Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Siliwangi No. 10 Kecamatan Tegalbuleud 43186 Email : pkmtegalbuleud@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Lestari Sri Wulandari
NIP : 198112162009022002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menyatakan bahwa :
Nama : Heni Nur’aeni, AM.Keb
NR.PTT : 873.32.06.11.0569
Jabatan : Bidan PONED

Adalah benar sedang hamil ke-4 dengan umur kehamilan saat ini 27 minggu 2 hari, taksiran
persalinan tanggal 08 Juli 2018.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegalbuleud, 04 M e i 2018

dr. Lestari Sri Wulandari


NIP. 198112162009022002

Anda mungkin juga menyukai