Iin P'Harga

RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk

Telp : 0461-3201849
Email: rsclairemedika@gmail.com
SURAT KETERANGAN LAHIR

No. reg persalinan : 0003/ bulan/ tahun
Nama :
Kelamin :
Lahir di : Rumah Sakit Claire Medika Luwuk
Hari : Tanggal: , , ,pukul :
Berat : Kg. Panjang : Cm. Lingkar kepala: Cm.
Nama Ayah :
Pekerjaan :
Nama ibu :
Pekerjaan :
Alamat sekarang :
Dokter yang Menolong : dr.
Bidan yang menolong :
Keterangan ini di buat dengan benar untuk digunakan seperlunya.
Luwuk,
dr. yang menolong.
dr.
CAP KAKI BAYI
KAKI KIRI KAKI KANAN

Telp : 0461-3201849
SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

NO: 001/1.4/CALUM/VIII/2018
Yang betanda tangan di bawah ini:
Nama : dr.
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Telah dirawat di Rumah Sakit Claire Medika sejak tanggal :

Sampai dengan tanggal :
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Luwuk,
dr.
Telp : 0461-3201849
SURAT KETERANGAN SAKIT

NO:001/1.5/CALUM/VIII/2018
Yang betanda tangan di bawah ini:
Nama : dr.
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Telah menerima pelayanan di Rumah Sakit Claire Medika sejak tanggal

: sampai tanggal:
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.
Luwuk,
dr.
Telp : 0461-3201849
SURAT KETERANGAN SEHAT

NO.
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Claire Medika Luwuk,
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jrnis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Keperluan :
Pada hari ini , telah di periksa kesehatannya dan hasil yang

bersangkutan dalam keadaan SEHAT .
Demikian surat keterangan sehat ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.
Hasil Pemeriksaan :
TD: BB:
TB: GOL:
Luwuk, / /
dr.
Telp : 0461-3201849
SURAT PERNYATAAN
NO.
Yang betanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Umur :
Alamat :
Berlaku atas diri sendiri / keluarga saya atas nama:

Nama :
Umur :
Alamat :
No. peserta BPJS :
Dengan ini menyatakan , bahwa :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan
dan paksaan dari pihak manapun.
Luwuk 20
Petugas Yang membuat pernyataan
Telp : 0461-3201849
RETUR OBAT
No:
Nama:
No RM:
No. Nama Barang Jumlah

1
2
Mengetahui
Luwuk,20,agus,2018
Rawat Inap Apoteker
Sally Korua Etulianti.Poobos

Telp : 0461-3201849
Permintaan Vaksin
No. 001/1.7/RSCM/CALUM/VII/2018
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai, Luwuk
Dengan hormat.
Melalui Surat ini kami Rumah Sakit Claire Medika mengajukan Permohonan
permintaan Vaksin Untuk Ibu melahirkan sebagai berikut:
1. HB0 sebanyak 50 biji

2. Imunisasi ibu hamil 3
3. Vitamin A warna hijau 30, merah 30, kuning 30.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan , besar harapan agar

permohonan ini dapat dikabulkan. Atas permintaan kami ucapkan trima kasih.
Luwuk, 24,08,2018
Hormat kami
dr. Freska.Hongkiriwang
Telp : 0461-3201849
Kepada Yth.
Asuransi
Dengan ini kami dari Rumah Sakit Claire Medika Ingin menyampaikan
perincian harga Rawat Inap, obat dan BHP selama perawatan Tn. Teddy Sukiwun,
sebagai berikut:
 Tindakan medik berupa:

 Visite dokter umum IGD Rp.50.000
 Rawat Luka Sedang Rp.75.000
 Tindakan Hecting 12 jaitan x 9000 Rp. 108.000
 Injeksi Lidocain + Ketorolac Rp.25.000
Total untuk tindakan pertama Rp.258.000
 Tindakan Kedua Berupa:

 Rawat Inap Kelas 1 x 1 hari rawat Rp.500.000
 Visite dokter spesialis 2x Rp. 125.000 Rp. 250.000
 Skin Test Rp.30.000
 Injeksi Taxegram 2 X Rp.25.000 Rp.50.000
 Konsul dokter spesialis Rp.250.000
 Injeksi Retifol 2x Rp.25.000 Rp.50.000
 Injeksi reanitidin 2x Rp. 25.000 Rp.25.000
 Aff Infus Rp.20.000
Total
 Tindakan penunjang medik Pemeriksaan laboratorium :
 Hematulogi Rutin Rp. 107.000
 Waktu Pendarahan Rp.68.000
 Waktu Pembekuan Rp. 68.000
Telp : 0461-3201849
 Daftar obat & BHP (IGD & Rawat Inap):

 Mefinal Rp.19.500
 Novamox Rp.12.000
 Ranitidin Rp.2.800
 Lidocain Ampul Rp.20.000
 Bisturi Rp.5.000
 Catgut Rp.10.000
 Silk Rp.20.000
 NaCL infus Rp.30.000
 Dispo 1, 3, 5, 10 cc Rp.16.000
 Cefixime Rp.16.300
 Asam mefenamat Rp.2.800
 Hemobion Rp.30.000
 Elastic verban 7,5 cm Rp.30.250
 Elastic verban 15 cm Rp.79.100
 Bunascan injeksi Rp.85.000
 Spinal needle Rp.36.000
 Ranitidin injeksi Rp.13.650
 Dexamethasone injeksi Rp.2.800
 Ondansentron injeksi Rp.5.000
 Aqua pro injeksi Rp.14.000
 Ketorolac injeksi Rp.8.000
 Handskun steril Rp.12.000
 Infus set Rp.10.000
 Three way Rp.5.000
 Rativol injeksi Rp.146.244
 Taxegram injeksi Rp.380.240
 Kalnex injeksi Rp.15.000
 Kasa, Betadine, Plester (BHP IGD) Rp. 50.000
Telp : 0461-3201849
Luwuk, 10 September, 2018
Nomor : 0076-1.0/RSCML/IX/2018
Lampiran : -
Perihal : Surat Undangan Rapat
Kepada Yth,
dr. Gray Nagaring Sp.OG
Di
Tempat
Dengan hormat,
Puji syukur kehadirat Allah YME yang telah memberikan kesehatan kepada kita
semua. Salam bahagia kami sampaikan, semoga dalam keadaan sehat selalu. Sehubungan dengan
program peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Claire Medika, dengan ini kami
menggundang Dokter/Dokter Spesialis untuk sekiranya dapat menghadiri pertemuan yang akan
di laksanankan pada:
Hari/Tanggal : Sabtu, 15 September 2018
Tempat : Rumah Sakit Claire Medika Luwuk
Waktu : Pukul 13.00 WIB s/d Selesai
Dengan Agenda sebagai berikut :
 Silaturahmi antara sesama Dokter/Dokter Spesialis.

 Pembahasan tentang Pelayanan Rumah Sakit.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan. Mengingat pentingnya pertemuan ini,
maka sangat diharapkan kehadirannya.
Atas perhatian kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Claire Medika
dr. Ni Luh Indri Astari, M.Biomed, SpTHT-KL

Telp : 0461-3201849
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Andina Sp.OG
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Rosdiana Ramli Sp.OG
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Agussalim Sp.PD
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Davy A. C. Lengkey Sp.B
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Juherina Sp.A
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Veinels Lomboan Sp.S
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Andi Hasriawan Sp.S
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Fendy Wunawan Sp.OT
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Novita Sp.Rad
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. I Gede Eka Widarmawan Sp.AN
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Roni Alitu Sp.M
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Andi Yanti Sp.P
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Nomor : 0089-1.0/RSCML/2018
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. HJ Asrawani Azis Sp.F
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Nomor : 0090-1.0/RSCML/2018
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Jimmy Wongkar
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Nomor :0091-1.0/RSCML/2018
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Kadek Vieka Pradnyahati
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Nomor : 0092-1.0/RSCML/2018
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Novitasari Mangayun
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Triwahyuni Purwaningsih Basuki
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Telp : 0461-3201849
Lampiran : -
Kepada Yth,
dr. Riza Nasution Sp.B
Di
Tempat
Dengan hormat,

Mengetahui,

Iin P'Harga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Iin P'Harga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA

Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk

SURAT KETERANGAN LAHIR

Lahir di : Rumah Sakit Claire Medika Luwuk

Hari : Tanggal: , , ,pukul :

Berat : Kg. Panjang : Cm. Lingkar kepala: Cm.

Dokter yang Menolong : dr.

Bidan yang menolong :

Keterangan ini di buat dengan benar untuk digunakan seperlunya.

dr. yang menolong.

CAP KAKI BAYI

KAKI KIRI KAKI KANAN

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang betanda tangan di bawah ini:

Telah dirawat di Rumah Sakit Claire Medika sejak tanggal :

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang betanda tangan di bawah ini:

Telah menerima pelayanan di Rumah Sakit Claire Medika sejak tanggal

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Pada hari ini , telah di periksa kesehatannya dan hasil yang

Berlaku atas diri sendiri / keluarga saya atas nama:

Dengan ini menyatakan , bahwa :

No. Nama Barang Jumlah

Sally Korua Etulianti.Poobos

1. HB0 sebanyak 50 biji

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan , besar harapan agar

 Tindakan medik berupa:

 Tindakan Kedua Berupa:

 Daftar obat & BHP (IGD & Rawat Inap):

Luwuk, 10 September, 2018

Hari/Tanggal : Sabtu, 15 September 2018

Tempat : Rumah Sakit Claire Medika Luwuk

Waktu : Pukul 13.00 WIB s/d Selesai

Dengan Agenda sebagai berikut :

 Silaturahmi antara sesama Dokter/Dokter Spesialis.

Atas perhatian kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

dr. Ni Luh Indri Astari, M.Biomed, SpTHT-KL

Luwuk, 10 September, 2018

Hari/Tanggal : Sabtu, 15 September 2018

Tempat : Rumah Sakit Claire Medika Luwuk

Waktu : Pukul 13.00 WIB s/d Selesai

Dengan Agenda sebagai berikut :

 Silaturahmi antara sesama Dokter/Dokter Spesialis.

Atas perhatian kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

dr. Ni Luh Indri Astari, M.Biomed, SpTHT-KL

Luwuk, 10 September, 2018

Hari/Tanggal : Sabtu, 15 September 2018

Tempat : Rumah Sakit Claire Medika Luwuk

Waktu : Pukul 13.00 WIB s/d Selesai

Dengan Agenda sebagai berikut :

 Silaturahmi antara sesama Dokter/Dokter Spesialis.

Atas perhatian kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

dr. Ni Luh Indri Astari, M.Biomed, SpTHT-KL

Luwuk, 10 September, 2018

Hari/Tanggal : Sabtu, 15 September 2018

Tempat : Rumah Sakit Claire Medika Luwuk

Waktu : Pukul 13.00 WIB s/d Selesai

Dengan Agenda sebagai berikut :

 Silaturahmi antara sesama Dokter/Dokter Spesialis.

Atas perhatian kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.