RUMAH SAKIT UMUM NIRWANA

Jl. Panglima Batur Timur No.42 Banjarbaru Kalimantan Selatan

Telp. 0511-674-9272 / Hp. 0851-0124-0608
Email : rsu.nirwana@gmail.com

SURAT PENOLAKAN ASUHAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Umur :
Alamat :
NIK KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN Untuk
dilakukan asuhan medis terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan :
Nama :
Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Ruang rawat :
Saya juga telah menyatakan dengan tanpa paksaan bahwa saya b:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan – kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan asuhan medis berupa:
...........................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan Dokter
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan asuhan medis
yang dianjurkan dokter
d. Tujuan, sifat dari penolakan asuhan medis tersebut di atas telah saya mengerti akan
berdampak pada proses penyembuh, sehingga saya tidak akan menuntut secara pidana
maupun perdata
 RUMAH SAKIT UMUM NIRWANA
Jl. Panglima Batur Timur No.42 Banjarbaru Kalimantan Selatan
Telp. 0511-674-9272 / Hp. 0851-0124-0608
Email : rsu.nirwana@gmail.com

e. Dan Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut
Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari paihak manapun.

Dokter Penanggung Jawab Pasien Banjarbaru, 20

Yang membuat pernyataan

( ) ( )