LAMPIRAN 28

SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN

CALON DEBITUR SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA KPR BRSUBSIDI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Aras
Tempat/tgl lahir : Pesapoang, 12-19-1987
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/NIK : 7605021209870002
Alamat : Pesapong Timur Kec. Pamboang
Nomor Rekening : …………………………………
BNI Cabang : Polewali

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya saat ini sedang mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) kepada
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (KemenPUPR) melalui PT Bank Negara
Indonesia (Pesero) Tbk berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta Pusat, selanjutnya disebut
“Bank”, untuk pemenuhan uang muka kredit KPR Bersubsidi.

2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas dan apabila permohonan SBUM saya disetujui, dengan ini
Saya :
a. Memberikan persetujuan dan kuasa kepada Bank untuk melakukan pemblokiran dan
pemindahbukuan dana SBUM sebesar* Rp. .............................
(……………………….................rupiah) yang telah dicairkan/dikreditkan ke rekening
sebagaimana tersebut di atas.
b. Memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan data dan informasi mengenai Saya
sebagai nasabah dan rekening simpanan Saya kepada KemenPUPR dan/atau instansi terkait
lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Apabila jumlah dana SBUM yang diterima lebih kecil dari jumlah uang muka yang harus Saya
bayar, maka Saya bersedia untuk melunasi kekurangan uangmuka tersebut kepada developer
(Perusahaan Pengembang).
d. Mengerti dan memahami bahwa keputusan pemberian fasilitas SBUM yang Saya ajukan
sepenuhnya merupakan kewenangan KemenPUPR, dan dengan ini Saya membebaskan Bank
dari segala tuntutan hukum dikemudian hari.
e. Mengerti dan memahami serta bertanggung jawab terhadap pelunasan kekurangan
pembayaran uang muka pembelian rumah tapak apabila permohonan SBUM Saya tidak
disetujui oleh KemenPUPR.

Demikian Surat Pernyataan dan Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya-benarnya dan tanpa ada
paksaan atau tekanan dari pihak manapun, serta agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majene, 2022

Yang Membuat Pernyataan dan Persetujuan,

Meterai 10.000

( Muhammad Aras)

*diisi sesuai dengan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang berlaku.