MAJELIS DIKDASMEN MUHAMMADIYAH WILAYAH

JAWA TENGAH DAERAH BANYUMAS

MI MUHAMMADIYAH CINDAGA
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Raya Rawalo - Sampang Km. 2. RT. 2 RW. IX CindagaKec. Kebasen. Pos. 53172

Nomor : / MIM / II / 2021

Lampiran : 1 (Satu) bendel
Perihal : Surat Pengantar Permohonan Bantuan

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Tengah
di
SEMARANG

Dengan hormat, kami kepala MI Muhammadiyah Cindaga, memberikan pengantar atas nama :

Nama Madrasah Isi Surat Maksud / Tujuan Keterangan

MI Muhammadiyah Cindaga Permohonan Bantuan Gubernur Jawa Tengah Terlampir

Pembangunani Ruang
Kelas Baru dan Data
Keadaan Madrasah

Demikian Surat Pengantar ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Atas terkabulnya permohonan ini saya sampaikan terimakasih.

Cindaga, 1 Maret 2021

Kepala Madrasah

DEWI SETIYATI, S.Pd.I

 MAJELIS DIKDASMEN MUHAMMADIYAH WILAYAH
JAWA TENGAH DAERAH BANYUMAS
MI MUHAMMADIYAH CINDAGA
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Raya Rawalo - Sampang Km. 2. RT. 2 RW. IX CindagaKec. Kebasen. Pos. 53172

Nomor : / MIM / II / 2021

Lampiran : 1 (Satu) bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan
Ruang Kelas Baru

K e p a d a Yth.
GUBERNUR JAWA TENGAH
di
SEMARANG

Dengan ini kami beritahukan dengan hormat bahwa keadaan

MI Muhammadiyah Cindaga Kecamatan Kebasen, Kabupaten Banyumas yang

berdiri sejak 14 Juli 1986 sampai dengan sekarang dalam hal peningkatan serta

penyediaan sarana dan prasarana pendidikan masih sangat terbatas, padahal

dengan semakin bertambahnya minat masyarakat akan pendidikan keagamaan

yang ada di madrasah, yang ditunjukkan dengan semakin bertambahnya jumlah

siswa didik di MI Muhammadiyah Cindaga setiap tahun nya namun tidak

dibarengi dengan peningkatan sarana prasarana yang memadai.

Sehubungan dengan hal tersebut karena kemampuan dari Pengurus Komite

dan Yayasan sangat terbatas, maka berdasarkan hasil rapat bersama antara Kepala

Sekolah, Guru, Pengurus Komite Sekolah dan Pengurus Yayasan

MI Muhammadiyah Cindaga yang dilaksanakan pada Tanggal 24 Februari 2021

bersepakat untuk mengajukan permohonan Bantuan Pembangunan Ruang Kelas

kepada Gubernur Jawa Tengah, Adapun besarnya Dana Bantuan yang kami

butuhkan sebesar : 315.586.000,- ( Tiga Ratus Lima Belas Juta Lima Ratus

Delapan Puluh Enam Ribu Rupiah ) Besar harapan kami semoga permohonan ini

akan terealisasi, mengingat keinginan dan kebutuhan siswa kami akan pendidikan

yang selaras dengan perkembangan IPTEK dewasa ini.

 Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas segala bentuk perhatian

dan atas terealisasinya permohonan ini, segenap keluarga besar

MI Muhammadiyah Cindaga mengucapkan terimakasih yang sebesar – besarnya.

Cindaga, 1 Maret 2021

Kepala
MI Muhammadiyah Cindaga

DEWI SETIYATI, S.Pd.I

Mengetahui
Camat Kebasen Kepala Desa Cindaga

WAHYU ADHI FIBRIANTO, S.STP SUKIRAH

Pembina
NIP. 19780220 199612 1 001
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dengan pesatnya perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi dewasa ini, serta semakin
kerasnya persaingan di dunia pendidikan, MI Muhammadiyah Cindaga yang mengusung
“Pendidikan Agama” dalam menyajikan dan mendidik putra putri kami ternyata belum
mampu memenuhi kebutuhan dan keinginan akan sebuah kemudahan – kemudahan, fasilitas,
serta sarana dan prasarana penunjang yang sangat berperan dalam meningkatkan efektifitas
dan kualitas transfer pengetahuan dan tekhnologi.
Dengan hanya mengandalkan Dana Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) saja sangat tidak
mencukupi untuk menopang kegiatan kegiatan pengadaan, pemeliharaan, maupun peningkatan
sarana prasarana kami yang selalu berkembang dalam rangka menyelaraskan dengan pesatnya
Ilmu Pengetahuan dan Tekhnologi dewasa ini.
Untuk menaungi ketimpangan tersebut dipandang perlu akan adanya pengajuan ini, selain
peningkatan usaha kami dalam upaya peningkatan kompetensi dan mutu madrasah sebagai
pencetak putra – putri harapan bangsa agar senantiasa bertaqwa terhadap Allah SWT, berbakti
kepada orang tua, keluarga, masyarakat, serta Negara Kesatuan Republik Indonesia.
B. DASAR KEGIATAN
1. Program Kerja MI Muhammadiyah Cindaga Tahun Ajaran 2018/2023
2. Rencana Kerja Madrasah Tahun 2021/2022
3. Rapat Kerja Komite Madrasah dan Yayasan tentang penyelenggaraan pendidikan di
MI Muhammadiyah Cindaga
C. MAKSUD DAN TUJUAN
Sedangkan tujuan yang ingin dicapai dari kegiatan ini adalah :
1. Terselenggaranya kegiatan Belajar mengajar dengan lebih efektif, efisien dan inovatif
bagi siswa didik.
2. Peningkatan kompetensi dasar siswa
D. SASARAN
1. Sasaran bagi siswa
 Meningkatkan kualitas lulusan peserta didik
 Meningkatkan daya serap siswa dalam kegiatan pembelajaran
2. Sasaran Program
 Penambahan Sarana Tekhnologi Informasi
 Penunjang Kegiatan – Kegiatan Pembelajaran
 Meningkatkan nilai jual dan daya tarik madrasah bagi siswa baru
3. Manfaat
Sebagai akomodasi, acuan dan titik tolak bergulirnya kegiatan – kegiatan kependidikan
yang efektif, efisien dan inovatif bagi siswa agar tercipta siswa didik yang bertaqwa,
cerdas, ceria dan berbakti kepada orang tua, guru, keluarga, masyarakat, dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
 MAJELIS DIKDASMEN MUHAMMADIYAH WILAYAH
JAWA TENGAH DAERAH BANYUMAS
MI MUHAMMADIYAH CINDAGA
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Raya Rawalo - Sampang Km. 2. RT. 2 RW. IX CindagaKec. Kebasen. Pos. 53172

PROFIL
MI MUHAMMADIYAH CINDAGA
A. DATA UMUM MADRASAH
1. Nama Madrasah : MI MuhammadiyahCindaga
2. No Statistik Madrasah : 11 12 33 02 00 23
3. Akreditasi Madrasah : B ( 2016 )
4. Alamat : Jl. Raya Rawalo – Sampang Km.2 Rt 02 Rw 09 Desa
Cindaga Kec. Kebasen Kab. Banyumas POS 53172
5. No NPWP : 1.459.6647-521
6. Nama Kepala Madrasah : DEWI SETIYATI, S.Pd.I
7. No. Tlp Kamad : 085329172825
8. Nama Yayasan : Muhammadiyah Wilayah Jawa Tengah Daerah
Banyumas Cabang Kebasen
9. Alamat Yayasan : Desa Cindaga Rt 01 Rw 09 Kebasen – Banyumas
10. No Akte Pendirian Madrasah : Wk/56/45/Pgm/101/1990
11. Kepemilikan Tanah : Hak Milik
a. Luas Tanah : 1.021.74 m2
b. Luas Bangunan: 366 m2
B. VISI DAN MISI
a. Visi
Beriman, Terpelajar, dan Berbudaya

b. Misi
1. Menciptakan suasana kegiatan Belajar Mengajar, agar unggul dalam keagamaan,
kedisiplinan, kepedulian sosial dan Kesenian
2. Menciptakan Calon Agamawan yang berilmu, menciptakan calon ilmuwan yang
beragama
3. Menciptakan calon tenaga terampil yang aktif dan dinamis
C. DATA GURU DAN KARYAWAN
Jenis
No Nama NUPTK / Peg.id Jabatan Ket
Kelamin
1 Dewi Setiyati, S.Pd.I P 4354760661300093 Kepala Madrasah
2 Arif Widodo, S.Pd.I L 2442761662200003 Guru
3 Kuslan L 20302525168001 Guru
4 Yuniasih, S.Pd.I P 9937753655300122 Guru
5 Maskabul, S.Pd.I L 4862745648200012 Guru
6 Aris Wahyudi, S.Pd.I L 9857766667120002 Guru
Teguh Hono Subekti,
7 L 1555763663200003 Guru
S.Pd.I
Dwi Nurmala Ulfah,
8 P 20302525184001 Guru
S.Psi
9 Tofik Mufid Al Mansyur, L 20302525192002 Guru
 S.Pd.I
10 Puri Kusumaningsih P 20302525197001 Guru
11 Sunarsih P 4340751653300023 Guru
12 Isti Faizah, S.Pd.I P 9445754655300023 Guru
13 Ulul Mutafariqoh P Guru
14 Kholifah Nursita P Guru
15 Ainun Nadza Putri P 20302525100001 Guru
16 Ruswati P Staf
17 Sri Kartini P Staf

Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan

PNS Non PNS Jumlah

No Keterangan
L P L P L P Jml
1. Kepala Madrasah - 1 - - - 1 1
2. Guru Kelas 1 2 4 6 5 8 13
3. Guru Mapel - - 1 - 1 - 1
4. Penjaga - - - 2 - 2 2
5. TU - - - - - - -
JUMLAH - 6 11 17

D. DATA SISWA 7 TAHUN TERAKHIR

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6

Tahun
Jml Jml
Ajaran Jml Jml Jml Jml
Sisw
Jml Jml Jml
Sisw
Jml Jml Jml
Siswa Rombel Siswa Rombel Rombel Siswa Rombel Rombel Siswa Rombel
a a

2014/2015 27 1 35 1 25 1 24 1 19 1 12 1

2015/2016 49 1 25 1 38 1 23 1 24 1 18 1

2016/2017 27 1 50 2 27 1 36 2 22 1 23 1

2017/2018 34 1 28 1 48 2 29 1 33 1 18 1

2018/2019 48 2 36 1 28 1 45 2 29 1 31 1

2019/2020 30 1 46 2 37 1 28 1 50 2 28 1

2020/2021 47 2 31 2 45 2 36 1 28 1 43 1

E. Data Sarana dan Prasarana

Kondisi

No. Sarana Prasarana Jumlah Rusak Rusak Keterangan

Baik
Ringan Berat

RUANG

1. Ruang Kelas 8 5 2 1

2. Ruang Guru 1 - 1 -

3. Ruang Kepala Madrasah 1 - 1 -

 4. Ruang UKS 1 1 - -

5. Ruang Tata Usaha - - - -

6. Tempat Ibadah 1 1 - -

7. Gudang 1 - - 1

SARANA PENUNJANG PEMBELAJARAN

1. Komputer 2 1 1 -

2. Printer 1 1 - -

3. Mesin Ketik 1 - - 1

4. LCD Proyektor 1 1 - -

5. CD Pembelajaran 25 20 2 3

SARANA OLAH RAGA

1. Lapangan Volly 1 1 - -

2. Bola Volly 3 2 1 -

3. Bola Sepak 1 1 - -

4. Lain – lain 6 6 - -

12. Sumber Dana Operasional

Dana Operasional adalah menggunakan Dana BOS
13. Susunan Pengurus Yayasan dan Komite Madrasah
Susunan Pengurus Yayasan dan Komite Madrasah terlampir
14. Foto copy Akta Yayasan
Foto kopi Akta Yayasan terlampir
15. Akta Notaris dan Surat Keputusan Kemenkumham Yayasan Ma’arif NU
Foto Copy Akta Notaris dan Surat Keputusan Kemenhukam terlampir
16. Foto copy bukti kepemilikan tanah dan bangunan
Foto kopi bukti kepemilikan tanah dan bangunan terlampir
17. Nomor rekening bank atau kantor pos khusus
Nomor rekening bank / kantor pos terlampir
18. Foto-foto kondisi gedung Madrasah
Foto-foto kondisi gedung terlampir

Cindaga, 1 Maret 2021

Mengetahui, Kepala Madrasah
Komite Madrasah

KUSLAN DEWI SETIYATI, S.Pd.I

NIP. -
 BAB IV

PENUTUP

Kegiatan pembelajaran yang efektif, efisien dan selaras dengan perkembangan Iptek

merupakan dambaan dan cita – cita kami dalam usaha bersama memajukan Pendidikan

Nasional dalam wadah kami MI Muhammadiyah Cindaga.

Segala Usaha yang baik untuk mendukung kegiatan terrsebut merupakan wujud ikhtiar dan

tanggung jawab kami terhadap Tuhan yang Maha Esa, Negara Kesatuan Republik Indonesia

da masyarakat pada umumnya yang merupakan bagian dari keluarga besar kami di

MI Muhammadiyah Cindaga ini.

Akhirnya segala bentuk masukan, saran, bantuan moril dan apresiasi yang diberikan,

Insyaallah akan kami terima sebagai acuan dan perbaikan diri pribadi kami dan langkah kami

menuju yang lebih baik, dan semoga amalan kita slalu dibimbing serta menjadi berkah dari

Allah SWT. Amiiien...

Cindaga, 1 Maret 2021

Kepala Madrasah

DEWI SETIYATI, S.Pd.I

NIP. -
 MAJELIS DIKDASMEN MUHAMMADIYAH WILAYAH
JAWA TENGAH DAERAH BANYUMAS
MI MUHAMMADIYAH CINDAGA
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Raya Rawalo - Sampang Km. 2. RT. 2 RW. IX CindagaKec. Kebasen. Pos. 53172

KEPUTUSAN KEPALA MI MUHAMMADIYAH CINDAGA

KECAMATAN KEBASEN KABUPATEN BANYUMAS
Nomor : B.1 / / MIM / III / 2021

TENTANG :
PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN
MI MUHAMMADIYAH CINDAGA

Kepala Madrasah Ibtidaiyah Muhammadiyah Cindaga

Kecamatan Kebasen Kabupaten Banyumas

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat

madrasah diperlukan ruang kelas belajar dan peningkatan sarana yang
memadai.
b. Bahwa untuk memenuhi ruang kelas belajar dan peningkatan sarana
yang memadai diperlukan Pengajuan Bantuan Kepada Gubernur Jawa
Tengah
c. Bahwa pelaksanaan Pembangunan ruang kelas belaja rdan peningkatan
sarana dilakukan secara swakelola oleh Panitia Pembangunan
MI Muhammadiyah Cindaga
d. Bahwa nama – nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud

Mengingat : a. Undang – undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional
b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
c. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 044 / U / 2002 tahun
2002 tentang Komite Sekolah Dan Dewan Pendidikan.
d. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rehab Ruang Kelas Belajar dan
Peningkatan Sarana untuk SD / MI dan Swasta Tahun 2010
e. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia Pembangunan
Madrasah Nomor : 01 / Pant. Rehab / MI / III / 2018

MEMUTUSKAN

Pertama : Mengangkat nama – nama yang tercantum dalam kolom dua dengan unsur
dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom empat lampiran keputusan ini
sebagai Panitia Pembangunan Dan Pembangunan MI Muhammadiyah
Cindaga

Kedua : Tugas Panitia Pembangunan MI Muhammadiyah Cindaga adalah memilih

dan menetapkan serta memberi pengarahan kepada perencana / pengawas,
menandatangani surat perjanjian pemberian bantuan, menggalang dana dan
partisipasi masyarakat serta membuata laporan keuangan dan pelaksanaan
kegiatan.

Ketiga : Kegiatan Pembangunan Ruang Kelas Belajar danPeningkatan Sarana di

biayai oleh dana APBN dalam DIPA Kanwil Departemen Agama Provinsi /
MIN Tahun Anggaran 2018

Keempat : Keputusan ini berlaku mulai sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah
sekuruh kegiatan Pembangunan ruang kelas belajar dan peningkatan sarana
untuk madrasah selesai.
Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cindaga
Pada tanggal : 1 Maret 2021

Kepala
MI Muhammadiyah Cindaga

DEWI SETIYATI, S.Pd.I

 Lampiran SK Nomor : B.1 / / MIM / III / 2021
Tentang Panitia Pembangunan MI Muhammadiyah
Cindaga

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN

MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH CINDAGA

1. PenangungJawab : Kepala MI Muhammadiyah Cindaga

2. Ketua I : Kuslan

3. Sekertaris : TeguhHonoSubekti

4. Bendahara : Yuni Asih, S.Pd.I

5. Seksi

a. Perlengkapan : Aris Wahyudi

b. Humas : Isti Faizah, S.Pd.

c. Usaha : Dwi Nurmala Ulfah, S.Psi.

Kepala Madrasah

DEWI SETIYATI, S.Pd.I

NIP. -
 MAJELIS DIKDASMEN MUHAMMADIYAH WILAYAH
JAWA TENGAH DAERAH BANYUMAS
MI MUHAMMADIYAH CINDAGA
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Raya Rawalo - Sampang Km. 2. RT. 2 RW. IX CindagaKec. Kebasen. Pos. 53172

SUSUNAN PENGURUS
MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH CINDAGA
DESA CINDAGA KECAMATAN KEBASEN

1. Pelindung : Kepala Madrasah

2. Ketua I : Arif Widodo, S.Pd.I

3. Sekertaris : Teguh Hono Subekti, S.Pd.I

4. Bendahara : Yuni Asih, S.Pd. I

5. Seksi :

Pendidikan : Kuslan

Usaha : Aris Wahyudi, S.Pd.I

Kepala Madrasah

DEWI SETIYATI, S.Pd.I

NIP. -
 MAJELIS DIKDASMEN MUHAMMADIYAH WILAYAH
JAWA TENGAH DAERAH BANYUMAS
MI MUHAMMADIYAH CINDAGA
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Raya Rawalo - Sampang Km. 2. RT. 2 RW. IX CindagaKec. Kebasen. Pos. 53172

SUSUNAN PENGURUS YAYASAN

MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH CINDAGA KECAMATAN KEBASEN
KABUPATEN BANYUMAS

1. Pelindung : Kepala Desa

2. Ketua I : M. Waridan

Ketua II : Onjo Syarifudin

3. Sekretaris : Sucipto

4. Bendahara : Darisno

5. Seksi – seksi :

- Pendidikan : Kuslan

- Usaha : Kasman Diat

Kepala Madrasah
MI Muhammadiyah Cindaga

DEWI SETIYATI, S.Pd.I

NIP. -
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUMAS
Jl. Mayjend D.I Panjaitan No. 1 Purwokerto – Banyumas 53141
Telepon : (0281) 636068 (0281)640818 (0281) 637179 (0281) 628248 Fax (0281) 636220
E-mail : kabbanyumas@kemenag.go.id/ website : http://banyumas.kemenag.go.id/mapenda.banyumas@blogspot.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor : B- / Kk.11.02/2/PP.00.5/2/2021

Memperhatikan Surat Kepala MI Muhammadiyah Cindaga Kecamatan Kebasen Kabupaten Banyumas

Nomor : 088/Mudinaga/III/2021 tanggal 1 Maret 2021 perihal Permohonan Rekomendasi, pada prinsipnya
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyumas tidak berkeberatan memberikan rekomendasi yang
diajukan kepada :

GUBERNUR PROVINSI JAWA TENGAH

Untuk mendapatkan Dana Bantuan Pembangunan Gedung MI Muhammadiyah Cindaga Kecamatan Kebasen
Kabupaten Banyumas dengan pertimbangan :
1. MI Muhammadiyah Cindaga tersebut eksistensinya sangat dibutuhkan oleh masyarakat Kecamatan
Kebasen dan sekitarnya;
2. Keterbatasan kemempuan penyelenggara untuk memenuhi sarana dan prasarana yang sangat
dibutuhkan tersebut;
3. Bantuan tersebut digunakan / dikelola dengan baik dan tepat
4. Membuat LPJ sebagaimana mestinya
5. Membayar pajak sesuai ketentuan
6. Berkoordinasi dengan Kepala Kantor Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah dan /atau Kepala
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyumas

Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat untuk dikabulkan

Atas perkenan dan kebijaksanaan Bapak, Kami sampaikan terimakasih.

Purwokerto, Maret 2021

Kepala

AKHSIN AEDI