PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN REHABILITASI

MADRASAH DINIYAH
NABATUL HADI

ALAMAT DUSUN KROMASAN DESA BENDOSARI

KEC. KRAS KAB. KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2021
 MADIN NABATUL HADI
Alamat Dusun Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras
Kab. Kediri Kode Pos : 64172

Kepada :
Yth. Bupati Kediri
c.q. Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Kediri
Di
Kediri

SURAT PENGANTAR
No. 05/MD.HM/SP/12/2020

No Perihal Banyaknya Keterangan

1. Pengiriman PROPOSAL 1 (satu) Disampaikan dengan hormat,

berkas
PERMOHONAN BANTUAN Kepada Bupati Kediri untuk
REHAB MADIN NABATUL HADI dijadikan persetujuan dan
Desa Bendosari Kecamatan Kras diperiksa.
Kabupaten Kediri.

Kediri, 16 Oktober 2020

Kepala Madin Nabatul Hadi

H. Syamsul Huda
 MADIN NABATUL HADI
Alamat Dusun Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras
Kab. Kediri Kode Pos : 64172

Nomor : 01/MN-YNM/12/2020
Lampiran :
Hal : Permohonan Bantuan Dana
Kepada.,
Yth. Bupati Kediri
c.q. Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Kediri
Di
Kediri
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Salam Silaturahmi kami sampaiakan, semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya Kepada kita semua.
Bersama ini kami mengajukan Proposal Permohonan Bantuan Dana Untuk Pembangunan Rehab
Madin Nabatul Hadi dengan biaya Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Juta Rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Proposal
b. Sertifikat Legalitas Kemenkumham
c. Foto Copy Piagam / Ijob
d. Surat Keterangan Domisili
e. Surat Bukti Kepemilikan Tanah
f. Surat Tidak menerima Bantuan Sejenis
g. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
h. Susunan Panitia Pembangunan
i. Rencana Kegiatan dan RAB
j. Foto Bangunan 0 % dan Gambar Kontruksi
k. Foto Copy NPWP
l. Foto Copy KTP ( Kepala Madrasah dan Ketua/Sekretaris Yayasan )
m. Foto Copy Rekening Bank Jatim
n. Struktur organisasi ( SK Yayasan )
Demikian Proposal ini kami ajukan dengan harapan mendapat persetujuan. Atas perhatian dan
bantuannya disampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Kediri, 16 Oktober 2020

Kepala Madin Nabatul Hadi Sekretaris

H. Syamsul Huda Tia Puspitasari

Mengetahui,
Ketua Yayasan

Gunawan
 BAB I
KATA PENGANTAR

Rasa syukur yang berlimpah kami panjat kehadirat Allah SWT, atas rahmat serta karunia-Nya,
akhirnya kami dapat menyelesaikan Proposal Permohonan Bantuan Dana Hibah Rehab Madin
Nabatul Hadi Dsn Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras Kab. Kediri.
Era globalisasi memotivasi seluruh masyarakat untuk maju dan untuk beradaptasi dengan
perkembangan jaman. Pendidikan sebagai salah satu sistem perubahan yang ada dalam masyarakat,
mendorong berfungsinya unsur-unsur yang modern untuk memacu kearah perkembangan yang lebih
modern tentunya di dunia pendidikan yang lebih maju dan lebih baik sudah merupakan harga mati
yang tidak bisa ditawar. Demikian juga dengan Madrasah Diniyah Nabatul Hadi berusaha
mewujudkan lingkungan asrama dan belajar yang kondusif dan representative sesuai dengan tuntutan
dan kemajuan jaman.
Adanya dukungan pemerintah untuk membantu pengembangan dan mendukung pemenuhan
kebutuhan dana bagi peningkatan mutu pendidikan di Madin Nabatul Hadi Dsn Kromasan Desa
Bendosari Kec. Kras Kab. Kediri, sangat kami harapkan.
Untuk itu proposal permohonan bantuan rehabilitasi gedung Madin Nabatul Hadi ini kami
ajukan dengan harapan dapat ditindaklanjuti sehingga perlengkapan pengadaan sarana prasarana
terutama rehabilitasi untuk gedung Madin Nabatul Hadi Dsn Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras
Kab. Kediri dapat kami realisasikan pada tahun 2021.
Harapan kami semoga proposal ini dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam pengambilan
keputusan bagi pemerintah untuk memberikan bantuan dana pengembangan pendidikan Dsn Kromasan
Desa Bendosari Kec. Kras Kab. Kediri

Pemohon,
Kepala Madin Nabatul Hadi

H. Syamsul Huda
 BAB II
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Hasil akhir dari Pendidikan Nasional adalah mencerdaskan kehidupan bangsa dan
mengembangkan manusia Indonesia seutuhnya, yakni manusia-manusia yang beriman dan bertaqwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa dan berbudi luhur serta memiliki pengetahuan dan keterampilan, sehat
jasmani dan berakhlaqul karimah.
Untuk itu diperlukan berbagai upaya dan kegiatan yang mampu mengoptimalkan sumber daya
manusia yang dimiliki. Madrasah adalah merupakan lembaga pendidikan yang bernuansa keagamaan
yang islami serta tempat para peserta didik untuk berkreasi dan berkarya harus ditata sedemikian rupa
sehingga menimbulkan gairah dan motivasi belajar.
Madin Nabatul Hadi Dsn Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras Kab. Kediri.dalam
meningkatkan mutu dan kualitas siswa dan siswinya membuat kebijakan dengan pembangunan dan
pengadaan sarana dan prasarana yang dibutuhkan secara efektif dan selektif  dengan tujuan agar siswa
yang dihasilkan menjadi sumber daya manusia yang berkulitas.
Berkenaan dengan hal itu, kami mengajukan proposal  guna mendapatkan  bantuan dana
hibah sekolah dengan maksud untuk menggali dan lebih mengembangkan potensi siswa dan para guru
dalam mencapai kualitas pendidikan. Untuk tersedianya Sarana Prasarana Ruang Kelas yang memadai
dan layak, kami selaku warga madrasah baik dari Komite Sekolah, Kepala Madrasah, Dewan Guru
serta seluruh siswa sangat berharap agar reahabilitasi ruang kelas dan sarana prasarana yang dimaksud
dapat terwujud di madrasah kami.

2. Maksud dan Tujuan

a. Untuk dapat menampung masyarakat yang menginginkan madrasah yang religius,  berkualitas
dan terjangkau.
b. Untuk memenuhi kelayakan ruang kelas, dan fasilitas  pembelejaran.
c. Meningkatkan kualitas pendidikan siswa-siswi Madin Nabatul Hadi Dsn Kromasan Desa
Bendosari Kec. Kras Kab. Kediri. serta meningkatkan hasil prestasi belajar siswa.
d. Menciptakan suasana belajar yang representative dan kondusif.
e. Memberikan kenyamanan bagi guru dan peserta didik dalam proses belajar mengajar

Kediri, 16 Oktober 2020

Kepala Madin Nabatul Hadi

H. Syamsul Huda
 MADIN NABATUL HADI
Alamat Dusun Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras
Kab. Kediri Kode Pos : 64172

KEPUTUSAN KEPALA MADIN NABATUL HADI

NOMOR: 07/MD.HM/SK.PRK/04/2020
TENTANG
PENETAPAN PANITIA REHAB GEDUNG MADIN NABATUL HADI
DSN. KROMASAN DS. BENDOSARI KEC. KRAS KAB. KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2021

Bismillahirrahmaanirrahim

Menimbang : 1. bahwa dalam rangka merealisasikan program penerima bantuan dana Hibah dari
Ibu Bupati Kediri , Lembaga/Yayasan penerima harus membentuk kepanitiaan;
2. bahwa untuk menunjang kelancaran dan akuntabilitas pelaksanaan Program perlu
dibentuk Panitia Pelaksana Rehab;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Petunjuk Teknis Program Rehabilitasi,
3. Hasil Rapat Pembentukan Panitia Rehabilitasi Gedung Madin Nabatul Hadi ;
Memperhatikan : Hasil rapat Kepala Madin pada tanggal 10 Oktober 2020

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Susunan Panitia Pelaksana Bantuan Dana Hibah Rehabilitasi gedung
Madin Nabatul Hadi Dsn Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras Kab. Kediri
Tahun Anggaran 2021 sebagaimana terlampir.
Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama di atas berfungsi sebagai pelaksana teknis
Program Rehabilitasi gedung Madin Nabatul Hadi Dsn Kromasan Desa
Bendosari Kec. Kras Kab. Kediri Tahun Anggaran 2021,
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, maka akan ditinjau ulang sebagaimana mestinya.

Kediri, 16 Oktober 2020

Kepala Madin Nabatul Hadi

H. Syamsul Huda
Lampiran Surat Keputusan Kepala Madin Nabatul Hadi Dsn Kromasan Ds Bendosari
Nomor : 07/MD.NM/SK.PRK/04/2020
Tanggal : 16 Oktober 2020

SUSUNAN PANITIA
PELAKSANA REHABILITASI MADIN NABATUL HADI
DSN. KROMASAN DS. BENDOSARI KEC. KRAS KAB. KEDIRI

A. Penasehat 1. Kyai Mangudin

2. Muslim
B. Ketua H. Syamsul Huda
C. Sekretaris Ibnu Al Arief
D. Bendahara Siti Alfiah
E. Pendanaan 1. Siswandi
2. Musriyanto
F. Humas 1. Fauzi
2. Fuad
G. Pembangunan 1. Hariyanto
2. Winoto

Mengetahui,
Ketua Yayasan Kepala Madin

Gunawan
H. Syamsul Huda
 YAYASAN NABATUL HADI
Alamat Dusun Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras
Kab. Kediri Kode Pos : 64172

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 011/YPI.A/01/2020

TENTANG

PENGANGKATAN PENGURUS
MADRASAH DINIYAH NABATUL HADI
Menimbang : Dengan adanya Madin Nabatul Hadi Dusun Kromasan Desa Bendosari
Kecamatan Kras Kabupaten Kediri, maka saat ini dipandang perlu adanya
Pengurus Madin Nabatul Hadi Dusun Kromasan Desa Bendosari Kecamatan
Kras Kabupaten Kediri .
Mengingat : 1. Mengingat pentingnya Surat Pengangkatan ini sebagai pegangan untuk masa
peningkatan berikutnya.
2. Sebagai bukti apabila yang bersangkutan melakukan suatu hal.
3. Untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

M E M U T U S K A N
Menetapkan :
Pertama : Nama-nama yang terlampir dibawah ini
Diangkat sebagai Prngurus Madin Nabatul Hadi Dusun Kromasan Desa
Bendosari Kecamatan Kras Kabupaten Kediri.
Kedua : Honorarirum diberikan sesuai dengan kemampuan Yayasan Nabatul Hadi
Dusun Kromasan Desa Bendosari
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam Surat Keputusan ini maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kromasan
Pada tanggal : 10 Oktober 2020
_________________________________

Mengetahui :
An. Kepala Kantor Kemenag Kab. Kediri Ketua Yayasan Nabatul Hadi
Kasi PD Pontren Kromasan

Drs. H. IMAM MAKSUM, M.Pd.I Gunawan

NIP. 19610416 199903 1 001
 YAYASAN NABATUL HADI
Alamat Dusun Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras
Kab. Kediri Kode Pos : 64172

Lampiran Surat Keputusan Ketua Yayasan Nabatul Hadi Dsn Kromasan Ds Bendosari
Nomor : 07/MD.NM/SK.PRK/04/2020
Tanggal : 10 Oktober 2020

SUSUNAN PENGURUS
MADIN NABATUL HADI

Ketua : H. Syamsul Huda

Wakil Ketua : M. Ihsan Nur Rizal

Sekretaris : Tia Puspitasari

Bendahara : Suwindah

Ketua Sekretaris

H. Syamsul Huda Tia Puspitasari

 YAYASAN NABATUL HADI
Alamat Dusun Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras
Kab. Kediri Kode Pos : 64172

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 012/YPI.A/09/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Ketua Yayasan Nabatul Hadi Dusun Kromasan Desa
Bendosari Kecamatan Kras Kabupaten Kediri menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : Madin Nabatul Hadi

Nomor Statistik : 311235060015
Didirikan di atas tanah wakaf Jam’iyah NU Kras dengan bukti buku tanah hak milik nomor 201 yang
dikeluarkan oleh Badan Pertanahan Nasional Kantor Pertanahan Kabupaten Kediri tanggal 10
September 1992 (Foto copy surat tanah terlampir).

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendosari, 05 September 2019

Mengetahui,
Ketua NU Kras Ketua Yayasan

H. Zaenal Fatah Gunawan

FC KTP SEMUA PENGURUS MADIN NABATUL HADI
DUSUN KROMASAN DESA BENDOSARI
 MADIN NABATUL HADI
Alamat Dusun Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras
Kab. Kediri Kode Pos : 64172

RENCANA KEGIATAN REHAB MADIN

Pelaksanaan
No Uraian Pekerjaan
Pekerjaan

Pekerjaan Pendahulu
1 Pembersihan Lokasi Pembangunan  Minggu ke 1
2 Persiapan Bahan Yang dibutuhkan ( Droping Keperluan )  Minggu Ke 1
A
3 Memulai Pekerjaan Start Program  Minggu Ke 2
4

Pekerjaan Kedua
1 Pembongkaran persiapan kegiatan  Minggu ke 3
B 2 Pemasangan Bata dan Penataan ruang Gedung dll  Minggu ke 4
3 Pemasangan Plafon , Pembenahan atap madrasah dll  Minggu ke 4
4
Pekerjaan Finishing
1 Plesteran Tembok Madrasah Dalam , pemasangan keramik  Minggu ke 5
C 2 Plesteran Tembok Madrasah Luar , pemasangan plafon  Minggu ke 5
3 Finishing Mlamir Tembok dan Pengecatan  Minggu ke 6
4

Kediri, 16 Oktober 2020

Ketua Bendahara

H. Syamsul Huda Suwindah

 MADIN NABATUL HADI
Alamat Dusun Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras
Kab. Kediri Kode Pos : 64172

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

Nama Kegiatan : Rehab Madin Nabatul Hadi

Pekerjaan : Rehab Madin Nabatul Hadi
Lokasi Kegiatan : Dusun Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras Kab. Kediri

Tahun Anggaran : 2021

HARGA
NO URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN (RP)

1 Pasir Truck 3 850.000,00 2.550.000,00

2 Cat Tembok Kg 50 100.000,00 5.000.000,00
3 Batako 1 Biji 1.000 2.000,00 2.000.000,00
4 Semen 1 Sak 50 48.000,00 2.400.000,00
5 Besi Kilogram 350 5.000,00 1.750.000,00
7 Batako 2 Biji 2.000 2.000,00 4.000.000,00
8 Semen 2 Sak 30 48.000,00 1.440.000,00
9 Bendrat Kilogram 30 5.000,00 150.000,00
10 Paku Reng, Usuk, Cor Kiloan 20 8.000,00 160.000,00
11 Timba Biji 15 20.000,00 300.000,00
12 Gipsyum Biji 50 75.000,00 3.750.000,00
13 Papan Triplek Cor Biji 9 80.000,00 720.000,00
14 Kayu Usuk Ikat 12 15.000,00 180.000,00
15 Plamir Kg 300 15.000,00 4.500.000,00
16 Cat Besi Kg 55 20.000,00 1.100.000,00
JUMLAH SELURUHNYA : Rp 30.000.000,

Kediri, 16 Oktober 2020

Ketua Bendahara

H. Syamsul Huda Suwindah

GAMBAR SEDERHANA
 FOTO BANGUNAN / KEGIATAN

FC REKENING BANK JATIM LEMBAGA

MADIN NABATUL HADI
 Alamat Dusun Kromasan Desa s. Bendosari Kec. Kras
Kab. Kediri Kode Pos : 64172

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN SEJENIS DAN BANTUAN LAIN
YANG BERSUMBER DARI DANA APBN ATAU APBD

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : H. Syamsul Huda
Jabatan : Kepala
Bertindak untuk dan atas nama : Madin Nabatul Hadi
Alamat : Dususn Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras
Nomor KTP : 3506030109740003
Telepon : 0812 3545 5286

Menyatakan, Bahwa lembaga kami tidak sedang menerima dana bantuan sejenis atau bantuan
lainya, yang bersumber dari APBN atau APBD ditahun yang sama ( 2021 ) .
Apabila pernyataan ini dinyatakan tidak benar maka kami sanggup untuk membatalkannya/
mengundurkan diri sebagai penerima bantuan tersebut , sesuai aturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab

Kediri, 16 Oktober 2020

Kepala Madin

MATERAI

6000

H. Syamsul Huda
 MADIN NABATUL HADI
Alamat Dusun Kromasan Desa s. Bendosari Kec. Kras
Kab. Kediri Kode Pos : 64172

SURAT PERNYATAAN AKAN MENGUNAKAN DANA HIBAH

SESUAI DENGAN NPHD

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : H. Syamsul Huda
Jabatan : Kepala
Bertindak untuk dan atas nama : Madin Nabatul Hadi
Alamat : Dususn Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras
Nomor KTP : 3506030109740003
Telepon : 0812 3545 5286
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparasi dan
akuntabilitas penggunaan dana hibah :

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan hibah yang diterima.

2. Akan menggunakan hibah sesuai dengan rencana penggunaan Proposal yang telah disetujui

3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan,

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kediri, 16 Oktober 2020

Kepala Madin

MATERAI

6000

H. Syamsul Huda
 NO TELEPON PENGURUS

Jabatan Nama No HP

Penasehat Kyai Masngudin 085745595367

Ketua Syamsul Huda 081235455286

Wakil Ketua M. Ihsan Nur Rizal 085735931910

Sekretaris Tia Puspitasari 082244020048

Bendahara Suwindah 085655754703

 BAB III
PENUTUP

Permohonan bantuan hibah rehab ruang kelas sekolah secara prinsip untuk mendukung
terselenggaranya pelaksanaan pendidikan yang lebih optimal Madin Nabatul Hadi Dsn Kromasan
Desa Bendosari Kec. Kras Kab. Kediri, untuk keseluruhan anak-anak yang memerlukan layanan dan
kesempatan memperoleh pendidikan, dimana setiap warga negara pada hakekatnya memiliki hak dan
kewajiban yang sama, sesuai amanat undang-undanga dan peraturan sebagai bingkai normatif
pelaksanaan pelayanan pendidikan bagi mereka.
Melalui terpenuhinya sarana prasarana pendidikan ini tentunya diharapkan dapat menjadi
pemicu peningkatan mutu palayanan pendidikan untuk seluruh peserta didik.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan sehingga terwujudnya bantuan hibah
rehab Madin Nabatul Hadi Dsn Kromasan Desa Bendosari Kec. Kras Kab. Kediri, s kami ucapkan
terima kasih.

Kediri, 16 Oktober 2020

Kepala Madin Nabatul Hadi

H. Syamsul Huda
 LAMPIRAN 2

PIAGAM IJIN OPERASIONAL

 LAMPIRAN 3

SK KEMENKUMHAM
 LAMPIRAN 4

NPWP LEMBAGA/YAYASAN