PERENCANAAN PERBAIKAN

PUSKESMAS / FASKES
BAB IX

Standar/ Langkah pemenuhan EP

No kriteria elemen Elemen Penilaian Metode perbaikan Indikator Pencapaian waktu Penananggung Jawab Keterangan
(REKOMENDASI)
penilaian
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan SK tersedia, namun tidak lengkap.
dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya Membuat SK yang masih belum
1 9.1.1.1 peningkatan keselamatan pasien. lengkap SK sudah Lengkap Desember 2018 Penanggung Jawab Dan TIM PMKP

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk SK tersedia, namun kurang
lengkap. Membuat SK yang masih belum
2 9.1.1.2 monitoring dan penilaian mutu klinis. lengkap SK sudah Lengkap Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan Telah dilakukan, namun bukti
mutu klinis dilakukan secara berkala. pelaksanaan tidak lengkap. melengkapi Bukti pelaksaan, berupa sudah dilengkapi dan dilakukan
3 9.1.1.3 Jadwal, Bukti Analisis, Hasil Laporan secara Berkala setiap Bulan dan Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
Mutu Klinis secara Berkala PerTriwulan

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Ada bukti tertulis dilakukan Melengkapi bukti tertulis dilakukan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan tindak lanjut, namun evaluasi dan tindak lanjut.
tidak lengkap. Bukti Tertulis Sudah dibuat secara
4 9.1.1.4 Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
monitoring dan penilaian mutu klinis. Periodik dan berkala

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Sudah dilakukan identifikasi dan

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak dokumentasi terhadap semua
pelaporan kasus.
5 9.1.1.5 Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, SK tersedia.

6 9.1.1.6
KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.

7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dilakukan analisis dan tindak
dan tindak lanjut. lanjut.
7 9.1.1.7

8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan Telah dilaksanakan.

8 9.1.1.8 klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk Bukti analisis resiko dan upaya-
upaya untuk meminimalkan risiko buku catatan berupa lembaran
meminimalkan risiko pelayanan klinis kegiatan analisis sudah ada,
pelayanan klinis tidak ada. dilakukan setiap ruangan pelayanan setiap ruangan kemudian di jilid
9 9.1.1.9 setelah di analisis dan ditanda Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
di Puskesmas
tangani kepala Puskesmas

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian Formulir analisis resiko tersedia.
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
10 9.1.1.10 keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam Evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman sudah dibuat
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan belum dilakukan.
1 9.1.2.1 klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan Dilakukan langsung oleh Petugas Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan Bukti pelaksanaan sosialisasi tidak Sosialisasi sudah dilakukan saat Januari dan Pebruari
2 9.1.2.2 ada. Sosialisasi sudah dilakukan Lokakarya mini Lintas Program dan Penanggung Jawab PMKP
dalam pelayanan klinis Lintas Sektor
2019
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan Belum ada indikator untuk menilai sudah dilakukan PDCA
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan perilaku. Sudah Ada PDCA dan dilaksanakan
3 9.1.2.3 indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian disetiap Ruang Pelayanan di Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
Puskesmas Telang Siong
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan Dalam penulusuran alokasi sumber sudah dijadikan satu bukti
1 9.1.3.1 perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan daya ada, namun tidak ada bukti RUK dan RAK sudah ada. pelaksanaan Kegiatan dan Sumber Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
kegiatannya.
pasien. Daya
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan SOP tersedia, namun tidak
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan didapatkan bukti tertulis. SOP dan Kerangka Acuan sudah
2 9.1.3.2 SOP Lengkap dilengkapi Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
direncanakan oleh tenaga klinis.
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai Tidak semua memahami program penjelasan Program Pelaksanaan
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti kegiatan tersebut. dijelaskan secara individu langsung
kepada Petugas yang akan Sudah dijelaskan dan Januari dan Pebruari
3 9.1.3.3 disosialisasikan 2019 Penanggung Jawab PMKP
melakukan Kegiatan Program

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan Sudah dilakukan identifikasi, tetapi Area Prioritas sudah ditetapkan Area Prioritas sudah ditetapkan
yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang kriterianya tidak jelas. Sesuai Peringkat
1 9.2.1.1 Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan Dokumentasi tentang komitmen
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan dan pemahaman ada.
2 9.2.1.2 keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan Penanggung Jawab PMKP
dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami Sudah faham
3 9.2.1.3 pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam Penanggung Jawab PMKP
layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis SK sudah tersedia.
4 9.2.1.4 Penanggung Jawab PMKP
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Susunan rencana pelayanan sudah dilakukan PDCA
prioritas belum tajam. Sudah Ada PDCA dan dilaksanakan
5 9.2.1.5 menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang disetiap Ruang Pelayanan di Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
ditetapkan dengan sasaran yang jelas Puskesmas Telang Siong
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Rencana perbaikan belum sudah dilakukan PDCA
ditetapkan sasaran mutu yang Sudah Ada PDCA dan dilaksanakan
6 9.2.1.6 melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis disetiap Ruang Pelayanan di Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
jelas.
sesuai dengan rencana Puskesmas Telang Siong
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Telah dilakukan evaluasi, namun identifikasi kejadian sudah dilakukan identifikasi kejadian sudah
7 9.2.1.7 perbaikan pelayanan klinis kriterianya tidak tepat. dan sudah ditindak lanjuti sesuai dilakukan dan sudah ditindak lanjuti Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
Kriteria kejadian. sesuai Kriteria kejadian dan di
Evaluasi.
Penanggung Jawab PMKP
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SK dan SOP tersedia, namun masih SOP sudah tersedia SOP sudah tersedia dan sudah
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses banyak yang harus diperbaiki. disusun dan sudah dijilid jadi satu
1 9.2.2.1 Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
pelayanan
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas Dalam penyusunan tidak ada dalam penyusunan sesuai acuan PERMENKES dan Undang - Undang
2 9.2.2.2 acuan yang jelas. PERMENKES dan Undang - Undang sudah dilengkap Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP

3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam Dokumen tidak lengkap. SOP sudah tersedia SOP sudah tersedia dan sudah
3 9.2.2.3 disusun dan sudah dijilid jadi satu Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur SOP tersedia.
4 9.2.2.4 Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai Penyusunan standar/prosedur notulensi dibuat terpisah Dokumentasi, Absensi, Undangan,
5 9.2.2.5 dengan prosedur layanan klinis sesuai dengan Notulen dijadikan satu dokumen Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
prosedur namun tidak ada terpisah
notulensi.

1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis SOP penyusunan prosedur
1 9.3.1.1 pelayanan klinis tersedia. Penanggung Jawab PMKP
yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien Proses penyusunan tidak DAUN sudah ada Dokumentasi, Absensi, Undangan,
2 9.3.1.2 ditemukan dokumennya. Notulen dijadikan satu dokumen Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
terpisah
 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup Sudah dilakukan pengukuran Pengukuran Mutu sudah dilengkapi Pengukuran Mutu sudah ada di
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, mutu, tapi belum lengkap. setiap Ruang Pelayanan Klinis
3 9.3.1.3 penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator Bukti pengukuran tidak ditemukan. Bukti Pengukuran sudah ada
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Bukti Pengukuran di Jilid Terpisah
4 9.3.1.4 Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
dan dilakukan secara Periodik
Pikiran

1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan Sudah ditetapkan.

1 9.3.2.1
keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan Penetapan target tidak semuanya Target Pencapaian mutu sudah ada Target Pencapaian Mutu
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal memperhitungkan pencapaian menggunakan persentasi dan sudah
2 9.3.2.2 mutu klinis sebelumnya. Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya memperhitungkan Capaian mutu
yang dimiliki Klinis sebelumnya

3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga Bukti keterlibatan profesi terkait
3 9.3.2.3 ada. Penanggung Jawab PMKP
profesi kesehatan yang terkait

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti pengumpulan data ada, Pengumpulan Data sudah secara Pengumpulan Data sudah secara
1 9.3.3.1 namun belum secara periodik. Periodik Periodik setiap bulan dan di evaluasi Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
dikumpulkan secara periodik
setiap tiga bulan.
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ada bukti telah didokumentasikan, DAUN sudah ada Dokumentasi, Absensi, Undangan,
2 9.3.3.2 namun tidak lengkap. Notulen dijadikan satu dokumen Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
didokumentasikan
terpisah
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Analisis untuk menentukan Analisis untuk menentukan rencana Analisis untuk menentukan rencana
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah- rencana dan langkah-langkah dan langkah-langkah perbaikan dan langkah-langkah perbaikan
perbaikan mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan keselamatan mutu layanan klinis dan
3 9.3.3.3 langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien telah dibuat, pasien telah dibuat dan Dilengkapi keselamatan pasien telah dibuat Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
pasien namun tidak lengkap. dan Dilengkapi sudah secara
Periodik setiap bulan dan di evaluasi
setiap tiga bulan.

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk SK tersedia, namun belum ada DAUN sudah ada Dokumentasi, Absensi, Undangan,
1 9.4.1.1 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien bukti pelaksanaannya. Notulen dijadikan satu dokumen
Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
terpisah

2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan SK tersedia, namun bukti DAUN sudah ada Dokumentasi, Absensi, Undangan,
2 9.4.1.2 pelaksanaan tidak lengkap. Notulen dijadikan satu dokumen Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
terpisah
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim Tidak ada uraian Tugas dan Uraian tugas sudah ada Uraian tugas dan tanggung jawab
tanggung jawab masing2 anggota tim peningkatan mutu layanan klinis
3 9.4.1.3 Tim dan keselamatan pasien sudah ada Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
dan sudah ditandatangani kepala
Puskesmas
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan Bukti tertulis tidak lengkap. bukti tertulis sudah dilengkapi bukti tertulis dibuat dari maret -
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai desember dan dijilid jadi satu
4 9.4.1.4 Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
dengan rencana yang disusun

1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan Tidak ditemukan data monitoring data monitoring sudah ada data monitoring sudah dilaksanakan
1 9.4.2.1 secara teratur. dengan teratur dan periodik Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk Tidak ditemukan bukti. DAUN sudah ada Dokumentasi, Absensi, Undangan,
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah Notulen dijadikan satu dokumen
2 9.4.2.2 terpisah Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab masalah Tidak ditemukan bukti telah sudah dilakukan analisis bukti analisis berupa tanggal, jam,
3 9.4.2.3 dilakukan analisis penyebab hasil laporan, analisis dan Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
masalah. rekomendasi
4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang Rencana perbaikan mutu tersedia, rencana perbaikan mutu sudah rencana perbaikan mutu setiap 1
4 9.4.2.4 dituangkan dalam rencana perbaikan mutu namun belum tajam. dilakukan bulan dan monitoring evaluasi Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
sudah dilakukan setiap 3 bulan
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Tidak ada bukti pertimbangan
keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan dan petugas sudah ada dan sudah di SK
5 9.4.2.5 ketersediaan sumber daya. SK sudah ada Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya kan
 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK tersedia.
6 9.4.2.6 Penanggung Jawab PMKP
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau SK tersedia.
7 9.4.2.7 Penanggung Jawab PMKP
pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya Notulensi tindak lanjut tidak
8 9.4.2.8 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien lengkap. Notulen sudah ada
DAUN sudah dilengkapi dan dibuat
Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
secara terpisah

1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan Dilakukan pencatatan, namun bukti pencatatan pelaksanaan
tidak lengkap. program layanan klinis dan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah
1 9.4.3.1 keselamatan pasien sudah dilakukan pencatatan dilakukan, waktu pelaksanaan, hasil Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
kegiatan sudah dilaksanakan dan
dipimpin langsung oleh ketua tim
PMKP
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan Dilakukan evaluasi.
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
2 9.4.3.2 dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan Belum ditindak lanjuti. sudah ditindak lanjuti setelah
standar/prosedur pelayanan. dimonitoring setiap 3 bulan dan
3 9.4.3.3 sudah ditindak lanjuti ditindak lanjuti sesuai jadwal yang Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
kesepakatan
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan Tidak ditemukan dokumentasi. DAUN sudah ada Dokumentasi, Absensi, Undangan,
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Notulen dijadikan satu dokumen
4 9.4.3.4 terpisah Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
pasien

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi SK dan SOP belum ada.

SK dan SOP sudah ada dan sudah
1 9.4.4.1 informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu SK dan SOP sudah ada ditandatangani oleh kepala Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
layanan klinis dan keselamatan pasien puskesmas
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan Tidak ada bukti telah
klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan disosialisasikan dan Sosialisasi sudah dilakukan saat
dikomunisasikan. sudah ada disosialisasikan dan
2 9.4.4.2 dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang dikomunikasikan Lokakarya mini Lintas Program dan Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
Lintas Sektor
memberikan pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi Tidak ada bukti telah dievaluasi bukti evaluasi sudah dilakukan
3 9.4.4.3 sudah ada bukti evaluasi setiap bulan dan monitoring setiap Desember 2018 Penanggung Jawab PMKP
dan komunikasi tersebut 3 bulan
4 9.4.4.4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan Laporan ke Dinkes dilakukan Penanggung Jawab PMKP
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota