Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lap. Hasil Pendampingan

    Diunggah oleh

    Nur Fitrah Syam Fitrah
    5 tayangan3 halaman

    Judul Asli

    LAP. HASIL PENDAMPINGAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan3 halaman

    Lap. Hasil Pendampingan

    Diunggah oleh

    Nur Fitrah Syam Fitrah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    PEMERINTAH KOTA PALOPO

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS WARA BARAT
    Jl. Veteran Km.4 Lebang, Palopo Telp. 082293188105 Website:www.pkmwarabarat.com/Email:pkmwabar@gmail.com

    LAPORAN HASIL PENDAMPINGAN RUJUKAN BALITA GIZI BURUK

    Tanggal :
    Kelurahan :

    A. Identitas Balita
    a) Nama Bayi / Balita :
    b) Tanggal Lahir / Umur :
    c) Alamat :

    B. Antropometri Balita
    a) Hasil Pemeriksaan Pengukuran Waktu Lahir
    BBL : Kg b) TB : Cm c) LILA: Cm d) LK : Cm
    b) Hasil Pemeriksaan Pengukuran Saat Ini
    BBL : Kg b) TB : Cm c) LILA: Cm d) LK : Cm

    C. Masalah Yang Di Hadapi


    1. Dalam setiap bulannya sering mengalami batuk, panas beringus
    a. Ya b. Tidak
    2. Nafsu makan kurang
    a. Ya b. Tidak
    3. Frekuensi makan dalam sehari
    a. 1 x Makan b. 2 x Makan c. 3 x Makan d. 4 x Makan
    4. Varian Makanan
    a. Nasi saja b. Nasi Ikan/Telur c. Nasi ikan/telur/sayur
    5. Apakah ada alergi makanan
    a. Ya (Sebutkan) b. Tidak
    (...........................................)
    (...........................................)
    (...........................................)
    6. Ada yang merokok dalam rumah
    a. Ya b. Tidak
    7. Ada yang batuk dalam rumah
    a. Ya b. Tidak
    8. Ada penyakit penyerta
    a. Ya (Sebutkan) b. Tidak
    (...........................................)
    (...........................................)
    (...........................................)
    9. ASI Ekslusif 0-6 bulan
    a. Ya b. Tidak

    Mengetahuan
    Kepala Puskesmas Wara Barat Petugas Gizi

    Ratni. S. ST Asita Azis, SKM


    NIP. 19780903 200502 02 005 NIP. 19820411 200604 2 024
    PEMERINTAH KOTA PALOPO
    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS WARA BARAT
    Jl. Veteran Km.4 Lebang, Palopo Telp. 082293188105 Website:www.pkmwarabarat.com/Email:pkmwabar@gmail.com

    LAPORAN HASIL PENDAMPINGAN RUJUKAN BALITA STUNTING

    Tanggal :
    Kelurahan :

    A. Identitas Balita
    a) Nama Bayi / Balita :
    b) Tanggal Lahir / Umur :
    c) Alamat :

    B. Antropometri Balita
    a) Hasil Pemeriksaan Pengukuran Waktu Lahir
    BBL : Kg b) TB : Cm c) LILA: Cm d) LK : Cm
    b) Hasil Pemeriksaan Pengukuran Saat Ini
    BBL : Kg b) TB : Cm c) LILA: Cm d) LK : Cm
    C. Hasil Pengukuran Antropometri Balita

    NO NAMA BALITA STATUS GIZI STATUS GIZI SATUS GIZI


    BB/TB BB//U TB//U

    D. Hasil Pemeriksaan Lab


    a. Positif (Sebutkan) .........................................
    b. Negatif

    Mengetahui
    Kepala Puskesmas Wara Barat Petugas Merjuk

    Ratni. S. ST Asita Azis, SKM


    NIP. 19780903 200502 02 005 NIP. 19820411 200604 2 024
    Catatan : Rujuk dari Posyandu ke Puskesmas

    Anda mungkin juga menyukai