KUESIONER

HUBUNGAN AKSEPTOR KB IUD DENGAN KEJADIAN

KEPUTIHAN DI PUSKESMAS WARA BARAT
2021

A. IdentitasResponden

1. Nama ibu ( Inisial ) :

2. Umuribu :

3. PendidikanTerakhir :

4. Pekerjaan :

5. Lama Penggunaan KB IUD :

6. Alamat :

PetunjukPengisian

Isilahpernyataandibawahinisesuaidenganjawaban yang

andaberikandenganmemberikantanda checklist ( √ )

NO PenilaianAkseptor KB IUD Terhadap Jawaban

KejadianKeputihan
YA TIDAK

1 Apakahandabersediamenjadirespondenpadapenelitianini ?
Ya : berikantanda( √ )apabilarespondenbersedia
Tidak : berikantanda ( - ) apabilarespondentidakbersedia

2 Apakahandaakseptor/ pengguna KB IUD ?

Ya : berikantanda ( √ )apabilaakseptor KB IUD
Tidak:berikantanda ( - )apabilabukanakseptor KB IUD
3 Apa yang andamengertitentangkeputihan ?
Ya : berikantanda ( √ )
apabilarespondenmengertitentangkeputihan
Tidak : berikantanda ( - )
apabilarespondentidakmengertitentangkeputihan

4 Apakahandapernahmengalamikeputihanselamamenggunakan KB
IUD ?
Ya : berikantanda ( √ )
apabilarespondenpernahmengalamikeputihanselamamenggu
nakan KB IUD
Tidak: berikantanda ( - )
apabilarespondentidakpernahmengalamikeputihanselamame
nggunakan KB IUD

5 Apakahandamengalamiriwayatpenyakit lain seperti : diabetes

melitus , hipertensi , penyakitjantung , stroke , tumor ,
kankerpayudara, asma , danpenyakitlainnya ?
Ya : berikantanda ( √ )
apabilarespondenpernahmengalamiriwayatpenyakitlain ,
lalusebutkanriwayatpenyakitnya
Tidak : berikantanda ( - ) apabilarespondentidak
pernahmengalamiriwayatpenyakit lain

6 Apakahandamengkonsumsiobat-obatantertentu ?
Ya : berikantanda ( √ ) apabilarespondenmengkonsumsiobat-
obatan
Tidak : berikantanda ( - )
apabilarespondentidakmengkonsumsiobat-obatan