Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS DAN HEPATITIS) FORM : RR 3E2

PUSKESMAS : KABUPATEN : KOTA KOTAMOBAGU


KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : PROPINSI : SULAWESI UTARA
BULAN :
Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM)
Status GPA Umur Taksiran HIV SIFILIS HBsAg
Kehamilan Partus
Tanggal No. Kontak Jenis
No NIK Nama Umur Desa/Kel (Minggu)
Registrasi (HP/Telp) Pekerjaan

R/NR R/NR R/NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
FORMAT IBU HAMIL YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN HEPATITIS B, HIV Dan Malaria

TEMPAT :Puskesmas Gogagoman


BULAN : Desember 2020 Pemantau
Status Kehamilan o an Bayi
No. Hepatitis
Tanggal Nama Ibu Kontak (0 - 12
No NIK Nama Umur Desa/Kel Pekerjaan Status GPA Umur Kehamilan Taksiran Partus Tgl/Jam
bulan) HIV
Registrasi Kandung (HP/Te Imunisasi
lp) (Minggu)
HB 0 HBIg

1 2/12/2020 7101135711020001 windy ginoga 23 oni - Mongk. Barat IRT G2 P1 A0 7-8 minggu 25/6/2021 Neg (-) Neg
2 7/12/2020 7503144306990002 selpiyanti 19 hasna - Gogagoman IRT G1 P0 A0 17-18 minggu 27/5/2021 Neg (-) Neg
3 7/12/2020 7174045209830001 yulinda 37 sintje - Gogagoman IRT G4 P2 A1 9 Minggu 22/7/2021 Neg (-) Neg
4 7/12/2020 7174044311980001 ersa pristya 22 jamia - monngkonai IRT G1 P0 A0 14-15 minggu 13/6/2021 Neg (-) Neg
5 7/12/2020 7171708421194002 nur izzah 36 indo uge - Gogagoman IRT G3 P2 A0 9 - 10 Minggu 12/7/2021 Neg (-) Neg
6 7/12/2020 7174045706000001 aurelia daloi 20 febiyanti - Gogagoman IRT G1 P0 A0 9-10 minggu 18/7/2021 Neg (-) Neg
7 7/12/2020 7174045602830001 windi paputungan 37 lus - molnow IRT G2 P1 A0 18-19 minggu 14/5/2021 Neg (-) Neg
8 7/12/2020 7174046510590001 lisna paputungan 20 zulaiha - Gogagoman IRT G1 P0 A0 18 Minggu 9/5/2021 Neg (-) Neg
9 7/12/2020 7174044306000003 Sriwanda p 19 suwarni - Mongk. Barat IRT G1 P0 A0 7 Minggu 9/6/2020 Neg (-) Neg
10 7/12/2020 7174044306990002 Afifa Usman 20 fatma - Molinow IRT G1 P0 A0 21 - 22 Minggu 22/4/2020 Neg (-) Neg
11 7/12/2020 7174046803770001 Hadidja Mahmud 41 salma - Gogagoman IRT G4 P3 A0 8 - 9 Minggu 22/7/2020 Neg (-) Neg
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Anda mungkin juga menyukai