LAPORAN BULANAN HBsAg PUSKESMAS: SUKARESIK

KABUPATEN TASIKMALAYA
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2019

Riwayat Hepatitis ( Y/ T )
Status
Tanggal Kode Jenis Status
No Registrasi
Nama
Spesimen
Umur Alamat
Pekerjaan Perkawinan
Imunisasi
Hep.B
Gejala Urine Ikterik
Gelap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 9/12/2019 Kania Dewi 32 sukamaju IRT menikah

2 9/12/2019 Ulfah 21 sindangharja IRT menikah
3 9/12/2019 Neni 43 Ciomas IRT menikah
4 9/12/2019 Enih 40 sukamenak IRT menikah
5 9/12/2019 Rini 29 Cipondok IRT menikah
6 9/12/2019 Siti Fauziah 37 karanganyar IRT menikah
7 9/12/2019 Lusi 29 bojongkawung IRT menikah
8 9/12/2019 Nurazizah 21 situbuleud IRT menikah
9 9/12/2019 Wita Fawaji 29 Sukamanah IRT menikah
10 9/12/2019 Elis 39 Sukaharja IRT menikah
 Pemeriksaan Sebelum Deteksi Dini Riwayat Faktor Resiko (Y/T) Status Kehamilan

Hepatitis B
Menggunakan Hepatitis B dalam Umur
Transfusi Pasangan Status
Hemodialisa Jarum Suntik Keluarga Kehamilan
HBsAg Sex Lain GPA
Tepat Waktu Bersama (Minggu )
(R/NR) Darah Y/T Hub
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM)
Hasil Pemeriksaan Rekomendasi dan Tindak Lanjut (Y/T)
(Konfirmasi)
Fasyankes
Fasyankes
Taksiran HBsAg Anti HBs HIV Sifillis Rujukan
Lab Rujukan TTL
Partus HBsAg Tanggal, Imunisasi Hep B Ibu
Konseling
R/NR R/NR R/NR R/NR R/NR 1 2 3 Hep B
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 Pemantauan Bayi (0-12 bu
Hasil Pemeriksaan Rumah Sakit Rujukan Rekomendasi dan Persalinan
Tgl/Jam Imunisasi Tanggal Imunisasi
Tindak (Y/T)
HBsAg Anti HBs Anti Hbe HBeAg HBV DNA HBsAg Reaktif
SGPT/ALT Tempat Tanggal Spontan/ HB 0 HBIg DPT/HB 1
SC
R/NR R/NR R/NR R/NR UI/ml Monitor Terapi
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
Pemantauan Bayi (0-12 bulan)

Tanggal Imunisasi Hasil Pemeriksaan

Keterangan
HBsAg Anti HBs
DPT/HB 2 DPT/HB 3
R/NR R/NR
50 51 52 53 54