No Nama / NIP Pangkat/Golongan

1 Wiwik Fatmawati, Amd.Keb D 19900820 201403 2 004 Penata Muda III/a

2 Obren I Siadari, SKM D 19760314 200903 1 003 Penata III/c
3 Supriyanto, S.Kep.,Ners D 19750821 199503 1 004 Penata Tk I III/d
4 Yuneta Sari, Amd.Kep D 19871115 201001 2 008 Penata III/c
5 Dewi, S.Farm, Apt D 19920602 201903 2 021 Penata III/c
6 Oktanti Yuseta, S,Kep, Ners D 19931028 201903 2 024 Penata Muda Tk I III/b
7 Murdianto, Amd.Kep E 19901207 201503 1 003 Penata Muda III/a
8 - E - -
23 Eli Nurjanah, Amd.keb E 19921209 201903 2 017 Pengatur Tk I II/d
20 Seli Anugrahni, Amd.Keb E 19930913 201903 2 023 Pengatur Tk I II/d
21 Aprilia Retnaning, Amd.Gz E 19940419 201903 2 012 Pengatur Tk I II/d
22 Merlyn Septiana, Amd.Farm E 19970913 201903 2 002 Pengatur Tk I II/d
8 Rabet, S.Kep., Ners D 19791012 201101 1 002 Penata Muda III/a
9 Yosef Itil E 19681007 200604 1 005 Pengatur Muda II/a
12 Yuntia Manda, S.Kep E - -
10 Pebriana Ririn, Amd.Keb E - -
26 Fitria Wulandari, Amd.Keb E - -
11 Ermarita, Amd.Keb E 19750728 200604 2 019 Penata Muda III/a
13 Ressy G.Ramba, Amd.Keb E - -
15 Natalia, Amd. Kep E - -
16 Tika D. Purba, A.Md.Keb D 19910804 201503 2 006 Penata Muda III/a
17 Alvian Julianus, S.Kep E - -
19 Tri Rahma W, A.Md.Keb E 19940618 202012 2 016 Pengatur II/c
20 Ningsih, A.Md.Keb E 19900711 202012 2 014 Pengatur II/c
21 Dellina Lea J.E, Amd. Kep E 19961022 202012 2 019 Pengatur II/c
Marselina Yuyun, Amd.Keb E 19950508 202204 2 002 Pengatur II/c
Nova Marela, A.Md.Keb E 19951117 202204 2 001 Pengatur II/c
Desi Pertiwi, Amd.Keb E 19901217 202204 2 002 Pengatur II/c
Lydia Gratia Rahayu, Amd.Keb E 19910501 202204 2 001 Pengatur II/c
Zulfatun Nafisah, A.Md.Keb E 19981228 202204 2 001 Pengatur II/c
Melhi Veronika, A.Md.Kep E 19930916 202204 2 001 Pengatur II/c
Yuramson, Amd.Kep E 19960226 202204 1 001 Pengatur II/c
Giarto, Amd.Kep E 19880401 202204 1 001 Pengatur II/c
Dwi Sipriana, A.Md.AK E 19970920 202204 2 001 Pengatur II/c
 Jabatan
Kepala Puskesmas Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
- -
Pelaksana Polindes Sungkup
Pelaksana Polindes Nanga Kemuja 403-202-000006713-0
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana Pustu Batu Tunggal
Pelaksana Pustu Nanga Koring
Pelaksana Poskesdes sungkup
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana Poskesdes Toka
Pelaksana Polindes Sepondam
Pelaksana Polindes Toka
Pelaksana Pustu Batu Tunggal
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
Pelaksana PKM Merambang
norek Tempat Tujuan Perjalanan
8079 0101 1019 Posyandu Setia Kasih
403 0201 01142 6 Posyandu Permata Kasih
403 0201 00886 6 Posyandu Mulia Kasih
403 020 101267 8 Posyandu Bahu Burung
403-201-000006763-9 Posyandu Cahaya Kasih
403 020 101627 3 Posyandu Kenanga
403 020 200874 0
403 020 101621 9 PPTK Oktanti Yuseta, S.Kep., Ners
NIP. 19931028 201903 2 024
PPTK DINKES PURWANTO, S.A.P
403 020 101624 6 NIP. 19680728 198812 1 001
403 020 100199 5 BENDAHARA DINKESEdu Leonard, A.Md.Kes
403 020 101525 6 NIP.19770702 199603 1 001
403-202-000003736-2 YOSUA AQWILLA 4550 0104 6896 531
403-202-000006043-7
403 0201 00960 7
403-202-000005450-0
403 0201 01513 6
403-202-000003740-1
403 0202 01087 8
403 0202 01087 8
403 0202 01695 3
403 0202 03221 6
403 020 201027 4
403 0202 01088 3
403 0201 02587 4
403 0202 02534 5
2232 0101 4712503
407 0202 00296 3
1352208944
 Nama Kepala Desa
Desa Toka HERTANTO
Desa Batu Tunggal PADRIKUS OPOK
Desa Sepondam JEPRI
Desa Nanga Kemujan YAREDES FITER
Desa Nanga Koring BEDO
Desa Sungkup EXSALIS SUMARTO
Desa Merambang RIFKO SANDRA
Kepala Polibun NKE EKA KURNIASIH, Amd.Keb
tanti Yuseta, S.Kep., Ners
P. 19931028 201903 2 024
URWANTO, S.A.P
P. 19680728 198812 1 001
u Leonard, A.Md.Kes
P.19770702 199603 1 001

50 0104 6896 531

 ISI YANG DI BLOK BIRU
Nomor SPPD : 094/ / II /PKMMERAMBANG/2023
Nomor Surat Tugas : 841.5 / / II / PKMMERAMBANG/ 2023
Tanggal Surat Tugas dikeluarkan : 28 Februari 2023
Tempat Tujuan perjalanan : Desa Sepondam
Maksud perjalanan : Melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Balita ke Desa Sepondam
Tanggal Perjalanan : 05 April 2023
Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Sepondam
Nama Pejabat Yang ditemui :

1 Nama : Aprilia Retnaning, Amd.Gz

Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk I II/d
NIP : 19940419 201903 2 012
Jabatan : -
Tk. menurut peraturan perjalanan :

Transportasi :
Lama perjalanan : 1 ( satu ) hari
Tanggal berangkat : 05 April 2023
Tanggal kembali : 05 April 2023
Tanggal Laporan Hasil : 05 April 2023
Yang Menerima Uang :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau : Rosmawati, S.Si.,Apt.,M.Si

Kepala Puskesmas Merambang : Wiwik Fatmawati, Amd.Keb
No Rekening : 403-002-000000580-0
G DI BLOK BIRU
Kepada Yth :
841.5 / / II / PKMMERAMBANG/ 2023 Dari :
Tanggal :
Perihal :
a ke Desa Sepondam Pertimbangan :

Yang mengajukan :
lama :

Mamin Snack Total

Rp - Rp 1,386,000 Rp 1,386,000
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Jumlah Uang
Terbilang
Untuk Pembayaran
Rp - Rp -

Tanda Terima

Dalam mendukung pelaksana

Rp - - -
Menu :
Kegiatan
Sub Kegiatan
Komponen

Jumlah Rp 1,980,000 Rp 1,386,000 Rp 1,386,000

Terbilang Satu Juta Tiga Ratus Delapan Puluh EnamBelanja
Ribu Rupiah
Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan L
SPB :

Nomor :
Kegiatan : 5.1.2.01.01.0012 Belanja P
 Notim PKM Notim
Kuasa Pengguna Anggaran Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran P
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Dari :
Agustus 2023 Pejabat Pelaksana Teknis Ke
Mohon Tanggal :
Mohon Persetujuan
1. Melaksanakan Pelaksanaan
Kegiatan Kelas Ibu Belanja
Balita kePenyedian Bahan
Desa Sepondam Perihal : Mohon Persetujuan pembay
Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi BaLita Gizi
2. Kurang Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang
Belanja Penyedian Bahan M
Tanggal 01 s/d 15 Agustus 2023 BaLita Gizi Kurang Selama 15
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Tanggal 01 s/d 15 Agustus 2

Selama 1 (Satu) hari Tanggal 05 April ke Desa Sepondam

NCR
: 2023
: 1.02.02.2.02.33/5.1.2.01.01.0012
: SATU JUTA TIGA RATUS DELAPAN PULUH ENAM RIBU RUPIAH
: Rp 1,386,000
:
Belanja Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi BaLita Gizi
Kurang Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang Tanggal 01 s/d 15
Agustus 2023
: Nama : Aprilia Retnaning, Amd.Gz
Alamat : Merambang

am mendukung pelaksanaan kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Berbahan Pangan Lokal Bagi Ibu Hamil KEK dan Balita Giz

: PMT LOKAL
: Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Berbahan Pangan Lokal Bagi Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang
: Penyediaan Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi Balita Gizi Kurang
: Belanja Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi BaLita Gizi Kurang Selama 15 Hari Untuk 7 Or

mbahan Berbasis Pangan Lokal Bagi BaLita Gizi Kurang Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang Tanggal 01 s/d 15 Agus
Belanja Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi BaLita Gizi Kurang Selama 15 Hari Untuk 7 Oran
Belanja Snack Kegiatan Lokakarya Pembuatan SOP Tatalaksana Balita Dengan Masalah Gizi dan Tumbuh Kembang di Puske
Nomor : 021/ /VIII/PKM/2023
.1.2.01.01.0012 Belanja Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi BaLita Gizi Kurang Selama 15 Hari Untuk 7 O
 Notim DINKES
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Merambang

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Mohon Persetujuan pembayaran Belanja Bahan Makanan Tambahan (PMT)

Belanja Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi

BaLita Gizi Kurang Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang
Tanggal 01 s/d 15 Agustus 2023

i Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang

ta Gizi Kurang

ng Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang Tanggal 01 s/d 15 Agustus 2023

Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang Tanggal 01 s/d 15 Agustus 2023
n Tumbuh Kembang di Puskesmas Merambang di Catering "Berkah Jaya" Desa Merambang Tanggal 04 Juli 2023

ang Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang Tanggal 01 s/d 15 Agustus 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERAMBANG
Alamat : Jl.Batu Bukung , Desa Merambang , Kecamatan Bulik Timur , Kabupaten Lamandau ,
Provinsi Kalimantan Tengah

SURAT BUKTI PENYERAHAN BARANG

Nomor : 021/ /VIII/PKM/2023

Kegiatan : 5.1.2.01.01.0012 Belanja Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi BaLita Gizi
Kurang Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang Tanggal 01 s/d 15 Agustus 2023

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Beras Rp 19,000 x 7 Kg x 1 Kali Rp 133,000
Minyak Goreng 1 ltr Rp 25,000 x 3 liter x 1 Kali Rp 75,000
Gula Merah Rp 28,000 x 1 Paket x 1 Kali Rp 28,000
Telur Puyuh Rp 14,000 x 1 Paket x 1 Kali Rp 14,000 Belanja Penyedian
Bahan Makanan
Tepung Bumbu Rp 32,000 x 3 Kg x 1 Kali Rp 96,000
Tambahan Berbasis
Mi Bihun Rp 5,000 x 5 Bungkus x 1 Kali Rp 25,000 Pangan Lokal Bagi
Telur Ayam Rp 70,000 x 1.5 Piring x 1 Kali Rp 105,000 BaLita Gizi Kurang
Mie Burung Dara Rp 5,000 x 5 Bungkus x 1 Kali Rp 25,000 Selama 15 Hari
Suun Rp 10,000 x 5 Bungkus x 1 Kali Rp 50,000 Untuk 7 Orang
Kecap Manis Botol Rp 20,000 x 1 Botol x 1 Kali Rp 20,000 Balita di Desa
Merambang
Tempe Rp 5,000 x 1 Bungkus x 8 hari Rp 40,000
Tanggal 01 s/d 15
Tahu Rp 5,000 x 1 Bungkus x 7 hari Rp 35,000 Agustus 2023
Daging Ayam Rp 25,000 x 2 Bungkus x 7 hari Rp 350,000
Paket Sayuran Campur Rp 10,000 x 1 Paket x 15 hari Rp 150,000
Hati Ayam Rp 15,000 x 2 Bungkus x 8 hari Rp 240,000
Jumlah Rp 1,386,000

Merambang, 2023
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendaharan Barang Puskesmas Merambang

Desi Pertiwi, Amd.Keb Merlyn Septiana, Amd.Farm

NIP.19901217 202204 2 002 NIP. 19970913 201903 2 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas Merambang

Rabet, S.Kep., Ners

NIP. 19791012 201101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERAMBANG
Alamat : Jl.Batu Bukung , Desa Merambang , Kecamatan Bulik Timur , Kabupaten Lamandau ,
Provinsi Kalimantan Tengah

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 021/ /VIII/PKM/2023

Kegiatan : 5.1.2.01.01.0012 Belanja Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi BaLita Gizi
Kurang Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang Tanggal 01 s/d 15 Agustus 2023

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Beras Rp 19,000 x 7 Kg x 1 Kali Rp 133,000
Minyak Goreng 1 ltr Rp 25,000 x 3 liter x 1 Kali Rp 75,000
Gula Merah Rp 28,000 x 1 Paket x 1 Kali Rp 28,000
Telur Puyuh Rp 14,000 x 1 Paket x 1 Kali Rp 14,000 Belanja Penyedian
Bahan Makanan
Tepung Bumbu Rp 32,000 x 3 Kg x 1 Kali Rp 96,000
Tambahan Berbasis
Mi Bihun Rp 5,000 x 5 Bungkus x 1 Kali Rp 25,000 Pangan Lokal Bagi
Telur Ayam Rp 70,000 x 1.5 Piring x 1 Kali Rp 105,000 BaLita Gizi Kurang
Mie Burung Dara Rp 5,000 x 5 Bungkus x 1 Kali Rp 25,000 Selama 15 Hari
Suun Rp 10,000 x 5 Bungkus x 1 Kali Rp 50,000 Untuk 7 Orang
Kecap Manis Botol Rp 20,000 x 1 Botol x 1 Kali Rp 20,000 Balita di Desa
Merambang
Tempe Rp 5,000 x 1 Bungkus x 8 hari Rp 40,000
Tanggal 01 s/d 15
Tahu Rp 5,000 x 1 Bungkus x 7 hari Rp 35,000 Agustus 2023
Daging Ayam Rp 25,000 x 2 Bungkus x 7 hari Rp 350,000
Paket Sayuran Campur Rp 10,000 x 1 Paket x 15 hari Rp 150,000
Hati Ayam Rp 15,000 x 2 Bungkus x 8 hari Rp 240,000
Jumlah Rp 1,386,000

Merambang, 2023
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendaharan Barang Puskesmas Merambang

Desi Pertiwi, Amd.Keb Merlyn Septiana, Amd.Farm

NIP.19901217 202204 2 002 NIP. 19970913 201903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERAMBANG
Alamat : Jl.Batu Bukung , Desa Merambang , Kecamatan Bulik Timur , Kabupaten Lamandau ,
Provinsi Kalimantan Tengah

SURAT PERMINTAAN BARANG

Kegiatan : 5.1.2.01.01.0012 Belanja Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi BaLita Gizi
Kurang Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang Tanggal 01 s/d 15 Agustus 2023

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Beras Rp 19,000 x 7 Kg x 1 Kali Rp 133,000
Minyak Goreng 1 ltr Rp 25,000 x 3 liter x 1 Kali Rp 75,000
Gula Merah Rp 28,000 x 1 Paket x 1 Kali Rp 28,000
Telur Puyuh Rp 14,000 x 1 Paket x 1 Kali Rp 14,000 Belanja Penyedian
Bahan Makanan
Tepung Bumbu Rp 32,000 x 3 Kg x 1 Kali Rp 96,000
Tambahan Berbasis
Mi Bihun Rp 5,000 x 5 Bungkus x 1 Kali Rp 25,000 Pangan Lokal Bagi
Telur Ayam Rp 70,000 x 1.5 Piring x 1 Kali Rp 105,000 BaLita Gizi Kurang
Mie Burung Dara Rp 5,000 x 5 Bungkus x 1 Kali Rp 25,000 Selama 15 Hari
Suun Rp 10,000 x 5 Bungkus x 1 Kali Rp 50,000 Untuk 7 Orang
Kecap Manis Botol Rp 20,000 x 1 Botol x 1 Kali Rp 20,000 Balita di Desa
Merambang
Tempe Rp 5,000 x 1 Bungkus x 8 hari Rp 40,000
Tanggal 01 s/d 15
Tahu Rp 5,000 x 1 Bungkus x 7 hari Rp 35,000 Agustus 2023
Daging Ayam Rp 25,000 x 2 Bungkus x 7 hari Rp 350,000
Paket Sayuran Campur Rp 10,000 x 1 Paket x 15 hari Rp 150,000
Hati Ayam Rp 15,000 x 2 Bungkus x 8 hari Rp 240,000
Jumlah Rp 1,386,000

Merambang, 2023
Mengetahui, Yang Memohon
Kepala Puskesmas Merambang Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Rabet, S.Kep., Ners Desi Pertiwi, Amd.Keb

NIP.19791012 201101 1 002 NIP. 19901217 202204 2 002
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari Selasa , Tanggal Empat Bulan Juli, Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga.
Kami Ynag Bertanda Tangan Di bawah Ini :

Nama : BERKAH JAYA

Selanjutnya Disebut PIHAK PERTAMA

Nama : YOSUA AQWILLA
Jabatan : Pemilik Katering BERKAH JAYA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Nama : Aprilia Retnaning A.Md.Gz
Jabatan : Penanggungjawab Program Gizi Puskesmas Merambang
PIHAK PERTAMA Telah Menyelesaikan pekerjaan Berupa pembuatan Makanan dan Minuman
serta Snack dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Barang Jumlah

1 #REF! Rp. 1.800.000

2 #REF! Rp -

Total Rp 1,386,000

Kepada PIHAK KEDUA Dan pihak kedua telah menerima barang tersebut dalam kondisi BAIK dan
dapat digunakan untuk kegiatan Lokakarya Pembuatan SOP Tatalaksana Balita dengan Masalah
Gizi dan Tumbuh Kembang di Puskesmas Merambang

Demikian Surat Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan selanjutnya oleh
PIHAK KEDUA

Merambang, 04 Juli 2023

Yang Menyerahkan Yang Menerima
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YOSUA AQWILLA Aprilia Retnaning, Amd.Gz

NIP. 19940419 201903 2 012

Mengetahui
Kepala Puskesmas Merambang

Rabet, S.Kep., Ners

#REF!
 DAFTAR TANDA TERIMA

No. NAMA No.Rekening Jumlah Tanda Terima Keterangan

Bahan Penyediaan Makanan

1 Aprilia Retnaning, Amd.Gz Rp1,386,000 1
Tambahan (PMT)

Jumlah Rp 1,386,000

Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Rupiah

Merambang, 2023

Bendahara Pengeluara Puskesmas Merambang Yang Menerima

Oktanti Yuseta, S,Kep, Ners Aprilia Retnaning, Amd.Gz

NIP.19931028 201903 2 024 NIP. 19940419 201903 2 012
 RINCIAN BIAYA BELANJA BAHAN PMT

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Beras Rp 19,000 x 7 Kg x 1 Kali Rp 133,000
Minyak Goreng 1 ltr Rp 25,000 x 3 liter x 1 Kali Rp 75,000
Gula Merah Rp 28,000 x 1 Paket x 1 Kali Rp 28,000
Telur Puyuh Rp 14,000 x 1 Paket x 1 Kali Rp 14,000
Tepung Bumbu Rp 32,000 x 3 Kg x 1 Kali Rp 96,000
Mi Bihun Rp 5,000 x 5 Bungkus x 1 Kali Rp 25,000
Telur Ayam Rp 70,000 x 1.5 Piring x 1 Kali Rp 105,000
Mie Burung Dara Rp 5,000 x 5 Bungkus x 1 Kali Rp 25,000
Suun Rp 10,000 x 5 Bungkus x 1 Kali Rp 50,000
Kecap Manis Botol Rp 20,000 x 1 Botol x 1 Kali Rp 20,000
Tempe Rp 5,000 x 1 Bungkus x 8 hari Rp 40,000
Tahu Rp 5,000 x 1 Bungkus x 7 hari Rp 35,000
Daging Ayam Rp 25,000 x 2 Bungkus x 7 hari Rp 350,000
Paket Sayuran Campur Rp 10,000 x 1 Paket x 15 hari Rp 150,000
Hati Ayam Rp 15,000 x 2 Bungkus x 8 hari Rp 240,000
Jumlah Rp 1,386,000

Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Rupiah

Merambang, 2023
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 1,386,000 Rp 1,386,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Oktanti Yuseta, S,Kep, Ners Aprilia Retnaning, Amd.Gz

NIP.19931028 201903 2 024 NIP. 19940419 201903 2 012

MENGETAHUI :
Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan
( PPTK )

Desi Pertiwi, Amd.Keb

NIP.19901217 202204 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERAMBANG
Alamat : Jl.Batu Bukung , Desa Merambang , Kecamatan Bulik Timur , Kabupaten Lamandau ,
Provinsi Kalimantan Tengah

NOTA PERTIMBANGAN
Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Tanggal : Agustus 2023

Perihal : Mohon Persetujuan Pelaksanaan Belanja Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi
BaLita Gizi Kurang Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang Tanggal 01 s/d 15 Agustus 2023

Dasar : DPPA Puskesmas Merambang Kabupaten Lamandau Nomor: 1-02.0-00.0-00.01.07

Kegiatan Belanja Makanan dan Minuman Rapat, Kode Rekening 1.02.02.2.02.33 /5.1.2.01.01.0012
1 Menu : PMT LOKAL
2 Kegiatan : Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Berbahan Pangan Lokal Bagi Ibu Hamil KEK dan
Balita Gizi Kurang
3 Sub Kegiatan : Penyediaan Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi Balita Gizi Kurang

4 komponen : Belanja Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi BaLita Gizi
Kurang Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang Tanggal 01 s/d 15
Agustus 2023

Pertimbangan/ : Dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Berbahan Pangan Lokal Bagi Ibu
Saran Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang

Demikian Nota Pertimbangan ini disampaikan, atas persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)
Puskesmas Merambang

Desi Pertiwi, Amd.Keb

NIP.19901217 202204 2 002

Catatan :
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERAMBANG
Alamat : Jl.Batu Bukung , Desa Merambang , Kecamatan Bulik Timur , Kabupaten Lamandau ,
Provinsi Kalimantan Tengah

NOTA PERTIMBANGAN
Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Merambang

Dari Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

:
Tanggal : Agustus 2023

Perihal Mohon Persetujuan Pelaksanaan Belanja Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi
BaLita Gizi Kurang Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang Tanggal 01 s/d 15 Agustus 2023
:

Dasar : DPPA Puskesmas Merambang Kabupaten Lamandau Nomor: 1-02.0-00.0-00.01.07

Kegiatan Belanja Makanan dan Minuman Rapat, Kode Rekening 1.02.02.2.02.33 /5.1.02.01.01.0052
1 Menu : PMT LOKAL
2 Kegiatan : Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Berbahan Pangan Lokal Bagi Ibu Hamil KEK dan Balita
Gizi Kurang

3 Sub Kegiatan : Penyediaan Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi Balita Gizi Kurang

4 Komponen : Belanja Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi BaLita Gizi Kurang
Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang Tanggal 01 s/d 15 Agustus 2023

Pertimbangan/ : Mohon Persetujuan Pembayaran :

Saran Belanja Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi BaLita Gizi Kurang Selama 15 Hari
Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang Tanggal 01 s/d 15 Agustus 2023

Senilai
nomor rekening 1386000 an. Aprilia Retnaning,
Rp. 1726718135 ( Satu Juta Tiga Ratus
A.Md.Gz. Delapan
Anggaran Puluh
Dana Enam Ribu Rupiah )
Tersedia.
Senilai Rp. 3.250.000,- (Tiga juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) kepada “BERKAH JAYA” dengan
Daftar Rincian Sebagai Berikut:
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
1 Beras 7 Kg Rp 19,000 Rp 133,000
2 Minyak Goreng 1 ltr 3 liter Rp 25,000 Rp 75,000
3 Telur Puyuh 1 Paket Rp 14,000 Rp 14,000
4 Tepung Bumbu 3 Kg Rp 32,000 Rp 96,000
5 Mi Bihun 5 Bungkus Rp 5,000 Rp 25,000
6 Telur Ayam 1.5 Piring Rp 70,000 Rp 105,000
7 Mie Burung Dara 5 Bungkus Rp 5,000 Rp 25,000
8 Suun 5 Bungkus Rp 10,000 Rp 50,000
9 Kecap Manis Botol 1 Botol Rp 20,000 Rp 20,000
10 Gula Merah 1 Paket Rp 28,000 Rp 28,000
11 Tempe 8 Bungkus Rp 5,000 Rp 40,000
12 Tahu 7 Bungkus Rp 5,000 Rp 35,000
13 Daging Ayam 7 Bungkus Rp 50,000 Rp 350,000
14 Paket Sayuran Campur 15 Paket Rp 10,000 Rp 150,000
15 Hati Ayam 16 Bungkus Rp 15,000 Rp 240,000
TOTAL Rp 1,386,000

Demikian Nota Pertimbangan ini disampaikan, mohon persetujuan/keputusan Pimpinan Terima Kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Desi Pertiwi, Amd.Keb

NIP.19901217 202204 2 002

Catatan :
1. ……………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………
 Tahun Anggaran : 2023
Nomor Bukti : .........................

P KWITANSI Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33/5.1.2.01.01.0012

E Sudah Terima Dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN PUSKESMAS MERAMBANG

M
E Jumlah Uang
: SATU JUTA TIGA RATUS DELAPAN PULUH ENAM RIBU RUPIAH
R
I Untuk Pembayaran : Belanja Penyedian Bahan Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal Bagi BaLita Gizi
N Kurang Selama 15 Hari Untuk 7 Orang Balita di Desa Merambang Tanggal 01 s/d 15 Agustus
T 2023
A
H
Terbilang Rp 1,386,000
K
A Setuju Dibayar
B kuasa Pengguna Anggaran
U
P
A Rabet, S.Kep., Ners
T
E NIP.19791012 201101 1 002 Lunas dibayar : Merambang, 2023
N Tanggal, 2023 Tanda Terima
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
L
A
M
A Desi Pertiwi, Amd.Keb Oktanti Yuseta, S,Kep, Ners Nama : Aprilia Retnaning, Amd.Gz
N NIP.19901217 202204 2 002 NIP.19931028 201903 2 024 : Merambang
D Barang-barang tersebut telah diterima Barang-barang tersebut telah Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak
A dengan cukup dan dalam keadaan baik oleh dimasukan dalam daftar inventaris menerimanya oleh :
: pemakaian
U
Nama : Tanggal : Nama :
Jabatan : No. Inv : Jabatan :
DOKUMENTASI KEGIATAN