MODUL 103

REPORTING

Daniel Sularso 114419001 Lisiana Hastuty 114419007

Devina Tjokrosoeharto 114419002 Lyvia Juliana 114419008
Evan Hendra 114419003 Priyanka Azaria 114419009
Gregorio Davin Lie Usboko 114419004 Rishellini 114419010
Henny Kusuma 114419005 Stevan Untono 114419011
Jessica Purnadjaja 114419006 Yunda Witaradya 114419012

DOSEN PEMBIMBING : drg. WIENA WIDYASTUTI, Sp.KG (K)

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI SPESIALIS KONSERVASI

UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2019
Skenario 103

Gangguan Oklusi

Seorang wanita usia 55 tahun datang ke RSGM, ingin memperbaiki gigi-giginya

karena merasa secara estetik kurang baik, pasien akan menikah 3 bulan yang akan
datang. Selain itu pasien mengeluh sering tergigit pipi sebelah dalam sisi kiri, kanan
belakangnya saat makan dan sering terdengar bunyi dekat telinga. Bunyi-bunyi ini
terdengar terutama saat makan atau menguap. Pasien takut terjadi suatu keganasan
dalam rongga mulutnya.

Pada pemeriksaan klinis intra oral, tampak debris dan kalkulus pada semua regio.
Terdapat gigi hilang 18, 14, 26, 27, 36, 37, 38, 45, 46, 47, 48.

Terdapat karies gigi 13, 24.

Pada gigi 15 terdapat tumpatan komposit di bagian mesial meluas ke palatal dan
tampak sekunder karies.

Pada gigi 23 terdapat tumpatan komposit di bagian bukal.

Tampak seluruh gigi anterior rahang atas dan rahang bawah atrisi.

Pada gigi 35 terdapat abrasi.

Dari pemeriksaan radiografik tidak ada radiolusen di seluruh gigi yang ada.

Diskusikan dan buatlah rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan kondisi pasien
tersebut:

1. Langkah-langkah pengambilan anamnesis berdasarkan gangguan fungsi

oklusi
2. Tata cara anamnesis
3. Identifikasi gangguan fungsi oklusi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
penunjang lainnya
4. Penegakkan diagnosa berdasarkan anamenesa, pemeriksaan intraoral, dan
pemeriksaan penunjang lainnya.
5. Terapi apa saja yang diberikan untuk masing-masing keadaan gigi-geliginya.
Langkah-langkah pengambilan anamnesis berdasarkan gangguan fungsi oklusi

Anamnesis merupakan suatu tindakan tanya jawab yang dilakukan oleh

seorang dokter kepada pasiennya menyangkut tentang keluhan pasien, riwayat
penyakit pasien dan hal-hal lain yang perlu diketahui oleh dokter yang berhubungan
dengan penyakit pasien. Anamnesis dilakukan sebagai pemeriksaan subyektif
terhadap pasien.

Dokter juga akan melakukan pemeriksaan obyektif yaitu memeriksa langsung

kondisi pasien secara klinis, dan bila diperlukan akan melakukan pemeriksaan
penunjang misalnya pemeriksaan lab atau radiografi.

Dari hasil pemeriksaan-pemeriksaan secara komprehensif itulah seorang

dokter dapat menyimpulkan dan menegakkan diagnosis pasien lalu menentukan
rencana perawatan dan prognosis pasien tersebut.

Anamnesa:

1. Keluhan pasien :
a. Adanya sakit yang berhubungan dengan otot pengunyahan dan TMJ
b. Sakit/terbatasnya pergerakan mandibular
c. Sakit pada wajah yang tidak berhubungan dengan pergerakan
d. Kegagalan restorasi
e. Pergerakan gigi
f. Keausan gigi
g. Adanya bruxism/ clenching/ kebiasaan parafungsi lainnya
h. Sakit pada masing-masing gigi
i. Kesulitan mengunyah
2. Riwayat Kesehatan Gigi ektra oral dan Intra oral
a. Riwayat perawatan gigi
b. Lama waktu perawatan pada tiap kunjungan
 c. Harapan akan perawatan
d. Perubahan oklusi yang dirasakan
3. Riwayat Kesehatan Umum
a. Penggunaan obat penenang mayor/ minor
b. Rheumatoid arthtitis
c. Trauma pada kepala dan leher
d. Kondisi kesehatan umum yang merupakan kontraindikasi
e. Quisioner
4. Umum
a. Kepribadian/ tingkat stress
b. Kebiasaan makan dan konsumsi asam
c. Pekerjaan
d. Kemampuan untuk ketahanan terhadap durasi dan kompleksitas
perawatan

Tata cara anamnesis atau pemeriksaan subjektif

1. Menanyakan keluhan utama (chief complaint), terkadang terdapat beberapa

keluhan. Yang dapat ditanyakan seorang dokter gigi :
a. Apa masalahnya :
● Apakah ada sakit, ketidaknyamanan, atau perasaan abnormal
lainnya?
● Apakah ada masalah estetik?
● Apakah ada masalah fungsi?
● Apakah ada pendarahan atau eksudat?
● Apakah ada bengkak?
● Apakah ada halitosis atau bau mulut?
b. Di mana masalahnya :
Di bagian mana keluhan terjadi? Apakah di satu tempat atau banyak tempat?
Adakah penyebaran ke jaringan sekitarnya? Adakah ada referred pain?
c. Kapan masalahnya :
● Kapan pertama kali keluhan muncul?
● Masihkan sakit sampai sekarang?
d. Bagaimana masalahnya :
● Apakah keluhan terjadi secara terus menerus atau hilang timbul?
Apabila hilang timbul, seberapa sering terjadinya?
● Adakah faktor-faktor pemicu atau penghilang rasa sakit? Apakah
panas atau dingin? Apakah terasa sakit saat menggigit?
● Apakah keluhan tersebut menjadi lebih parah, sama saja atau lebih
baik dari pertama kali muncul?
● Karateristik sakitnya? Tumpul? Tajam? Berdenyut? Menusuk?
● Apakah menganggu tidur?
● Apakah sudah mengkonsumsi obat obatan? Apakah membaik setelah
mengkonsumsi obat obatan?
e. Siapa yang mengalami masalah ini :
● Biodata pasien
● Pekerjaan dan pendidikan pasien � untuk mengetaui kondisi
sosialekonomi pasien
f. Menggali pertanyaan pada pasien mengenai kondisinya yang
berhubungan dengan mengapa masalahnya bisa terjadi, misalnya :
● Mengapa gigi pasien banyak yang hilang
● Mengapa baru mencari pengobatan sekarang
Secara umum pertanyaan dalam pemeriksaan subjektif ini mengarah pada
kondisi :

1. Comfort (pain, sensitivity, swelling)

2. Function (difficulty in mastication or speech)
 3. Social (bad taste or odor)
4. Appearance (fractured or unattractive teeth or restorations, discoloration)

2. Riwayat penyakit sistemik

Riwayat penyakit sistemik harus selalu di update setiap pasien datang. Riwayat ini
perlu diketahui untuk menghindari terjadinya komplikasi selama dan sesudah
perawatan gigi, biasanya terkait penyakit kardiovaskular, mekanisme
perdarahan, diabetes, alergi, obat-obatan yang sedang dikonsumsi.

3. Riwayat Dental
Pada anamnesis ini dokter gigi dapat mengetahui perilaku dan motivasi pasien dalam
memelihara kesehatan giginya. Dapat ditanyakan mengenai kapan terakhir
kali kunjungan pasien ke dokter gigi, apakah rutin periksa, adakah x-ray rutin,
adakah kebiasaan-kebiasaan buruk yang berpengaruh terhadap kesehatan gigi
mulutnya, bagaimana cara menyikat gigi pasien, dll.
 4. Penelusuran riwayat penyakit (screening history)
Pasien diberi pertanyaan-pertanyaan untuk mengidentifiasi adanya gangguan fungsi
khusus (disesuaikan/mengerucut ke masalah pasien). Dalam hal skenario ini
adalah pertanyaan seputar masalah temporomandibular joint (Okeson, 2008) :
a. Apakah anda mengalami kesulitan atau nyeri bila membuka mulut seperti
pada saat menguap?
b. Apakah rahang anda tidak bisa bergerak atau terkunci atau terasa
terlepas?
c. Apakah anda kesulitan atau nyeri ketika mengunyah, berbicara atau pada
saat menggerakan rahang?
d. Apakah anda menyadari ada bunyi pada sendi rahang?
e. Apakah rahang anda merasa kaku atau sulit digerakan atau lelah?
f. Apakah anda merasa sakit pada atau sekitar telinga, pelipis atau pipi?
g. Apakah anda sering nyeri kepala, leher atau gigi?
h. Apakah baru-baru ini kepala, leher, rahang anda pernah mengalami
cedera?
i. Apakah anda menyadari ada perubahan pada saat menggigit?
j. Apakah anda pernah mendapatkan perawatan, karena sakit yang tidak
jelas pada wajah atau masalah pada sendi rahang?

Dapat ditanyakan mengenai riwayat kebiasaan pasien yang berhubungan

dengan masalah temporomandibular joint :

Sebagai kontribusi potensial pada gangguan fungsi sendi temporomandibula

a. Mengunyah sebelah sisi

b. Bruxism (Clenching dan grinding sewaktu tidur)

c. Clenching dan grinding sewaktu sadar (bangun)

d. Kebiasaan menggigit kuku, peniup terompet, menggigit pensil,

memegang telepon antara pipi dan bahu, mengistirahatkan dagu pada
telapak tangan dimeja kerja atau posisi kerja, posisi tidur selalu ke sisi
yang sama.

Selain itu dapat pula ditanyakan faktor-faktor emosional yang berperan dalam
masalah gangguan TMJ.

Untuk melakukan skrining masalah TMJ ini secara komprehensif

dapat menggunakan Indeks Diagnostik TMD, kuesioner Indeks Etiologi TMD
(Kebiasaan Buruk, Stres Emosional, Indeks Etiologi) oleh Prof. Dr. drg. Laura
S.Himawan, SpPros (K), Prof. Dr. drg. Lindawati, SpPros, drg. Irawati,
SpPros.
Tata Cara Pemerikasaan Objektif :

1. Pemeriksaan Ekstra oral

● Periksa area kepala dan leher :
⮚ Warna dan tekstur kulit
⮚ Pembengkakan
⮚ Keasimetrisan wajah
⮚ Palpasi region sublingual dan submaksilari : adakah pembengkakan
nodus limfa
⮚ Periksa area TMJ dan otot-otot pengunyahan :
a. Pergerakan rahang: Buka mulut lebar, minimal 40 mm, gerak lateral,
minimum 7mm, gerak protusi maksimal, gerak retrusi maksimal,
lintasan gerak rahang (deviasi), deflekksi, trismus, diskus
displacement with / without reduksi
b. Pembengkakan daerah sendi
c. Palpasi: palpasi sendi temporomandibula dan palpasi otot-otot
pengunyahan (maseter, temporalis, pterigodeus lateralis dan medial,
trapezius, sternokleidomastoideus)

Palpasi aspek posterior TMJ

 Palpasi otot-otot pengunyahan : masseter (A), temporal (B), trapezius
(C), sternocleidomastoid (D), otot dasar mulut (E)

d. Telinga: gangguan pendengaran, tinitus

e. Auskultasi: Dilakukan dengan memakai stetoskop diletakan pada
daerah sendi pasien diminta membuka dan menutup rahang dan
suara sendi yang sering terdengar adalah clicking, rubbing dan
crepitus

⮚ Bentuk muka & Profil wajah

⮚ Pupil, tragus, hidung
⮚ Bukaan mulut, bibir atas bawah
 ● Pemeriksaan relasi skeletal, lip seal, tongue thrust, dan smile line
2. Pemeriksaan Intra Oral
● Saliva: kuantitas, dan konsistensi
● Lidah: ukuran, posisi Wright, mobilitas.
● Palatum: bentuk, kedalaman, ada torus/tidak
● Dasar mulut
● Mukosa bukal
● Gingiva: warna, bentuk, kontur, keras/lunak, resesi, karakteristik (tebal/tipis
attached gingiva), mudah berdarahkah saat probing
● Frenulum
● Gigi: Karies, impaksi gigi, posisi gigi, restorasi, termasuk serangkaian tes yang
diperlukan untuk mengetahui vitalitas gigi, adanya masalah di periapikal,
ada/tidaknya kelainan gigi, bentuk & besar gigi
● Pemeriksaan Oklusi: ada oklusi/tidak, maloklusi, premature kontak, blocking,
facet-facet keausan dan daerah tak bergigi, overjet, overbite, open bite, crossbite,
scissors bite, relasi rahang anterior & posterior (prognati/normal/retrognati)
● Pemeriksaan artikulasi: cuspid protected/group function/artikulasi seimbang
● Gaya kunyah: diperiksa dari ada/tidaknya keausan/atrisi gigi, faset fisiologis.
● Periodontal: kegoyangan gigi, resorbsi tulang alveolar, adanya aposisi tulang,
kedalaman sulkus/poket gingiva.
● Apakah pasien: memakai gigi tiruan lepasan atau cekat, sedang dirawat ortho
● Pengukuran vertikal dimensi sewaktu oklusi dan sewaktu relasi sentrik.
● Vestibulum, prosesus alveolaris, eksostosis, torus mandibularis
● Pemeriksaan oral hygiene (plak indeks Silness & Loe), calculus index, sulcus
bleeding score.
● Refleks muntah
 Pemeriksaan penunjang:

1. Pemeriksaaan Rontgen/radiografi
Pemeriksaan radiografi dilakukan untuk membantu mengkonfirmasi kondisi klinis.

Pemeriksaan Rontgen yang sering digunakan dan cukup memadai, adalah :

● X-ray panoramic
● X-ray sefalometri lateral/PA � biasanya untuk maloklusi yang akan dilakukan
perawatan orthodontic
● CBCT/3D scan
● X-ray untuk masalah TMJ :
a. Oblique Transcranial Radiography
✔ Bentuk dan struktur osseous pada kedua condyl dan fossa
mandibular
✔ Relasi condyl – fossa articular osseous
✔ Fungsional TMJ

b. Orthopantomography / Panoramic Radiograph

✔ Bentuk condylar
✔ Struktur osssous condylar (Orthopantomography)
✔ Kesimetrisan antara 2 condyl
 ✔ Keesemetrisan antara 2 ramus mandibular
c. CBCT (Cone Beam Computed Tomography Scanning)
Menghasilkan hasil yang memuaskan dengan jumlah radiasi yang minim.

d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

✔ Morfologi dan hubungan antara condly, disc dan fossa
✔ Adanya intracaspular fluid
✔ Kondisi trabecular dan tulang kortikal
✔ Anatomi dan kondisi dari otot peri-articular, terutama pada
lateral pterygoid
✔ Kondisi dari bilaminar zone dan retrodiscal pad.
 Keuntungan dari MRI untung pasien dengan kelainan TMJ
✔ Menditeksi patologi yang tidak terduga
✔ Mengkonfirmasi patologi yang terduga
✔ Mengevaluasi
✔ Menentukan perawatan
2. Pemeriksaan laboratorium
Biasanya dilakukan pada pasien dengan compromised medis tertentu, misalnya pencabutan atau
bedah.
3. Pembuatan model studi
Tujuan pembuatan model studi:
- Memungkinkan pemeriksaan relasi statis dan dinamis gigi tanpa interferensi dari
reflex protetif neuromuscular
- Memungkinkan pandangan oklusi dari arah lingual cusp saat oklusi
- Mengetahui dimensi oklusoservikal
- Dapat melihat alignment dan angulasi dari gigi-gigi yang akan menjadi abutment
dengan lebih jelas
- Memungkinkan analisis detil dari occlusal plane dan oklusi
- Dapat digunakan untuk latihan preparasi dan wax up
-
Identifikasi gangguan fungsi oklusi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
penunjang lainnya

Kehilangan gigi posterior menyebabkan:

1. Pasien menggigit dengan gigi anterior sebagai bentuk adaptasi akibat

kehilangan gigi posterior
2. Terjadi flaring pada gigi anterior sehingga terjadi penurunan dimensi vertikal
oklusi
3. Pasien mencari kontak gigi anterior, dengan memposisikan mandibula
menjadi lebih maju terhadap maksila (kelas III), menyebabkan:
a. Gerakan mengunyah dengan posisi edge to edge pada gigi anterior,
 sehingga terjadi atrisi pada gigi-gigi anterior
b. Perubahan pola gerak fungsional sendi yang berakibat terjadinya
kerusakan struktur sendi berupa pendataran lereng eminensia artikularis
(flattening).

Penegakan diagnosa berdasarkan anamnesa, pemeriksaan intraoral dan

pemeriksaan penunjang lainnya.

1. Gingivitis marginalis generalisata

2. Missing: 18, 14, 26, 27, 36, 37, 38, 45, 46, 47, 48
3. Reversible pulpitis: 13, 24, 15
4. Perubahan pada anatomi internal:
a. Atrisi: 13, 12, 11, 21, 22, 23, 33, 32, 31, 41, 42, 43
b. Abrasi: 35
5. Kelainan TMJ: clicking → bunyi di dekat telinga terutama saat makan atau

menguap

Terapi apa saja yang diberikan untuk masing-masing keadaan gigi geliginya.

1. Debris dan kalkulus pada semua regio.

Terapi: DHE dan scalling
Caranya dengan menggunakan plaque dan caries detector dan meminta
pasien untuk menyikat gig. Lalu bila terlihat banyak bahan yang menempel
pada gigi, perlu diajarkan cara menyikat gigi yang benar. Setelah diajarkan,
pasien diminta menyikat lagi dan diulang hingga bahan detector hilang dari
permukaan gigi pasien.
Setelah itu pasien juga dijelaskan mengapa terbentuk banyak debris dan kalkulus
serta bagaimana debris menjadi factor dalam menyebabkan lubang gigi.
 Pembersihan karang gigi atau scaling juga dilakukan pada pasien ini
sebagai terapi awal untuk mendeteksi adanya karies yang tertutup kalkulus
dan atau kelainan lain pada jaringan periodonsium gigi pasien.
2. Gigi hilang 18, 14, 26, 27, 36,37,38,45,46,47,48
Terapi: pembuatan Gigi Tiruan Sebagian Lepasan (GTSL) untuk mengembalikan
Dimensi Vertikal Oklusi (DVO) yang benar.
Cara menentukan DVO yang benar:
Salah satu cara yang sering di gunakan adalah metode Niswonger’s
physiological. Metode ini di lakukan dengan menandai titik pada ujung
hidung dan bagian dari dagu yang paling prominent. Kemudian pasien di
instruksikan menelan berulang-ulang dan relaks. Kemudian di dapatkan
Dimensi Vertikal Istirahat (DVI). Dengan mengasumsikan free way space
2mm. Dimensi Vertikal Oklusi (DVO) di dapatkan dari DVI – free way space
(2mm).

Teknik Niswonger’s merupakan teknik yang tergolong mudah dan

masih di percaya keberhasilanya hingga saat ini. Teknik ini dapat di aplikasi
dalam banyak kondisi dan tidak memerlukan banyak peralatan. Teknik lainya
yang dapat digunakan adalah teknik willis, silverman, foto cephalometric dan
lain lain.
 Setelah didapatkan DVO yang benar, selanjutnya dibuatkan gigi tiruan
sebagian lepasan dan diobservasi selama 6-8 minggu untuk mengetahui
respon adaptasi pasien terhadap pengembalian DVO.
3. Gigi 13, 24 karies
Terapi: dilakukan restorasi Resin Komposit.
4. Gigi 15: karies sekunder dan restorasi komposit di bagian mesial meluas ke
palatal
Terapi: restorasi lama dibongkar dan diganti dengan restorasi onlay metal, karena
pasien mempunyai oral hygiene yang tidak baik.
5. Seluruh gigi anterior rahang atas dan bawah atrisi.
Terapi: setelah observasi 6-8 minggu pada pengembalian DVO dan tidak ada keluhan,
maka seluruh gigi anterior rahang atas dan bawah dibuatkan mahkota.
6. Gigi 35 abrasi
Terapi: gigi 35 direstorasi dengan GIC karena pasien mempunyai oral hygiene yang
tidak baik.
Referensi :

1. Rosenstiel, Land, Fujimoto. Contemporary Fixed Prosthodontics. Elsevier, 5 th

ed. 2016.
2. Jan H.N. Pameijer. Periodontal and occlusal factors in crown and bridge
procedures. Dental Center for Postgraduate Courses, 1985.
3. Prof. drg. Laura S. Himawan, SpPros(K). Memahami Gejala, Penyebab, serta
Kiat Mencegah & Mengatasi TMD. Kompas. 2018.
4. J.P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorder and Occlusion.
Mosby Elsevier, 6th ed, 2008.
5. Windruyantna, et.al. Pengaruh Kehilangan Gigi Posterior Rahang Atas dan
Rahang Bawah Terhadap Gangguan Sendi Temporomandibula (Tinjauan
Klinis Radiografi Sudut Inklinasi Eminesia Artikularis). Journal Kedokteran
Gigi Vol 6 No3. 2015: 315-320
6. Torabinejad, Mahmoud DMD, MSD, PhD., Walton, Richard E DMD, MS.,
Fouad, Ashraf F BDS, DDS, MS. Endodontics: Principles and Practice Fifth
Edition. 2015: 53-54, 233-234.
7. Okeson, Jeffrey P, DMD. Management of Temporomandibula Disorders and
Occlusion, 6th Edition. 2008: 311.
8. Sudhir N, Chittaranjan B, Arun Kumar B, Taruna M., Pavan Kumar M, Ramu
Reddy M, 2015. Digital Cephalometric Tracings by PRO-CEPH V3 Software
for Comparative Analyses of Vertical Dimension in Edentulous Patients.
Journal of Clinical and Diagnostic Research, 9(5): p1-5. Online :
https://jcdr.net/article_fulltext.asp?issn=0973-
709x&year=2015&volume=9&issue=5&page=ZC001&issn=0973-
709x&id=5862