BLANKO PENGISIAN DATA EPPGBM BALITA

NO DATA ISIAN

1 Anak Ke

2 Tanggal Lahir

3 Jenis Kelamin

4 No. KK

5 NIK Anak

6 Nama Anak

7 BB Lahir

8 PB Lahir

9 Buku KIA

10 IMD

11 Nama Orang Tua

12 NIK Ortu

13 No. Telp/HP

14 Kelurahan

15 Posyandu

16 RT

17 RW
 BLANKO PENGISIAN DATA EPPGBM IBU HAMIL

NO DATA ISIAN
1 NIK
2 Hamil Ke berapa
3 Tanggal lahir
4 No. KK
5 Nama
6 BB awal Hamil
7 TB awal Hamil
8 Jarak kehamilan sebelumnya
9 HPHT
10 Hari Perkiraan Lahir
11 Golongan Darah
12 Penggunaan Kontrasepsi sebelumnya
13 Riwayat penyakit diderita Ibu
14 Riwayat Alergi
15 Buku KIA
16 NO.BPJS
17 FASKES TK 1
18 Pendidikan
19 Pekerjaan
20 No. Register Kohort Ibu
21 Nama Suami
22 NIK Suami
23 No telp/HP
24 Kelurahan
25 Posyandu
26 Alamat Lengkap
27 Alamat Sesuai KTP
28 RT
29 RW

30 Riwayat persalinan Sebelumnya