Pemeriksaan subjektif

Anamnesis
Tujuan :
• Untuk membangun hubungan antara pasien dan dokter gigi.
• Untuk mengumpulkan informasi yang cukup untuk sampai pada diagnosis sementara.
• Untuk mendapatkan pemahaman tentang keinginan dan harapan pasien.

Anamnesis mencakup tiga tahapan utama:

Tahap1. Fase pengantar singkat.
 Sapa pasien dengan namanya.
 Perkenalkan diri Anda dengan nama dan jelaskan peran Anda dalam membantu pasien.
 Menyapa dengan komentar pengantar tentang cuaca, perjalanan atau pekerjaan pasien,
atau pujian (tapi hindari sanjungan yang berlebihan).
 Kebanyakan pasien tidak memahami terminologi medis / gigi: gunakan kalimat sederhana.
 Catat pernyataan awal pasien. Ini mungkin, atau mungkin tidak, berhubungan dengan
alasan mereka datang ke dokter gigi tetapi mungkin sering memberikan informasi penting.
Pernyataan, 'Saya takut pada dokter gigi tetapi rasa sakit memaksa saya di sini' memiliki
implikasi yang jelas bagi manajemen pasien.
 Rekam atau periksa data biografi, termasuk: nama pasien, jenis kelamin, tanggal lahir,
alamat, nomor telepon, pekerjaan (pendidikan, status sosial ekonomi, paparan sinar
matahari, kanker kulit dan bibir) serta nama dan alamat dokter umum dan dokter gigi
umum

Tahap 2. Mendengarkan pernyataan dan keluhan pasien

 Gunakan pertanyaan pembuka, seperti 'Apa yang bisa saya bantu? "
 Jika ada daftar masalah yang muncul, tanyakan 'Apa perhatian utama Anda? "
 Dorong pasien untuk menjelaskan masalahnya. Secara umum, jangan mengganggu pasien.
 Dorong mereka yang tidak menjelaskan keluhannya dengan pertanyaan sederhana.
 Arahkan yang 'banyak bicara' ke hal-hal yang lebih relevan.
 Catat keluhan dengan kata-kata pasien sendiri. Khususnya dalam kasus medikolegal, kata-
kata pasien dapat menggunakan tanda koma terbalik.
 Dalam menjelaskan keluhan saat ini, pasien membuat daftar gejala.
 Catat gejala berdasarkan urutan keparahannya.
 Jika Anda tidak dapat menafsirkan kata sifat yang menjelaskan gejala, sering kali berguna
untuk menanyakan kata yang berlawanan dengan itu pada pasien.
 Hubungkan keluhan saat ini dengan pernyataan awal yang dibuat oleh pasien.

Tahap 3. Tanya jawab terstruktur

Ini dibagi menjadi lima yaitu:
1. Riwayat keluhan saat ini
Ini harus mencakup aspek-aspek yang relevan dengan keluhan utama tertentu,
seperti: tanggal awal, durasi, lokasi, faktor yang memberatkan dan menghilangkan,
investigasi sejauh ini, dan pengobatan sudah diterima.
 Apakah kronologis dari perkembangan masalah.
 Sertakan pertanyaan berikut:
- Kapan Anda pertama kali menyadari masalahnya?
- Bagaimana perkembangan sejak itu? Apakah semakin buruk, lebih baik, atau tetap
sama?
- Apakah sesuatu menyebabkan masalah atau memperburuknya? (misalnya panas,
dingin atau makan dapat memperburuk sakit gigi).
- Apakah ada yang bisa meredakan masalah? (misalnya analgesik tanpa resep dapat
meredakan nyeri gigi ringan hingga sedang).
 Lanjutkan melalui pertanyaan yang berkaitan dengan gejala tambahan dan
keefektifan, atau sebaliknya, dari perawatan sebelumnya.
 Gejala mungkin memerlukan klarifikasi lebih lanjut. Nyeri adalah gejala subyektif
dan tidak seperti ulkus, mungkin tidak ada yang perlu dinilai secara visual. Karena itu,
pernyataan pasien menjadi sangat penting
 Tanyakan" Apa yang menyebabkan timbulnya nyeri? "
 Jika pertanyaan "mengarah" tidak dapat dihindari, berikan berbagai kemungkinan
yang dapat dipilih pasien.

2. Riwayat kesehatan
 Dapat memberikan petunjuk penting untuk diagnosis.
 Dapat mengubah rencana perawatan apa pun.
 Riwayat kesehatan yang tidak memadai dapat membahayakan kesehatan pasien,
dokter gigi dan staf pendukung.
 Jika kuesioner riwayat kesehatan yang digunakan sendiri, jawaban harus
ditindaklanjuti oleh dokter gigi.
 Pertanyaan berikut harus ditanyakan:
- Apakah Anda pernah sakit parah atau dirawat di rumah sakit? (Rawat inap sering
kali menunjukkan adanya masalah yang serius).
- Apakah Anda pernah dioperasi? (Dapat menunjukkan masalah serius atau
informasi detail toleransi pasien terhadap anestesi).
- Jika ya, apakah Anda punya masalah? (Pendarahan berlebihan, reaksi obat, dll.).
- Apakah Anda saat ini di bawah perawatan dokter? (Mungkin menunjukkan
masalah serius).
- Apakah Anda meminum tablet, obat-obatan. pil. obat atau krim? (Mungkin
menunjukkan masalah yang mendasari. Juga, obat yang diresepkan untuk
masalah gigi dapat berinteraksi dengan obat yang ada. Antibiotik spektrum luas
dapat mengurangi efektivitas kontrasepsi oral dan metode barrier kontrasepsi
harus disarankan).
- Apakah Anda pernah mengalami pendarahan yang berlebihan setelah pemotongan
atau pencabutan gigi?
- Apakah Anda pernah ditolak sebagai pendonor darah?
- Apakah Anda pernah menderita penyakit kuning, hepatitis atau masalah hati
lainnya?
- Apakah Anda punya masalah jantung?
- Apakah Anda pernah mengalami demam reumatik, bising jantung, atau masalah
katup jantung?
- Apakah Anda pernah mengalami tekanan darah tinggi?
- Apakah Anda menderita asma atau masalah dada atau pernapasan?
- Apakah Anda pernah menderita TBC?
- Apakah Anda pernah menderita penyakit menular lainnya?
- Apakah Anda penderita diabetes?
- Apakah Anda pernah menderita epilepsi?
- Apakah Anda hamil atau ibu menyusui?
- Apakah Anda memiliki alergi?
- Apakah Anda pernah mengalami masalah dengan antibiotik?
- Apakah Anda pernah mengalami masalah dengan tablet atau obat apa pun?
 - Apakah Anda pernah mengalami masalah dengan anestesi umum atau gigi?
- Apakah ada informasi medis lain yang harus saya ketahui?
- Periksa riwayat kesehatan pada setiap janji temu; mungkin telah berubah secara
signifikan untuk sementara waktu.
- Hubungi dokter pasien / dokter jaga atau ahli bedah jika dalam keraguan.
- Jika pasien tidak yakin dengan nama atau jenis obat apa pun, minta mereka untuk
membawa obat ke pertemuan berikutnya.
- Pemeriksaan medis mungkin diperlukan untuk pasien pasien yang menjalani
anestesi umum atau sedasi dan pasien dengan riwayat positif akan menjalani
perawatan ekstensif di bawah anestesi lokal.

3. Riwayat Dental
 Seberapa sering Anda mengunjungi dokter gigi sebelumnya?
 Kapan terakhir kali Anda menemui dokter gigi dan apa yang dilakukan dokter gigi
Anda?
 Apakah Anda pernah menjalani perawatan ortodontik?
 Apakah Anda pernah mengalami masalah setelah perawatan?
 Seberapa sering Anda menyikat gigi dan untuk berapa lama?
 Apakah kamu menggunakan benang gigi, atau fluorida?

4. Riwayat Keluarga
 Jika diagnosis yang melibatkan kondisi keturunan dicurigai, termasuk rincian
kesehatan, usia dan riwayat kesehatan orang tua, kakek nenek, saudara dan anak.
 Beberapa penyakit, bersifat herediter seperti hemofilia, sementara di tempat lain
mungkin ada watak turun-temurun, termasuk:
- Diabetes mellitus yang tidak bergantung insulin
- Hipertensi
- Beberapa jenis epilepsi
- Penyakit jantung
- Beberapa kondisi kejiwaan
- Kanker payudara
- Beberapa penyakit berbahaya lainnya

5. Riwayat Sosial
 • Tujuannya untuk mendapatkan profil gaya hidup pasien yang mana dapat memberikan
pengaruh besar pada gigi pasien dan kesehatan umum.
• Sertakan detail dari:
- Berat badan relatif terhadap tinggi badan
- Diet
- Konsumsi alkohol
- Merokok
- Tembakau dan kunyah sirih
- Kondisi rumah / pasangan
- Tempat tinggal
- Pekerjaan
- Stres
- Penggunaan obat-obatan non-resep

Sumber : Birnbaum W, Dunne SM. 2010. Oral Diagnosis: The Clinician’s Guide. Sunnymede
Trust Teeth Relief. Page : 4 - 10

2 PEMERIKSAAN EKSTRAORAL
1) Kepala, Wajah dan Leher
WAJAH
Perhatikan :
• tonjolan
• cacat
• beercak dikulit
• tahi lalat
• asimetris wajah yang berlebihan, dll

KEPALA DAN LEHER

• kelenjar tiroid
• kelenjar sublingual
• nodus limfatik
• kelenjar submandibula
• kelenjar parotis
 2) Mata
Perhatikan :
• Kecepatan kedipan mata (frekuensi rendah menunjukkan adanya masalah
psikologis, atau mungkin penyakit Parkinson. Frekuensi tinggi menjukkan
ansietas atau kekeringan mata)
• Pergerakan mata yang terbatas atau strabismus (fraktur pada zygoma)
• Eksoftalmus (tumor orbia atau thrombosis sinus cavernous)
• Sklera bewarna biru (osteogenesis imperfekta, jarang0
• Sklera bewarna kuning (ikterus)
• Mata kering

3) Bibir
Pemeriksaan visual : perhatikan tonus otot, setiap perubahan warna atau tekstur,
ulserasi, bercak, lesi herpetik, angular cheilitis, kemampuan/ketidakmampuan bibir
untuk berfungsi
Palpasi bimanual : palpasi untuk tonjolan dengan menggunakan ibu jari dan
telunjuk, satu intraoral, yang lain ekstraoral.

4) Nodus Limfatik
• Nodus limfatik yang normal tidak dapat diraba. Bila suatu nodus limfatik
teraba, berarti kondisi itu normal
• Nodus limfatik daerah kepala dan leher dibagi dalam dua kelompok utama :
kelompok melingkar, kelompok servikal
• Ciri-ciri nodus yang teraba saat palpasi :
- Infeksi akut : membesar, lunak, sakit, dapat digerakkan, berdiri sendiri,
terjadi dengan cepat
- Infeksi kronis ; membesar, kokoh, tidak terlalu lunak, dapat digerakkan
- Limfoma : sprti karet yang keras, kasar permukaannya , tidak sakit,
multipel
- Kanker yg mengalami metastasis : keras seperti batu, ada fiksasi dengan
jaringan dibawahnya, tidak sakit

5) Kelenjar Saliva
  Kelenjar saliva parotis
 Kelenjar saliva submandibula

6) TMJ
 Luas pergerakan
 Nyeri tekan
 Suara
 Locking
 Nyeri tekan otot
 Bruksism
 Rasa sakit area kepala/leher
 Oklusi
7) Otot mastikasi

Birnbaum, W., Dunne, SM. 2010. Oral Diagnosis The Clinical’s Guide. United Kingdom :
Sunnymede Trust Teeth Relief. Page 12-21