan Dusun Cisusuh Desa
Cijambe Kecamatan. Cijambe Kabupaten Subang.
VI. PENUTUP
Demikian proposal pengajuan pembuatan pembangunan sarana air bersih dan jaringan pervipaan di
Dusun Cisusuh Desa Cijambe Kecamatan Cijambe Kabupaten Subang ini kami sampaikan, semoga
menjadi bahan pertimbangan berbagai pihak, sehingga rencana yang kami tuangkan dalam proposal ini
dapat terealisasi sesuai dengan keinginan yang kami ajukan.
Atas segala perhatian dan bantuan Bapak Bupati Subang kami ucapkan banyak Terimakasih.

Cijambe, 22 Maret 2022

 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan
Membahas: Pembentukan KPSPAMS

Pada hari ini………………………..Tanggal………………..Bulan…………….Tahun 2022 di Desa Cijambe telah

dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan
Sanitasi (KPSPAMS) untuk mengelola program Sarana Air Bersih dan Sanitasi Bersama masyarakat.
Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat desa Cijambe yang terdiri dari perempuan…….Orang; laki-laki
…………..Orang dan di pimpin oleh Kepala Desa. Jumlah masyarakat yang hadir telah mengambarkan
keterwakilan; dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Susunan KPSPAMS terdiri dari :
Pembina : Didin (Kep. Desa)
Ketua KPSPAMS : Agus Rahmat
Sekretaris : Asep Andri
Bendahara : Ade
: Sunaryo
Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : Maman
: Enceh
Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan : Udin
: Aceng
Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan : Karmin
: Erman
Unit Pengaduan Masyarakat : Anwar
Susunan Keanggotaan Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS
……………..) telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan
kesetaraan social.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui:
Kepala Desa Cijambe Ketua KPSPAMS

Didin Saepudin, S.Sos AGUS RAHMAT, S.AP

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA CIJAMBE
KECAMATAN CIJAMBE KABUPATEN SUBANG
Kampung cisusuh Rw 07 Desa Cijambe Subang
DAFTAR HADIR RAPAT
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Desa : Cijambe
Kecamatan : Cijambe
Kabupaten : Subang
Tanggal : 28 Januari 2022
Acara : Musyawarah dalam rangka membahas tentang Perubahan Anggaran Pendapatan
dan : : Belanja Desa (APBDesa) Tahun Anggaran 2022

BADAN PERMUSYAWARAHAN DESA

DESA CIJAMBE
 …………………………………
Keterangan
1. Jumlah Anggota :
2. Hadir :
3. Tidak Hadir :
4. Quorum : Memenuhi/Tidak Memenuhi*)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Agus Rahmat
No. KTP : 3213031508730005
Pekerjaan : PNS
Alamat : Sukaresmi Rt 42 RW 04 Kel soklat
Selaku pemilik tanah berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah Nomor
, Tanggal ……….. atau Surat Bukti lain yang sah ……………………………dengan ini menyatakan bersedia
MENGHIBAHKAN tanah dan asset lain kepada pemerintahan kabupaten Subang untuk dimanfaatkan
bagi pembangunan SARANA AIR BERSIH untuk kepentingan masyarakat umum.
Nama kegiatan : Pembangunan sarana air bersih
Lokasi Tanah : Cisusuh
Luas tanah yang disumbangkan : 34 m2 ( 2 Bata ½)
Luas tanah sisa :
Penggunaan tanah ini :
Status kepemilikan tanah :
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan apapun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cijambe, Maret 2022 Yang menerima hibah tanah

Yang menghibahkan tanah Atas Nama pemerintah
Kabupaten subang sebagai PPAT

AGUS RAHMAT ………………………………………..

Tanda Tangan saksi-saksi Tanda ahli waris

1. Junali : 1. Cicih
2. Maman :
 SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sebagai
tetangga/warga yang berbatasan langsung maupun tidak langsung adak keberatan atas :
Atas Nama :
Lokasi ( jalan ) :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga/warga ini dipergunakan untuk pengurusan izin
Mendirikan bangunan ( IMB )
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta dalam pembuatan dan penandatanganan surat ini tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.
Cijambe, Maret 2022
No Nama Alamat Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kepala Desa Cijambe Mengetahui Ketua RT

 Ketua RW

DIDIN SAEPUDIN, S.Sos ……………………………… ……………………..

PERSETUJUAN MASYARAKAT
PEMBANGUNAN SARANA AIR BERSIH
KAMPUNG CISUSUH DESA CIJAMBE KECAMATAN CIJAMBE
KABUPATEN SUBANG
No Nama L/P Alamat RT RW Keterangan
1 Sardi L Dsn.Cisusuh 29 07
2 M. Agus L Dsn.Cisusuh 29 07
3 Mahrum L Dsn.Cisusuh 29 07
4 Dasim L Dsn.Cisusuh 29 07
5 Lia Ratnasari P Dsn.Cisusuh 29 07
6 Oman L Dsn.Cisusuh 29 07
7 Fitra L Dsn.Cisusuh 29 07
8 Odi L Dsn.Cisusuh 29 07
9 Andri L Dsn.Cisusuh 29 07
10 Engkos L Dsn.Cisusuh 29 07
11 Karsih P Dsn.Cisusuh 29 07
12 Pendi L Dsn.Cisusuh 29 07
13 Wawan L Dsn.Cisusuh 29 07
14 Anub L Dsn.Cisusuh 29 07
15 Udin Nasir L Dsn.Cisusuh 29 07
16 Ma Eha P Dsn.Cisusuh 29 07
17 Solekhun L Dsn.Cisusuh 29 07
18 Rt Enceh L Dsn.Cisusuh 29 07
19 Ahim L Dsn.Cisusuh 29 07
20 Uju L Dsn.Cisusuh 29 07
21 Bah Anda P Dsn.Cisusuh 29 07
22 Jaenal L Dsn.Cisusuh 29 07
 DAFTAR CALON PENERIMA MANFAAT
SARANA AIR BERSIH
KAMPUNG CISUSUH DESA. CIJAMBE KECAMATAN CIJAMBE KABUPATEN SUBANG
JUMLAH ANGGOTA
NO NAMA KEPALA KELUARGA ALAMAT
KELUARGA
1 Rt Enceh 3 Jiwa Kp Cisusuh Desa Cijambe
2 Ahim 3 Jiwa Kp Cisusuh Desa Cijambe
3 Uju 1 Jiwa Kp Cisusuh Desa Cijambe
4 Bah Anda 2 Jiwa Kp Cisusuh Desa Cijambe
5 Jaenal 6 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
6 Samsudin 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
7 Dasta 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
8 Sardi 5 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
9 M. Agus 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
10 Mahrum 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
11 Dasim 2 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
12 Lia Ratnasari 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
13 Oman 5 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
14 Fitra 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
15 Odi 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
16 Andri 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
17 Engkos 2 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
18 Maman 3 JIwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
19 Aca 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
20 Hasan 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
21 Ujun 4 JIwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
22 Ade Dadang K 5 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
23 Nono 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
24 Aan 2 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
25 Rohayati 1 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
26 Sundara 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
27 Karsih 1 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
28 Pendi 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
29 Wawan 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
30 Anub 2 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
31 Udin Nasir 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
32 Ma Eha 1 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
33 Agus Rahmat 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
34 Jenal 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
35 Carsiti 2 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
36 Runasim 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
37 Fauzi 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
38 Hasim Mulyono 5 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
39 Arif Hidayat 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
40 Adam 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
41 Dadan 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
42 Iman 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
43 Maman 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
44 Sopyan 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
45 Rohan 2 Jiwa Kp Cisusuh Desa Cijambe
46 Rahmat  3 Jiwa Kp Cisusuh Desa Cijambe
47 Rita 2 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
48 Cecep 5 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
49 Mamat 6 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
50 Cucun 2 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
51 Yaya 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
52 Andri 4 Jiwa Kp Cisusuh Desa Cijambe
53 Harun 4 Jiwa Kp Cisusuh Desa Cijambe
54 Cucu 5 Jiwa Kp Cisusuh Desa Cijambe
55 Dadi 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
56 Sobri 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
57 Haer 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
58 Sandi 4 jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
59 Herlin 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
60 Mudi 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
61 Yudi 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
62 Emid 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
63 Dadang 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
64 Edi 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
65 Mustofa 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
66 Midun 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
67 Junaedi 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
68 Saepudin 2 Jiwa Kp Cisusuh Desa Cijambe
69 Rohendi 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
70 Kurnaedi 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
71 Ruhanah 2 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
72 Engko 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
73 Wawan 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
74 Sartono 2 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
75 Aji 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
76 Suhandi 5 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
77 Casmin 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
78 Gunawan 5 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
79 Sutaya 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
80 Suryana 4 jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
81 Tarhewi 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
82 Sukban 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
83 Sanusi 5 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
84 Jubaedah 2 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
85 Tatang 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
86 Ganda 5 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
87 Deni 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
88 Firman 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
89 Gugun 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
90 Gigin 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
91 Heri 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
92 Juanda 2 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
93 Ating 1 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
94 Karyono 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
95 Suhlan 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
96 Handoko 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
97 Ucok 4 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
98 Umar 3 JIwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
99 Parman 3 Jiwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
10
Parto 3 JIwa  Kp Cisusuh Desa Cijambe
0
Jumlah KK dan Anggota Keluarga 336 Jiwa

a.n Kepala Desa Cijambe

Sekretaris Desa Cijambe

…………………………………………….