Proposal

PENCAIRANDANA HIBAH
APBD KAB. BREBES
TAHUN 2020
UNTUK PEMBANGUNAN MADIN
MDTA AL – USMANIYAH DUKUHWRINGIN

MADRASAH DINIYAH AWALIYAH

“ AL – USMANIYAH “
DESA DUKUHWRINGIN KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

Sekretariat : Desa Dukuhwringin RT. 23 RW. 10

Kecamatan Wanasari Kabupaten Brebes

HP. 085786023332
 MADRASAH DINIYAH AWALIYAH
“ AL – USMANIYAH “
DESA DUKUHWRINGIN
KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

Brebes, 18 Juni 2020

Nomor : 98/MDTA-USM/VI/2020 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) Bendel Yth. KANKEMENG KAB BREBES
Perihal : Permohonan SKT Madin untuk Pencairan Up. Kasi PD PONTREN
Bantuan Dana Hibah APBD Tahun 2020 Kankemenag Kab. Brebes
Di Brebes

Assalamu’alaikum Wr, Wb.

Dengan hormat,

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 117 Tahun 2017 tentang penjabaran APBD
Kabupaten Brebes Tahun Anggaran 2018, Madin Al-Usmaniyah Dukuhwringin Kecamata
Wanasari Kabupaten Brebes terdaftar sebagai penerim Bantuan Dana Hibah APBD
Kabupaten Brebes Tahun 2020 berupa Uang sebesar Rp. 80.000.000,- ( Delapan Puluh Juta
Rupiah) untuk keperluan Pembangunan Pagar Halaman Madin dan Gedung Ruang Penjaga
Madin.
Sebagai kelengkapan persyaratan permohona dan pencairan Bantuan Dana Hibah APBD
Kabupaten Brebes Tahun 2020, maka kami mengajukan permohonan SKT kepada
Bapak / Ibu untuk kelancaran pembangunan di Madin Al-Usmaniyah Dukuhwringin.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak / Ibu diucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Madrasah Diniyah Awaliyah

Al-Usmaniyah Dukuhwringin
Kepala

K. H. AHMAD YAHYA, A.Ma

 MADRASAH DINIYAH AWALIYAH
“ AL – USMANIYAH “
DESA DUKUHWRINGIN
KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

Brebes, 18 Juni 2020

Nomor : 98/MDTA-USM/VI/2020 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) Bendel Yth. KANKEMENG KAB BREBES
Perihal : Permohonan SKT Madin Al - Usmaniyah Up. Kasi PD PONTREN
Kankemenag Kab. Brebes
Di Brebes

Assalamu’alaikum Wr, Wb.

Dengan hormat,

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 117 Tahun 2017 tentang penjabaran APBD
Kabupaten Brebes Tahun Anggaran 2018, Madin Al-Usmaniyah Dukuhwringin Kecamata
Wanasari Kabupaten Brebes terdaftar sebagai penerim Bantuan Dana Hibah APBD
Kabupaten Brebes Tahun 2020 berupa Uang sebesar Rp. 80.000.000,- ( Delapan Puluh Juta
Rupiah) untuk keperluan Pembangunan Pagar Halaman Madin dan Gedung Ruang Penjaga
Madin.
Sebagai kelengkapan persyaratan permohona dan pencairan Bantuan Dana Hibah APBD
Kabupaten Brebes Tahun 2020, maka kami mengajukan permohonan SKT kepada
Bapak / Ibu untuk kelancaran pembangunan di Madin Al-Usmaniyah Dukuhwringin.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak / Ibu diucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Madrasah Diniyah Awaliyah

Al-Usmaniyah Dukuhwringin
Kepala

K. H. AHMAD YAHYA, A.Ma

NIP. 19690817198031017
 MADRASAH DINIYAH AWALIYAH
“ AL – USMANIYAH “
DESA DUKUHWRINGIN
KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

PROPOSAL PENCAIRAN BANTUAN DANA HIBAH APBD KAB BREBES TAHUN 2020
UNTUK PEMBANGUNAN PAGAR HALAMAN MADIN DAN BANGUNAN
RUANG PENJAGA
MADRASAH DINIYAH AWALIYAH AL-USMANIYAH
DESA DUKUHWRINGIN KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

1. Dasar Pemikiran

Madrasah Diniyah Awaliyah Al-Usmaniyah yang didirikan oleh swadaya masyarakat pada
tahun 2015 mempunyai peran penting dalam ikut serta mencerdaskan kehidupan bangsa serta
mencetak pribadi muslim yang berakhlakul karimah dan berbudi pekerti luhur dalam
kehidupan bermasyarakat. Hal itu karena keberadaan Madrasah Diniyah menanamkan nilai
tafaquh fidin serta pembentukan pribadi muslim yang mempunyai karakter mulia dan
menjunjung moral yang tinggi Dengan kedua aspek tersebut diharapkan dapat mencetak kader
penerus yang faqih fiddin ( faham dengan persoalan agama) serta faqih fimaslahatil umat
( paham dengan persolan umat ) sehingga didalam menjalani kehidupan bermasyarakat
menjadi orang yang saleh ritual dengan menjalankan ibadah keagamaan dan saleh sosial
dengan wujud kepedulian terhadap kehidupan bermasyarakat berbangsa untuk mencapai
keadilan dan kemakmuran bersama.

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi menuntut Madrasah Diniyah untuk merespons
dengan positif tanpa memandang sebelah mata. Sebab kemajuan ilmu pengetahuan dan
teknologi tanpa diimbangi dengan moral dan dibarengi dengan keimanan akan menjadi
kehidupan ini rusak oleh tangan manusia yang tidak bertanggung jawab. Karena itu kelestarian
Madrasah Diniyah sangat penting diupayakan agar kehidupan didunia ini tidak rapuh
disebabkan krisis moral. Upaya melestarikan Madrasah Diniyah ( Madin ) harus diwujudkan
dengan peran serta semua komponen ( masyarakat dan pemerintah ) yang mengarah terhadap
kualitas pendidikan agama sebagai langkah antisipasi terhadap kemajuan zaman .

Salah satu yang menunjang terhadap kualitas pendidikan adalah karena didukung oleh sarana
dan perasarana pendidikan yang memadahi serta terciptanya suasana kegiatan belajar mengajar
yang kondusif. Oleh karena itu Madrasah Diniyah Awaliyah Al-Usmaniyah berencana
mengadakan kegiatan pembagunan Pagar Halaman Madin dan Bangunan Ruang Penjaga
Madin.

2. Maksud dan Tujuan

a. Terciptanya suaasan kegiatan belajar mengajar yang aman, nyaman dan kondusif
b. Terpenuhinya sarana dan prasarana pendidikan Madrasah Diniyah yang layak
c. Menumbuhkan minat masyarakat terhadap pendidikan Madrasah Diniyah.
3. Program Kegiatan

Pembangunan penambahan kelas baru MADIN AL – USMANIYAH Desa Dukuhwringin

Kecamatan Wanasari Kabupaten Brebes akan dilaksanakan 30 hari yaitu tanggaal Juli s.d 1
Agustus 2020 .

4. Penutup

Demikian proposal ini kami buat untuk sebagai bahan acuan dalam melaksanakan program
pembangunan Madrasah Diniyah Awaliyah Al-Usmaniyah Harapan kami semoga semua
komponen masyarakat dan pemerintah dapat memebrikan bantuan agar pembangunan Madin
dapat terelisasai dengan sukses.Kepada pihak yang peduli terhadap pendidikan Madrasah
Diniyah Awaliyah Al-Usmaniyah kami ucapakan terima kasih, semoga Alloh SWT senantiasa
memberikan taufik dan hidayah-Nya kepada kita semua. Amin

Brebes, 16 Juni 2020

Madrasah Diniyah Awaliyah

Al- Usmaniyah
Kepala,

K.H.AHMAD YAHYA,A.Ma
 MADRASAH DINIYAH AWALIYAH
“ AL – USMANIYAH “
DESA DUKUHWRINGIN
KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

Lampiran :

RENCANA ANGGARAN BELANJA

PENGADAAN MEBELAIR
MADRASAH DINIYAH AWALIYAH AL-USMANIYAH DESA DUKUHWRINGIN
KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

Rencana Pengeluaran :

1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
5 Rp.
Rp
Jumlah .

Terbilang : Dua puluh satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah

Brebes, 13 Februari 2018

MADRASAH DINIYAH AWALIYAH AL-USMANIYAH

DESA DUKUHWRINGIN KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES
Ketua Bendahara

K.H. AHMAD YAHYA, A.Ma SLAMET RIYADI

 MADRASAH DINIYAH AWALIYAH
“ AL – USMANIYAH “
DESA DUKUHWRINGIN
KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

Lampiran :

SUSUNAN PENGURUS
MADRASAH DINIYAH AWALIYAH
“ AL – USMANIYAH “
DESA DUKUHWRINGINKECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

Penasihat : Kepala Desa Dukuhwringin

Pembina : - Wahyu Pranoto, S.Tp

Ketua : K.H. Ahmad Yahya, A.Ma

Sekretaris : Sihabudin
Bendahara : Salamet Riyadi

Bidang – Bidang

1. Bidang Kurikulum
: Fatkhudin

2. Bidang Kesiswaan
: Kholidin

3. Bidang Sarpras
: Tarsono

4. Bidang Humas
: Sartono

Brebes, 16 Juni 2020

MADRASAH DINIYAH AWALIYAH AL-USMANIYAH

DESA DUKUHWRINGINKECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES
Ketua Sekretaris

K.H. AHMAD YAHYA, A.Ma SIHABUDIN

Mengetahui,

Kepala Desa Dukuhwringin

H. M. MASYURI
 MADRASAH DINIYAH AWALIYAH
“ AL – USMANIYAH “
DESA DUKUHWRINGIN
KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :K.H.Ahmad Yahya, A.Ma
Jabatan :Kepala Madrasah Diniyah Awaliyah Al-Usmaniyah Desa Dukuhwringin
Kec. Wanasari Kab. Brebes
Bertindak untuk dan atas nama :
Nama Lembaga : Madrasah Diniyah Awaliyah Al-Usmaniyah
Alamat : Desa Dukuhwringin Rt. 23 Rw. 10 Kec. Wanasari Kab. Brebes
Nomor KTP : 3329082209410001
Telepon/HP : 0857-8602-3332

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah, maka saya siap :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima;
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui;
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Brebes, 16 Juni 2020

Madrasah Diniyah Awaliyah Al-Usmaniyah
Desa Dukuhwringin
Ketua

MATERAI
6000

K.H. AHMAD YAHYA, A.Ma

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN WANASARI
DESA DUKUHWRINGIN
Jl. Raya Simpang Tiga Desa Dukuhwringin

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /VI/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Dukuhwringin Kec. Wanasari Kab.
Brebes, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PENGURUS NU RANTING DUKUHWRINGIN

DESA DUKUHWRINGIN
Alamat : Desa Dukuhwringin RT.15 RW.09Kec. Wanasari Kab. Brebes
Keterangan :Bahwa Sekretariat PENGURUS NU RANTING DUKUHWRINGIN KEC. WANASARI
KAB. BREBES bertempat di Desa Dukuhwringin RT. 15 RW. 09 Kecamatan
Wanasari Kabupaten Brebes.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dukuhwringin, 16 Juni 2020

Kepala Desa Dukuhwringin

H. M. MASYURI
 CEK LIST
PERSYARATAN PENGAJUAN PROPOSAL PENCAIRAN DANA HIBAH
MADRASAH DINIYAH AWALIYAH AL-USMANIYAH

KELENGKAPAN DOKUMENPENCAIRAN SEBAGAI BERIKUT :

NO URAIAN ADA TIDAK ADA KET
1 PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN
HIBAH DIALAMATKAN KEPADA
BUPATI BREBES Cq KABAG KESRA
SETDA KAB. BREBES
2 PERIHAL PROPOSAL : ” PERMOHONAN
BANTUAN DANA HARUS JELAS”
CONTOH : HIBAH APBD TAHUN 2017

3 PROPOSAL PERMOHONAN DITANDA

TANGANI OLEH KETUA/ KADES/
LURAH DAN CAMAT

4 SURAT KETERANGAN DOMISILI

(NAMA, ALAMAT, NOMOR TELPON)
YANG DIKELUARKAN OLEH KADES/
LURAH

5 SUSUNAN PENGURUS CANTUMKAN

JABATAN DAN NAMA PENGURUS
SESUAI KTP, Ditandatangani Ketua dan
Kepala Desa
6 FOTOCOPY SKT (SURAT KETERANGAN
TERDAFTAR) MINIMAL TERDAFTAR 3
TAHUN

7 RAB (RENCANA ANGGARAN BIAYA)

TERPERINCI DITANDA TANGANI
KETUA DAN BENDAHARA

8 FOTOCOPY KTP KETUA, BENDAHARA

YANG MASIH BERLAKU DIPERBESAR
200%

9 SURAT PERNYATAAN PENGESAHAN

KEPENGURUSAN DARI NOTARIS
10 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB,DITANDATANGANI
KETUA BERMATERAI 6.000
11 FOTO COPY REKENING BANK JATENG
A.N LEMBAGA PENERIMA
12 DE/GAMBAR RENCANA BANGUNAN
13 FOTO 0 % KONDISI SEBELUM
MENDAPAT BANTUAN

Brebes, ..........................2017
Petugas Peneliti

(............................................)
 MADRASAH DINIYAH AWALIYAH
“ AL – USMANIYAH “
DESA DUKUHWRINGIN
KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

Nomor : 99/MDA-USM/VI/2020
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Tedaftar (SKT)
Madin Al-Usmaniyah Dukuhwringin.

Kepada Yang Terhormat :

Bapak / Ibu
KAKANKEMENAG KABUPATEN BREBES
Up. Kasi PD PONTREN Kankemenag Kab. Brebes
Di Brebes

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji Syukur Senantiasa kami ucapkan ke hadirat Allah SWT.

Teriring doa dan salam semoga kita dalam menjalankan aktivitas sehari-hari senantiasa dalam
lindungan Allah SWT, Amin.
Bersama ini kami bermaksud mengajukan Permohonan Surat Keterangan Terdaftar ( SKT )
Madrasah Diniyah Awaliyah Al-Usmaniyah Desa. Dukuhwringin Kec. Wanasari Kab.
Brebes kepada Kantor yang Bapak / Ibu pimpin sebagai persyaratan penerima Bantuan Dana
Hibah APBD Kab. Brebes Tahun 2020 .

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu dan kerja samanya
kami sampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Brebes, 18 Juni 2020

MDTA Al – Usmaniyah Dukuhwringin
Kepala,

K. H. AHMAD YAHYA, AM.a

 Brebes, 18 Juni 2020

MADRASAH DINIYAH AWALIYAH

“ AL – USMANIYAH “
DESA DUKUHWRINGIN
KECAMATAN WANASARI KABUPATEN BREBES

0%

0%
0%

0%

0%