PEMERINTAH KABUPATEN PATI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN

Jln. Rumah Sakit No. 1 Telp. 0295-4101294, 4101295, Fax. 0295-5504887, KAYEN
P A T I - 59171

SURAT PERNYATAAN MENTOR

Nomor :800 / 344 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. ALI MUSLIHIN, MM
NIP : 19670804 200212 1 005
Pangkat/ Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kayen Kabupaten Pati

Dengan ini menyatakan bahwa siap dan sanggup menjadi MENTOR untuk Peserta Diklat
Kepemimpinan Tingkat IV Angkatan XII Tahun 2018 yang diselenggarakan Badan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Propinsi Jawa Tengah pada tanggal 9 April s/d 15
Agustus 2018 bertempat di Kampus Sindoro BPSDMD Provinsi Jawa Tengah, Jalan Setiabudi
201 A Semarang atas nama Pegawai Rumah Sakit Umum Daerah Kayen berikut ini:
Nama : Dr. DADANG MARDIAWAN
NIP : 19690702 200212 1 005
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kayen Kabupaten Pati

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pati, 02 April 2018

Yang menyatakan

Dr. ALI MUSLIHIN, MM

NIP. 19670804 200212 1 005