DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS MOLAWE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Molawe Kec. Molawe Kab. Konut
E- mail : pkmmolawe@gmail.com

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : / PKM-MLW / / 2019

Yang bertanda tangan dibwah ini Dokter / Bidan Ridayanti, AM.Keb

Dokter / Bidan yang bertugas di Puskesmas Molawe menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : Kel. Molawe. Kec.Molawe. Kab. Konawe Utara

Pada hasil pemeriksaan, pasien dinyatakan hamil hamil G II PI A0 (anak ke-dua) , HPHT 10-12-
2018, Umur kehamilan 36 Minggu dan diperkirakan akan melahirkan (PHL) anak yang di
kandungnya tanggal 17 september 2019.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Molawe, 19 Agustus 2019

MENGETAHUI,
Kepala Puskesmas Molawe Bidan Yang Menolong

R E N I, S K M RIDAYANTI, AM. KEB

NIP. 19781212 200804 2 003 NIP. 19901231 201705 2 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS MOLAWE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Molawe Kec. Molawe Kab. Konut
E- mail : pkmmolawe@gmail.com

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : / PKM-MLW / / 2018

Yang bertanda tangan dibwah ini Dokter / Bidan dr. Emilia Karini Putri Merdeka
Dokter / Bidan yang bertugas di Puskesmas Molawe menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Sukmawati

Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kel. Molawe. Kec.Molawe. Kab. Konawe Utara

Hamil G II PI AI , HPHT 20-03-2018, Umur kehamilan 32 Minggu. Pada pemeriksaan kehamilan

kepada ibu Hari Perkiraan Lahir (PHL) anak yang di kandungnya tanggal 27 Desember 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Molawe, 16 Oktober 2018

Dokter yang memeriksa,

dr. Emilia Karini Putri

Merdeka
NIP. 19901231 201705 2 005