RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA

Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk

Telp : 0461-3201849
Email: rsclairemedika@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

No. reg persalinan : 0003/ bulan/ tahun

Nama :

Kelamin :

Lahir di : Rumah Sakit Claire Medika Luwuk

Hari : Tanggal: , , ,pukul :

Berat : Kg. Panjang : Cm. Lingkar kepala: Cm.

Nama Ayah :

Pekerjaan :

Nama ibu :

Pekerjaan :

Alamat sekarang :

Dokter yang Menolong : dr.

Bidan yang menolong :

Keterangan ini di buat dengan benar untuk digunakan seperlunya.

Luwuk,

dr. yang menolong.

dr.

CAP KAKI BAYI

KAKI KIRI KAKI KANAN

 RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk
Telp : 0461-3201849
Email: rsclairemedika@gmail.com

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

NO: 001/1.4/CALUM/VIII/2018

Yang betanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.
NIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

Telah dirawat di Rumah Sakit Claire Medika sejak tanggal :

Sampai dengan tanggal :

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Luwuk,

dr.
 RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk
Telp : 0461-3201849
Email: rsclairemedika@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO:001/1.5/CALUM/VIII/2018

Yang betanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.
NIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

Telah menerima pelayanan di Rumah Sakit Claire Medika sejak tanggal

: sampai tanggal:

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Luwuk,

dr.
 RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk
Telp : 0461-3201849
Email: rsclairemedika@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Claire Medika Luwuk,
dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :

Jrnis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Keperluan :

Pada hari ini , telah di periksa kesehatannya dan hasil yang

bersangkutan dalam keadaan SEHAT .

Demikian surat keterangan sehat ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Hasil Pemeriksaan :

TD: BB:

TB: GOL:

Luwuk, / /

dr.
 RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk
Telp : 0461-3201849
Email: rsclairemedika@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NO.
Yang betanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Umur :
Alamat :

Berlaku atas diri sendiri / keluarga saya atas nama:

Nama :
Umur :
Alamat :
No. peserta BPJS :

Dengan ini menyatakan , bahwa :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan
dan paksaan dari pihak manapun.

Luwuk 20
Petugas Yang membuat pernyataan
 RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk
Telp : 0461-3201849
Email: rsclairemedika@gmail.com

RETUR OBAT
No:

Nama:
No RM:

No. Nama Barang Jumlah

1
2

Mengetahui
Luwuk,20,agus,2018
Rawat Inap Apoteker

Sally Korua Etulianti.Poobos

 RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk
Telp : 0461-3201849
Email: rsclairemedika@gmail.com

Permintaan Vaksin
No.

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai, Luwuk

Dengan hormat.

Melalui Surat ini kami Rumah Sakit Claire Medika mengajukan Permohonan
permintaan UN

1. OBGYN BED JUMLAH 1 SET+ ALKON

2. IUD KIT JUMLAH 1 SET + ALKON
3. IMPLANT KIT JUMLAH 1 SET + ALKON
4. IMPLANT ROMOVAL KIT JUMLAH 1 SET + ALKON

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan , besar harapan agar

permohonan ini dapat dikabulkan. Atas permintaan kami ucapkan trima kasih.

Luwuk,13-09-2018
Hormat kami

Stevina.Rintjap
 RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk
Telp : 0461-3201849
Email: rsclairemedika@gmail.com

Kepada Yth.

Asuransi

Dengan ini kami dari Rumah Sakit Claire Medika Ingin menyampaikan
perincian harga Rawat Inap, obat dan BHP selama perawatan Tn. Teddy Sukiwun,
sebagai berikut:

 Tindakan medik berupa:

 Visite dokter umum IGD Rp.50.000
 Rawat Luka Sedang Rp.75.000
 Tindakan Hecting 12 jaitan x 9000 Rp. 108.000
 Injeksi Lidocain + Ketorolac Rp.25.000
Total untuk tindakan pertama Rp.258.000

 Tindakan Kedua Berupa:

 Rawat Inap Kelas 1 x 1 hari rawat Rp.500.000
 Visite dokter spesialis 2x Rp. 125.000 Rp. 250.000
 Skin Test Rp.30.000
 Injeksi Taxegram 2 X Rp.25.000 Rp.50.000
 Konsul dokter spesialis Rp.250.000
 Injeksi Retifol 2x Rp.25.000 Rp.50.000
 Injeksi reanitidin 2x Rp. 25.000 Rp.25.000
 Aff Infus Rp.20.000

Total
 Tindakan penunjang medik Pemeriksaan laboratorium :
 Hematulogi Rutin Rp. 107.000
 Waktu Pendarahan Rp.68.000
 Waktu Pembekuan Rp. 68.000
 RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk
Telp : 0461-3201849
Email: rsclairemedika@gmail.com

 Daftar obat & BHP (IGD & Rawat Inap):

 Mefinal Rp.19.500
 Novamox Rp.12.000
 Ranitidin Rp.2.800
 Lidocain Ampul Rp.20.000
 Bisturi Rp.5.000
 Catgut Rp.10.000
 Silk Rp.20.000
 NaCL infus Rp.30.000
 Dispo 1, 3, 5, 10 cc Rp.16.000
 Cefixime Rp.16.300
 Asam mefenamat Rp.2.800
 Hemobion Rp.30.000
 Elastic verban 7,5 cm Rp.30.250
 Elastic verban 15 cm Rp.79.100
 Bunascan injeksi Rp.85.000
 Spinal needle Rp.36.000
 Ranitidin injeksi Rp.13.650
 Dexamethasone injeksi Rp.2.800
 Ondansentron injeksi Rp.5.000
 Aqua pro injeksi Rp.14.000
 Ketorolac injeksi Rp.8.000
 Handskun steril Rp.12.000
 Infus set Rp.10.000
 Three way Rp.5.000
 Rativol injeksi Rp.146.244
 Taxegram injeksi Rp.380.240
 Kalnex injeksi Rp.15.000
 Kasa, Betadine, Plester (BHP IGD) Rp. 50.000
 RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk
Telp : 0461-3201849
Email: rsclairemedika@gmail.com

SURAT KETERANGAN
MENINGGAL DUNIA

Dengan ini menerangkan bahwa penderita :

Nama : Ny. Nahu N. Leau

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kel. Keleke

Saat datang ke IGD RS Claire Medika Luwuk, dalam keadaan tidak sadarkan diri pukul 09.20
WITA. Hasil pemeriksaan sebagai berikut :

- Nadi arteri carotis tidak teraba

- Pupil medriasis
- EKG flat

Dinyatakan meninggal dunia pada hari Sabtu, 20 Oktober 2018 Pukul 09.31 WITA

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Luwuk, 20 Oktober 2018

Mengetahui
Direktur RS Claire Medika Luwuk Dokter Jaga IGD RS Claire Medika Luwuk

dr. Ni Luh Indri Astari, Sp.THT-KL dr. Risadianti Lagonggan