Nama : Status :

No. RM : Alamat :
Umur : No. HP :
FAKTOR PROTEKSI (Protective Factors) Low Risk Moderate Risk High Risk

1 Penggunaan Fluoride (air minum, Ya Tidak

supplements, professional applications
(TAF), obat kumur, pasta gigi)

2 Minuman Manis (juice, soft drinks, Tidak pernah / jarang Saat makan (1-2x Diluar waktu makan (3-
energy drinks, syrups, teh, kopi), sehari) 5x sehari)
Makanan Karbohidrat / Manis (kue,
cake, permen, sweet snack, coklat)

3 Dental Care (rutin berkunjung ke Ya

dokter gigi, mempunyai aplikasi Tele
Dentistry / sejenisnya)

4 Dental Home (Sikat Gigi + Flossing + Ya Hanya Sikat Gigi Tidak teratur / Jarang
menggunakan obat kumur)

5 Status Sosial-Ekonomi Strata 1 keatas SMA kebawah Tidak Sekolah

6 Dental Attitude Kooperatif (+) Tidak Kooperatif (-)

FAKTOR KESEHATAN UMUM (General

Desease Indicator)

1 Special Health Care Needs Tidak Ya

(developmental, physical, medical or
mental disabilities that prevent or limit
performance of adequate oral health
care by themselves or caregivers,
mental dissorder)

2 Chemo/Radiation Therapy Tidak Ya

3 Chronic Health Deseases (hipertensi, Tidak Ya

penyakit jantung, DM, penyakit Ginjal)

4 Konsumsi Obat-obatan yg dapat Tidak Ya

mengurangi aliran saliva
(Anticholinergic/ antimuscarinic agents,
Diuretic Agent, Antihipertensive agents,
Antihistamine, NSAID, Opioid analgetic
agent, dll)

5 Penggunaan NAPZA / Meminum Tidak Merokok Ya

minuman Keras / Merokok

FAKTOR KLINIS (Biological or Clinical

 Factor)

1 Adanya Gigi berlubang Tidak ada gigi 1-3 gigi berlubang 4 dan lebih gigi
berlubang berlubang

2 Adanya Gigi yg di tambal Tidak ada gigi yg 1-3 gigi yg ditambal 4 atau lebih gigi yang di
ditambal tambal

3 Kehilangan Gigi Tidak ada kehilangan Kehilangan lebih dari 2

gigi gigi

4 Oral Hygene (Plak & Kalkulus) Baik Sedang Buruk

5 Oklusi Gigi yg tdk baik / Morfologi Gigi Oklusi Normal Maloklusi Sedang Maloklusi Berat
tdk normal (Maloklusi, Malformasi gigi,
kelainan gigi seperti Amelo / Dentino
genesis imperfecta)

6 Ortodontic Appliance Tidak Ya

7 Xerostomia Tidak Ya

 Overall assessment of dental caries risk: Low Risk Moderate Risk High Risk

INSTRUKSI UNTUK PASIEN :