CASE REPORT SESSION

TEMPORO MANDIBULAR JOINT DISORDERS

Disusun Oleh :
Bella Valdinia 12100116114
Dea Putri Audina 12100116281
Iqra Aliflamra 12100116159
Tina Yunita 12100116180
Zsasha Nissa DN 12100116152

Preceptor :

drg. Hanny Martiana Turangga.,Sp.Ort

drg. Budi Setiabudi Zakaria

drg. Achmad., Sp.BM

ILMU KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD AL IHSAN KAB. BANDUNG
2017
A. IDENTIFIKASI KASUS

Identitas Pasien

Nama : Nn. SS

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 20 tahun

Pekerjaan : Mahasiswi

Status : Belum Menikah

Alamat : Ciparay

I. Keluhan utama
Terdapat bunyi klik dan nyeri pada rahang
II. Anamnesis Khusus:
Pasien datang ke poliklinik gigi dengan keluhan terdapat adanya suara klik pada
rahangnya, keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu awalnya keluhan tidak sering
muncul namun semakin lama keluhan semakin terasa sering muncul dan mengganggu
pasien.
Keluhan juga disertai dengan adanya rasa nyeri di daerah rahang ketika selesai
makan yang muncul sejak 1 minggu yang lalu, keluhan juga disertai dengan adanya
rasa nyeri dan pegal yang menjalar ke daerah leher dan telinga sejak. Keluhan juga
disertai dengan adanya bengkak di gusi sebelah kiri sejak 2 minggu yang lalu.
Keluhan juga disertai dengan adanya bentuk tidak simetris ketika membuka mulut
yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu.
Riwayat trauma pada daerah wajah disangkal oleh pasien, riwayat sering
menguap secara berlebihan disangkal oleh pasien, riwayat membuka mulut dengan
lebar disangkal oleh pasien, riwayat sedang mengalami stress psikologis disangkal
oleh pasien, riwayat nyeri kepala hebat juga disangkal oleh pasien. Pasien
mengatakan rutin menggosok gigi 2 kali sehari ketika pagi dan malam
 pasien mengatakan sering mengunyah makanan hanya pada 1 sisi sebelah kanan
sejak 4 tahun yang lalu karena terdapat adanya lubang pada gigi kiri bawahnya,
namun setelah gigi tersebut dicabut kebiasaan mengunyah pada 1 sisi menetap, pasien
juga mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama seperti yang dialami saat ini
pada 3 tahun yang lalu, kemudian pasien dianjurkan untuk memasang kawat behel di
spesialis orthodonti. setelah pasien dipasang kawat behel keluhan bunyi klik pada
rahang menghilang dan tidak pernah muncul, namun keluhan tersebut muncul
kembali ketika pasien melepas kawatnya. Pasien mengatakan sering makan makanan
dengan konsistensi keras. Pasien juga sering menggertakan giginya secara tidak sadar.

Pemeriksaan
a. General Survey
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : komposmentis

Tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36.7 C

b. Ekstra Oral
Wajah
Profil jaringan lunak
Kelenjar getah bening
Temporomandibular joint
Open/close jaw
: Simetris
: cembung normal
: tidak terdapat pembesaran
: kliking +
: deviasi ke kanan
c. Intra Oral

Oral higiene Plak dan kalkulus 17, 16, 26, 27, 37, 47
Kesimpulan : Baik
Bibir Normo tonus

Mukosa bukal Tidak ada cheek biting

Gingiva Hiperemis (-), inter dental papil tajam, edema (-),

mukokel (-), tendernes (-)

Lidah Permukaan licin, normoglosi, warna merah muda

Dasar mulut Tidak terdapat torus mandibularis, ranula -

Palatum Tidak hiperemis, tidak ada lesi, kedalamanan

ringan, torus palatina (-)

Tonsil T1/T1 tenang

d. Gigi geligi
e. Status Lokalis
Gigi Tidak dilakukan pemeriksaan

Karies Tidak dilakukan pemeriksaan

Sondasi Tidak dilakukan pemeriksaan

Dingin Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi Tidak dilakukan pemeriksaan

Tekanan Tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi Tidak dilakukan pemeriksaan

Mobility Tidak dilakukan pemeriksaan

Jaringan sekitar status lokal Tidak dilakukan pemeriksaan

III. Diagnosis banding
Temporomandibular joint disorder
Neuralgia trigeminis

IV. Diagnosis kerja

Temporomandibular joint disorder

V. Rencana Perawatan dan Terapi

Pro rujuk dokter gigi spesialis bedah mulut
a. Pro pemasangan splint oklusal

VI. Terapi
PRO FOTO RONTGEN PANORAMIK
Jaw rest
Terapi panas - dingin
Analgesik
R/ As. Mafenamat Tab 500 mg No.X
3 dd 1 pc. prn

VII. Konseling
Edukasi tentang penyakit yang diderita oleh pasien dan rencana
penanganan yang akan dialih rawatkan ke dokter gigi spesialis bedah
mulut
Menganjurkan kepada pasien untuk menghindari kebiasaan buruk yang
dapat memperberat penyakitnya seperti makan makanan yang keras,
mengunyah pada 1 sisi
Edukasi tentang pentingnya kontrol ke dokter gigi setiap minimal 6 bulan
sekali.
VIII. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

B. ANATOMI TEMPOROMANDIBULAR JOINT

Temporo Mendibular Joint (TMJ) atau Sendi temporo mandibular adalah suatu
sendi synovial yang menghubungkan rahang bawah (mandibula) dengan tulang
temporal yang terletak didepan telinga dan merupakan salah satu sendi yang paling
aktif pada tubuh manusia. Hubungan sendi ini bersifat fleksibel. Sendi
temporomandibula merupakan suatu sendi atau perlekatan yang bilateral dan dapat
bergerak.
Komponen TMJ

1. Kondilus Mandibula
2. Fossa kondilaris/mandibula/glenoid/artikularis temporalis
3. Eminensia artikularis ossis temporalis
4. Diskius artikularis
5. Ligamentum sendi

A. Artikulasi tulang
Sendi temporomandibula terdiri dari persendian yang dibentuk oleh tulang,
yang terdiri dari fosa glenoidalis dan prosesus kondilaris mandibula. Prosesus
kondilaris ini berbentuk elips yang tidak rata apabila dilihat dari potongan
melintang. Sedangkan permukaan artikular dari persendian dilapisi oleh
jaringan fibrokartilago yang lebih banyak dibanding kartilago hialin.
B. Diskus Artikularis
Bentuk penampangnya bulat lonjong,memanjang anterior posterior. Dari arah
lateral, discus tampak cembung kearah cranial, sehingga sesuai dengan bentuk
fossa mandibularis dan cekung kearah kaudal sesuai dengan bentuk kondilus
mandibula. Discus tersusun dari jaringan fibro kartilago, mengandung banyak
proteoglikan sehingga mempunyai daya tahan tinggi terhadap tekanan.diskus
artikularis tidak mengandung pembuluh darah dan saraf. Pada bagian posterior
discus meleket pada jaringan ikat jarang yang memiliki vaskularisasi dan
inervasi yang tinggi, yaitu jaringan retrodistal. Diskus tersusun dari tiga
bagian, yaitu pita posterior dengan ketebalan 3 mm, zona intermediat yang
tipis, dan pita anterior dengan ketebalan 2 mm.
Diskus artikulasi membagi ruang sendi menjadi dua bagian yaitu:
1. Ruang sendi bagian kranial/superior : dibatasi oleh fossa mandibula dan
permukaan superior dari diskus artikularis.
2. Ruang sendi bagian kaudal/inferior : dibatasi oleh kondilus mandibularis
dan permukaan inferior dan diskus.
C. Kapsula
Kapsula merupakan ligamen tipis yang memanjang dari bagian temporal fosa
glenoidalis di bagian atas, bergabung dengan tepi meniskus, dan mencapai
bawah leher prosesus kondilaris untuk mengelilingi seluruh sendi.
TMJ dikelilingi oleh ligamentum kapsul sendi. Fungsinya adalah mengelilingi
sendi sehingga dapat mempertahankan cairan synovial. Ligamentum ini juga
berperan dalam menahan beban dari arah medial, lateral atau inferior yang
dapat memisahkan atau menyebabkan dislokasi dari permukaan artikularis.
D. Ligamen
Ligamen berfungsi melindungi struktur sendi terdiri dari jaringan ikat kolagen
yang yang tidak dapat meregang. Ligamen-ligamen yang terdapat pada sendi
temporomandibula yaitu:
1. Ligamentum kolateral/ diskal
Ligamentum ini terdiri dari ligamentum kolateral medial, dan ligamenrtum
kolateral lateral.
2. Ligamentum kapsul sendi
Fungsinya untuk mengelilingi sendi sehingga dapat mempertahankan
cairan synovial
3. Ligamentum temporomandibularis
Ligamentum ini terdiri daribagian oblik luar yang berfungsi dalam
menahan pengeluaran yang berlebihan dari kandilus, dan bagian horizontal
yang berperan membatasi gerakan ke posterior dari kondilus dan discus
4. ligamentum sphenomandibularis
Merupakan ligament tambahan pada TMJ. Memiliki peran penting dalam
pergerakan mandibula
5. Ligamentum stylomandibularis
Ligamentum ini berperan dalam membatasi pergerakan protrusi yang
berlebihan dari mandibula
E. Kondilus Mandibularis

Permukaan sendi dari tulang mandibula.

Cembung segala arah namun lebih lebar pada lateromedial dibanding anteroposterior

C. TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDERS

DEFINISI :

Temporomandibular disorder adalah suatu keadaan dimana terdapat berbagai macam

keluhan pada rahang, baik rasa nyeri, kaku untuk membuka dan menutup mulut, deviasi saat
membuka mulut, yang disebabkan oleh berbagai macam kondisi.

EPIDEMIOLOGI :

Sekitar 60 -70% populasi umum mempunyai setidaknya gejala TMD akan tetapi
hanya seperempatnya yang menyadari keluhan tersebut.

Kejadian TMD usia tertinggi terjadi pada usia 20 40 tahun. TMD lebih sering mengenai
perempuan dibanding laki - laki dengan perbandingan 4 : 1.

ETIOLOGI :

1. Sering menguap lebar atau membuka mulut terlalu lebar

2. Mengunyah pada satu sisi
3. Kehilangan gigi
4. Maloklusi gigi
 5. Pertumbuhan gigi graham 8 yang abnormal
6. Rheumatoid arthritis dan osteoarthritis
7. Trauma pada daerah rahang
a. Makrotrauma : Trauma besar yang tiba -tiba dan mengakibatkan perubahan
struktural seperti pukulan pada wajah atau kecelakaan
b. Mikrotrauma : Trauma ringan tapi berulang dalam jangka waktu yang lama,
seperti bruxism dan clenching yang menyebabkan mikrotrauma pada gigi, gusi
dan rahang.

FAKTOR RESIKO :

A. Faktor Ekstrinsik

1. Gangguan otot pengunyah

a. Protective muscle splintin

b. Masticatory muscle spasm (MPD syndrome).

c. Masticatory muscle inflammation (myositis).

2. Masalah yang menyebabkan trauma ekstrinsik

a. Traumatic arthritis

b. Fracture

c. Internal disc derangement

d. Myositis, myospasm

e. Tendonitis

f. Contracture of elevator musclemyofibrotic contractures.

B. Faktor Intrinsik :

Trauma Dislocation, subluxation; Haemarthrosis; Intracapsular fracture;

extracapsular fracture

Internal disc displacement Anterior disc displacement with/without reduction

arthritis OA; RA; Juvenile rheumatoid arthritis;

Infectious arthritis.

Developmental defects Condylar agenesis or aplasiaunilateral/

Bilateral; Bifid condyle; Condylar hypoplasia; Condylar hyperplasia

Neoplasm Benign tumours; Malignant tumours.

Klasifikasi
Disfungsi dan nyeri miofasial
Disk Displacement Disorder
Anterior Disk Displacement dengan Reduksi
Anterior Disk Displacement tanpa Reduksi
Penyakit sendi degeneratif
Kondisi arthritik sistemik
Dislokasi rekuren kronis
Ankilosis
Infeksi neoplasia

Disfungsi dan Nyeri Miofasial

Merupakan penyebab paling umum dari nyeri dan terbatasnya fungsi mastikasi pada
pasien. Sumber nyeri dan disfungsinya berasal dari otot, dengan otot mastikasi yang
mengalami tenderness dan nyeri sebagai hasil dari fungsi otot yang abnormal atau
hiperaktivitas. Sering berhubungan dengan clenching atau bruxism.
Disk Displacement Disorder
Anterior Disk Displacement dengan Reduksi
Pada kelainana ini, articulating disc terletak di anterior dan medial dari kondil pada
posisi menutup mulut.

Anterior Disk Displacement tanpa Reduksi

Pada kelainan ini, displacement dari disc tidak dapat direduksi, menyebabkan kondil
tidak dapat bertranslasi penuh ke anterior, yang mencegah pembukaan maksimal dari mulut
menyebabkan deviasi mandibula ke sisi yang terkena

Penyakit Sendi Degeneratif

Dapat ditemukan adanya disc yang irregular, perforasi dalam hubungan nya dengan
abnormalitas permukaan artikular seperti flattening, erosi dan formasi osteofit. Mekanisme
utama : trauma mekanis langsung, trauma hipoksia reperfusi dan inflamasi neurogenik
Kondisi Arthritis Sistemik
Bentuk yang paling umum adalah Rheumatoid arthritis. Pada proses inflamasi
menghasilkan proliferasi abnormal dari jaringan membran synovial disebut panus formation

Dislokasi Rekuren Kronis

Penyebab paling sering adalah hipermobilitas mandibula. Subluksasi adalah
displacement dari kondil yang sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkan perawatan
medis
Ankilosis
Berfusinya kondil, disc dan fossa madibula sebagai hasil dari formasi jaringan fibrosa,
dapat mengurangi pembukaan mandibula, yang berkisar dari reduksi parsial fungsi sampai
imobilitas dari rahang.

Infeksi Neoplasia
Tumor pada TMJ dapat menghasilkan fossa dan kondil yang abnormal bahkan
menyebabkan ankilosis intrakapsular. Infeksi pada daerah TMJ jarang terjadi
Patogenesis dan Patofisiologi

Dislokasi

Dislokasi dari TMJ seringkali timbul dan disebabkan oleh hipermobilitas dari
mandibula. Subluxation (dislokasi parsial dari sendi) menyebabkan pemindahan dari
kondilus, biasanya tidak membutuhkan pengelolaan medis. Kondisi yang lebih serius timbul
ketika kondilus mandibula bertranslasi ke anterior di depan articular eminence dan
terkunci pada posisi itu. Dislokasi dapat terjadi secara unilateral atau

bilateral dan dapat timbul secara spontan ketika mulut membuka secara lebar, seperti pada
saat menguap, makan, atau pada saat prosedur perawatan gigi. Dislokasi dari
kondilus mandibula yang bertahan lebih dari beberapa detik biasanya akan menyebabkan
sakit dan biasanya juga menibulkan kejang otot parah. Dislokasi dapat diatasi sesegera
mungkin. Pengurangannya dilakukan dengan membuat tekanan ke bawah pada gigi
posterior dan tekanan ke atas pada dagu, disertai dengan displacement/pemindahan pada
posterior mandibula. Pengurangan ini biasanya juga tidak sulit. Bagaimanapun, kejang otot
dapat menghambat pengurangan tersebut,

terutama sekali ketika dislokasi tidak dapat dikurangi sesegara mungkin

Dislokasi dapat diatasi sesegera mungkin. Pengurangannya dilakukan dengan

membuat tekanan ke bawah pada gigi posterior dan tekanan ke atas pada dagu, disertai
dengan displacement/pemindahan pada posterior mandibula. Pengurangan ini biasanya juga
tidak sulit. Bagaimanapun, kejang otot dapat menghambat pengurangan tersebut, terutama
sekali ketika dislokasi tidak dapat dikurangi sesegara mungkin.

Internal derangement

Merupakan salah satu kelainan intraartikular sendi temporomandibular,dimana

terdapat hubungan yang tidak harmonis antara diskus artikularis dengan kondilus.baik itu
bersifat unilateral ataupun bilateral. Jika perlekatan meniscus pada kutub processus
condylaris lateral mengendur atau terputus, atau jika zona bilaminar mengalami kerusakan
atau degenerasi akibat trauma atau penyakit sendi (terutama stratum superior, yaitu serabut
elastic), atau keduanya, maka stabilitas sendi akan terganggu. Akibatnya akan terjadi
pergeseran discus ke arah anteromedial akibat tidak adanya penahan terhadap musculus
pterygoideus lateralis superior. Berkurangnya pergeseran ke arah lateral anterior yang
spontan dari discus ini akan menimbulkan clicking yang khas, yang akan terjadi bila jarak
antarinsisal meningkat. Sumber clicking sendi ini berhubungan dengan pergeseran
processus condylaris melewati pita posterior meniscus yang tebal. Dengan memendeknya
pergeseran anterior dari meniscus, terjadi clicking berikutnya. Pada tahap inilah diskus
akan bersifat fibrokartilagenus, yang mendorong terbentuknya konfigurasi cembung-
cembung.
Terdapat 2 klasifikasi dalam internal derangement:

1. dengan reduksi

cliking opening dan closing (reciprocal

cliking)
pembukaan mulut normal
rasa sakit
deviasi mandibula
2. tanpa reduksi

tidak adanya cliking

keterbatasan membuka mulut
pain
mandibular deflection

Closed lock

Merupakan akibat dari pergeseran diskus ke anterior yang terus bertahan. Bila pita
posterior dari diskus yang mengalami deformasi tertahan di anterior processus condylaris,
akan terbentuk barier mekanis untuk pergeseran processus condylaris yang normal. Jarak
antar insisal jarang melebihi 25mm, tidak terjadi translasi, dan fenomena clicking hilang.
Closed lock dapat terjadi sebentar-sebentar dengan disela oleh clicking dan locking, atau
bias juga bersifat permanen. Pada kondisi persisten, jarak antara insisal secara bertahap akan
meningkat akibat peregangan dari perlekatan posterior discus yang disertai dengan
osteoarthritis pada processus condylaris dan eminentia articularis. Terdapat juga keadaan
dimana closed lock bersifat akut yang mana Keadaan closed lock yang akut biasanya
diakibatkan oleh trauma yang menyebabkan processus condylaris terdorong ke posterior
dengan akibat terjadi cedera pada perlekatan posterior. Rasa sakit atau tidak enak yang
ditimbulkannya dapatsangat parah, dan keadaan ini kadang disebut sebagai discitis. Discitis
ini lebih menggambarkan keradangan pada perlekatan discus daripada keadaan discus yang
avascular/aneural

Tanda dan gejala TMD

Tanda dan gejala klinis tentang TMD dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori menurut
struktur yang terpengaruhi, yaitu: otot, TMJ dan gigi geligi.

a. Gangguan fungsional pada otot

Gangguan fungsional pada otot pengunyah mungkin merupakan keluhan TMD yang paling
umum. Umumnya gangguan fungsional pada otot dikelompokkan dalam kategori besar yang
disebut masticatory muscle disorder , berupa dua gejala utama yang dapat diamati yaitu rasa
sakit dan disfungsi.

Keluhan yang paling umum dari pasien masticatory muscle disorder adalah rasa sakit pada
otot, yang berkisar dari ketidaknyamanan ringan hingga berat. Rasa sakit yang dirasakan pada
jaringan otot disebut myalgia. Myalgia dapat diakibatkan oleh meningkatnya penggunaan
otot. Gejala sering berkaitan dengan perasaan lelah otot dan ketegangan otot, yang dikaitkan
dengan vasokontriksi arteri nutrien yang relevan dan akumulasi produk-produk limbah
metabolik dalam jaringan otot (muscle). Di daerah iscemik otot melepaskan zat algogenic
(bradykinin, prostaglandin) yang menyebabkan sakit pada otot.

Disfungsi adalah gejala klinis umum yang berkaitan dengan masticatory muscle disorder
biasanya disfungsi dianggap sebagai berkurangnya kisaran gerakan mandibula. Jika jaringan
otot digunakan secara berlebihan, maka kontraksi akan meningkatkan rasa sakit. Oleh karena
itu, untuk mempertahankan kenyamanan pasien membatasi gerakan dalam kisaran yang tidak
meningkatkan rasa sakit. Secara klinis ini disebut sebagai ketidakmampuan untuk membuka
lebar. Pada beberapa penyakit myalgia, pasien masih dapat membuka lebar secara perlahan,
rasa sakit masih terjadi dan mungkin menjadi semakin memburuk.

Keseluruhan masticatory muscle disorder secara klinis memberikan gambaran yang tidak
sama, perawatan pada masing- masing jenis juga berbeda. Kebanyakan gangguan otot ini
terjadi dan berkembang dalam waktu relatif pendek. Jika kondisi- kondisi itu tidak diatasi,
bisa banyak terjadi gangguan sakit kronis. Masticatory muscle disorder kronis menjadi lebih
rumit, dan perawatannya berbeda dibanding yang akut. Oleh karena itu, penting untuk
mampu mengidentifikasi gangguan otot akut dan gangguan otot kronis sehingga dapat
dilakukan terapi dengan tepat. Fibromyalgia adalah salah satu contoh gangguan myalgic
cronics yang terjadi sebagai masalah penyakit muskuloskeletal sistemik, ini perlu diketahui
oleh dokter gigi dan ditangani dengan baik melalui rujukan ke staf medis yang ahli.

b. Gangguan Fungsional pada TMJ

Gangguan fungsional TMJ mungkin merupakan temuan yang paling banyak ketika
melakukan pemeriksaan pasien atas disfungsi otot pengunyahan. Kebanyakan gangguan
fungsional TMJ tidak menimbulkan rasa sakit, sehingga pasien membiarkannya. Dua gejala
utama masalah TMJ adalah nyeri dan disfungsi.

Timbulnya bunyi pada sendi merupakan disfungsi TMJ yang dapat dibagi atas dua jenis,
yaitu rubbing sound, dan clicking souond. Pada kebanyakan kasus suara kliking pada TMJ
70-80 % disebabkan oleh disk displacement dengan berbagai tingkatan dan arah, tetapi
sebagian besar pada arah anteromedial. Fenomena ini dapat digambarkan sebagai suatu
interferensi terhadap gerak translatori kondilus dan meniscus (diskus) selama gerakan
menutup dan membuka mandibula. Lingir superior pada kondilus memungkinkan terjadinya
interfensi antara kondilus dan meniscus sewaktu keduanya bergerak. Normalnya aktifitas otot
adalah sedemikian sehingga meniscus yang fleksibel bergerak mulus antara kondilus dan
eminentia. Jika posisi awal kondilus berubah (misal akibat perubahan pola oklusi), arah
gerakannya bisa berubah dan zona posterior yang lebih tebal sementara terjebak antara
kondilus dan eminentia. Respon neuromuskular biasanya menghasilkan gerak adaptasi yang
dibutuhkan untuk menyempurnakan gerak membuka mulut. Penyimpangan gerak untuk
menghindari kliking akan terjadi dan muncul rentetan lebih lanjut dari kliking dan gerak
adaptasi, pada kelompok yang mengalami kliking terdapat penyimpangan pola gerakan
dibanding pada kelompok sehat. Tidak adanya serabut nyeri pada meniskus, membuat kliking
jarang sekali menimbulkan nyeri, tetapi jika resistensi meningkat (misalnya viskositas cairan
sinovial), melanjutkan gerak membuka bisa mengakibatkan robeknya serabut otot
(pterigoideus lateralis), sehingga timbul nyeri dan kekakuan sebagai gejala yang
menyertainya.

Kliking umumnya terjadi selama gerak membuka mulut, tetapi juga bisa terjadi sesaat
sebelum menutup mulut ketika diskus bergerak kebelakang pada arah yang sudah berubah.
Kliking dapat dihilangkan dengan membuka atau menutup mandibula pada sumbu retrusi
atau dengan meletakkan bidang gigit (bite plane) berkontak dengan gigi incisivus bawah tepat
sebelum gerak menutup.

Perubahan pola oklusi adalah salah satu penyebab terjadinya kliking. Penyebab lainnya
adalah gerak mandibula yang berlebihan dan mendadak yang mengakibatkan pergerseran
diskus atau clenching pada gigi yang berkepanjangan sehingga pembukaan berubah akibat
kelelahan otot. Kliking juga bisa terjadi secara intermiten pada remaja akibat gerak adaptasi
waktu pertumbuhan sedang berlangsung, keadaan ini bisa dihindari dengan menutup dan
membuka pada sumbu retrusi.

Watt mengklasifikasikan bunyi sendi menjadi kliking dan krepitus, kemudian keduanya
dikelompokkan menjadi lunak dan keras tergantung kualitasnya. Selanjutnya juga
diklasifikasikan menjadi initial, intermediate dan terminal, tergantung posisi rahang pada saat
terjadinya kliking. Kliking keras mungkin mengindikasikan adanya kelainan sendi yang biasa
diikuti dengan krepitus keras yang menunjukkan adanya cacat spesifik pada permukaan
sendi. Berdasarkan penyebab terjadinya kliking menurut dapat dibedakan/ diklasifikasikan
menjadi

1) Kelompok 1 :

a) Lateral dan/atau medial ligament

b) Hipermobilitas diskus.

2) Kelompok 2 :

a) Partial disk displacement.

b) Total disk displacement

3) Kelompok 3 :

a) Disk displacement dengan perlengketan.

b) Hipertropi cartilage

4) Kelompok 4 :

a) Disk displacement dengan reposisi terminal.

b) Hipermobilitas kondilus

c. Gangguan fungsional pada gigi - geligi

Seperti halnya otot dan sendi, gigi geligi juga dapat menunjukkan tanda dan gejala gangguan
fungsional. Salah satunya adalah kerusakan pada struktur pendukung gigi geligi. Tanda yang
timbul berupa mobilitas gigi yang terlihat secara klinis sebagai gerakan tidak biasa dari gigi
terhadap soketnya. Hali ini dapat disebabkan oleh hilangnya tulang pendukung dan tekanan
oklusal yang tidak wajar.

Hingga saat ini tanda yang paling umum berhubungan dengan gangguan fungsional gigi
adalah tooth wear. Ditandai dengan area mendatar yang mengkilat pada gigi yang tidak sesuai
dengan bentuk alami oklusal gigi. Area ini disebut wear facet. Meskipun wear facet sering
ditemukan pada pasien, tetapi jarang dilaporkan. Tooth wear merupakan bentuk predominan
dari aktivitas parafungsional, dapat ditentukan dengan observasi lokasi terbanyak wear facet.
Jika tooth wear dihubungkan dengan aktivitas parafungsional, maka secara logika akan
ditemukan pada permukaan gigi fungsional (seperti cusp lingual maxilla, cusp buccal
mandibula). Melalui pemeriksaan pada pasien ditemukan bahwa kebanyakan tooth wear
berasal dari kontak eksentrik gigi yang dihasilkan oleh tipe bruxing.1

d. Lainnya

a. pembengkakan di daerah sendi temporomandibula

b. eritema kulit di bagian rahang yang sakit
c. rasa nyeri pada sendi ketika di palpasi
d. hipertrofi, atrofi, atau paralisis otot-otot mengunyah
e. suara popping atau crepitus ketika membuka rahang
f. asimetri wajah
g. abnormalitas oklusal (unilateral posterior open bite, crossbite, acquired
anterior open bite, dan perubahan garis pertengahan anterior)
h. Deviasi ketika membuka mulut, yaitu kondisi dimana mandibula akan
condong ke kiri atau ke kanan ketika membuka mulut. Hal ini disebabkan oleh perubahan
pergerakan prosesus kondiloideus di fossa glenoid.
i. rasa sakit telinga atau sakit kepala
 j. terbatasnya pembukaan rahang
k. tidak dapat mengunyah seperti biasanya (karena faktor nyeri atau hilangnya
lentur rahang)
l. rahang tidak bisa ditutup secara maksimal

DIAGNOSIS TMJ
Diagnosis dapat ditegakkan secara berurutan berdasarkan:
a. Anamnesis
Meliputi personal data, keluhan utama, riwayat penyakit, riwayat kesehatan dan riwayat
kesehatan gigi dan mulutnya. Tidak menutup kemungkinan bahwa gejala dari kelainan
temporomandibular dapat berasal dari gigi dan jaringan periodontal, maka harus
dilakukan pemeriksaan secara seksama pada gigi dan jaringan periodontal. Selain itu,
perlu ditanyakantentang perawatan gigi yang pernah didapatkan, riwayat penggunaan
gigi palsu dan gigi kawat. Keluhan utama, diantaranya :
Pasien akan merasakan nyeri pada darah TMJ, rahang atau wajah
Nyeri dirasakan pada saat membuka mulut
Keluhan adanya clicking sounds pada saat menggerakan rahang
Kesulitan untuk membuka mulut secara sempurna
Sakit kepala
Nyeri pada daerah leher dan pungggung
b. Pemeriksaan klinis
1. Inspeksi
Untuk melihat adanya kelainan sendi temporomandibular perlu diperhatikan gigi,
sendi rahang dan otot pada wajah serta kepala dan wajah. Apakah pasien
menggerakan mulutnya dengan nyaman selama berbicara atau pasien seperti
menjaga gerakan dari rahang bawahnya. Terkadang pasien memperlihatkan
kebiasaan-kebiasaan yang tidak baik selama interview seperti bruxism.
2. Palpasi
Masticatory muscle examination: Pemeriksaan dengan cara palpasi sisi kanan
dan kiri pada dilakukan pada sendi dan otot pada wajah dan daerah kepala.
Muscular Resistance Testing: Tes ini penting dalam membantu mencari
lokasi nyeri dan tes terbagi atas 5, yaitu :
Resistive opening (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada ruang
inferior m.pterigoideus lateral)
 Resistive closing (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m.
temporalis, m. masseter, dan m. pterigoideus medial)
Resistive lateral movement (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada
m. pterigoideus lateral dan medial yang kontralateral)
Resistive protrusion (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m.
pterigoideus lateral)
Resistive retrusion (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada bagian
posterior m. temporalis)
Pemeriksaan tulang belakang dan cervical : Dornan dkk memperkirakan
bahwa pasien dengan masalah TMJ juga memperlihatkan gejala pada cervikal.
Pada kecelakaan kendaraan bermotor kenyataannya menunjukkan kelainan
pada cervikal maupun TMJ.

3. Auskultasi
Bunyi sendi TMJ terdiri dari clicking dan krepitus. Clicking adalah bunyi
singkat yang terjadi pada saat membuka atau menutup mulut, bahkan keduanya.
Krepitus adalah bersifat difus, yang biasanya berupa suara yang dirasakan
menyeluruh pada saat membuka atau menutup mulut bahkan keduanya. Krepitus
menandakan perubahan dari kontur tulang seperti pada osteoartrosis. Clicking
dapat terjadi pada awal, pertengahan, dan akhir membuka dan menutup mulut. Bunyi
click yang terjadi pada akhir membuka mulut menandakan adanya suatu
pergeseran yang berat. TMJ clicking sulit didengar karena bunyinya halus, maka
dapat didengar dengan menggunakan stetoskop.

4. Range of motion

Pemeriksaan pergerakan Range of Motion dilakukan dengan pembukaan mulut

secara maksimal, pergerakan dari TMJ normalnya lembut tanpa bunyi atau nyeri.

c. Pemeriksaan lain (penunjang)

Transcranial radiografi : Menggunakan sinar X, untuk dapat menilai kelainan.

Panoramik Radiografi : Menggunakan sinar X, dapat digunakan untuk melihat hampir
seluruh regio maxilomandibular dan TMJ.
 CT Scan : Menggunakan sinar X, merupakan pemeriksaan yang akurat untuk melihat
kelainan tulang pada TMJ.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari gangguan sendi tempromandibula adalah nyeri intraoral,
gangguan nyeri intrakranial (tumor, aneurisma, abses dan lain-lain), sakit kepala primer, sakit
kepala sekunder, gangguan nyeri neuropatik, nyeri yang berhubungan dengan organ,
gangguan nyeri servikal dan gangguan mental.

PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
Analgetik
Anti inflamasi (nsaid, steroid)
Antidepresan
Muscle relaxant
Anastesi lokal
Anti ansietas

Non Farmakoterapi
Komunikasi dengan pasien. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan
pengobatan. Dijelaskan kpd pasien masalah yg sedang dihadapinya, termasuk
kebiasaan-kebiasaan buruk yang ada.
Istirahat rahang:
o hindari makanan yg membutuhkan pembukaan mulut lebar.
o Hindari pengunyahan berat, permen karet, dan kebiasaan buruk lainnya.
o Membatasi jarak antar insisal ketika membuka mulut.
Self care dan Perubahan Kebiasaan Pasien
Menghentikan kebiasaan penggunaan rahang yang tidak berguna seperti
menggertakan gigi, berpangku tangan pada rahang dan lain lain.
Fisioterapi:
o Kompres panas atau dingin
o Terapi fisik : senam otot mulut, leher, bahu 2x/hari

Terapi fisik
Pembukaan dan penutupan rahang secara pasif
 Terapi mekanis
Penggunaan splint, penyesuaian oklusal, restorasi prostetik dan perawatan ortodentik.
Terapi perilaku dan teknik relaksasi
Menggabungkan terapi perilaku dan teknik relaksasi efektif dalam mengatasi nyeri
kronik. Teknik relaksasi secara umum menurunkan aktifitas simpatis untuk
menurunkan tonus otot.
Trigger point therapy
Mendinginkan kulit kemudian meregangkan otot yang terasa nyeri.
Koreksi kelainan gigitan
Mengkoreksi gigitan yang abnormal (ortodonti)
Operasi
Merupakan jalan terakhir saat terapi medis gagal
Evaluasi psikologis & Konsultasi

Dalam penatalaksaan TMD di lakukan secara bedah dan non bedah, sesuai dengan
indikasi.
Jaw Rest (Istirahat Rahang): Sangat menguntungkan jika membiarkan gigi-gigi
terpisah sebanyak mungkin. Adalah juga sangat penting mengenali jika kertak gigi
(grinding) terjadi dan menggunakan metode-metode untuk mengakhiri aktivitas-
aktivitas ini. Pasien dianjurkan untuk menghindari mengunyah permen karet atau
makan makanan yang keras, kenyal (chewy) dan garing (crunchy), seperti sayuran
mentah, permen-permen atau kacang-kacangan. Makanan-makanan yang memerlukan
pembukaan mulut yang lebar, seperti hamburger, tidak dianjurkan.

Terapi Panas dan Dingin: Terapi ini membantu mengurangi tegangan dan spasme
otot-otot. Bagaimanapun, segera setelah suatu luka pada sendi rahang, perawatan
dengan penggunaan dingin adalah yang terbaik. Bungkusan dingin (cold packs) dapat
membantu meringankan sakit.

Obat-obatan: Obat-obatan anti peradangan seperti aspirin, ibuprofen (Advil dan

lainnya), naproxen (Aleve dan lainnya), atau steroids dapat membantu mengontrol
peradangan. Perelaksasi otot seperti diazepam (Valium), membantu dalam
mengurangi spasme-spasme otot.
 Terapi Fisik: Pembukaan dan penutupan rahang secara pasiv, urut (massage) dan
stimulasi listrik membantu mengurangi sakit dan meningkatkan batasan pergerakan
dan kekuatan dari rahang.

Managemen stres: Kelompok-kelompok penunjang stres, konsultasi psikologi, dan

obat-obatan juga dapat membantu mengurangi tegangan otot. Umpanbalikbio
(biofeedback) membantu pasien mengenali waktu-waktu dari aktivitas otot yang
meningkat dan spasme dan menyediakan metode-metode untuk membantu
mengontrol mereka.

Terapi Occlusal: Pada umumnya suatu alat acrylic yang dibuat sesuai pesanan
dipasang pada gigi-gigi, ditetapkan untuk malam hari namun mungkin diperlukan
sepanjang hari. Ia bertindak untuk mengimbangi gigitan dan mengurangi atau
mengeliminasi kertakan gigi (grinding) atau bruxism.

Koreksi Kelainan Gigitan: Terapi koreksi gigi, seperti orthodontics, mungkin

diperlukan untuk mengkoreksi gigitan yang abnormal. Restorasi gigi membantu
menciptakan suatu gigitan yang lebih stabil. Penyesuaian dari bridges atau crowns
bertindak untuk memastikan kesejajaran yang tepat dari gigi-gigi.
Operasi: Operasi diindikasikan pada kasus-kasus dimana terapi medis gagal. Ini
dilakukan sebagai jalan terakhir. TMJ arthroscopy, ligament tightening, restrukturisasi
rahang (joint restructuring), dan penggantian rahang (joint replacement)
dipertimbangkan pada kebanyakan kasus yang berat dari kerusakan rahang atau
perburukan rahang.

Pencegahan

Hindari menggertakan gigi

Hilangkan kebiasaan menggigit benda
Hindari tertawa terlalu lebar
Hindari menguap terlalu lebar
Bila sudah terasa nyeri rahang, hindari mengunyah permen karet
Makan-makanan yang lembut
Hindari menggigit makanan yang besar
Hindari menyimpan hp diantara bahu dan telinga
Kenali tanda perburukan seperti peningkatan nyeri, clicking, dan keterbatasan gerak
Komplikasi

Komplikasi pada TMJ merupakan kondisi sekunder, simptom, atau gangguan lain yang
disebabkan oleh TMJ sindrom.
Komplikasi dari TMJ dapat berupa:

sakit kepala
sakit pada rahang
bunyi clik-clik pada rahang.
arthritis
facial pain

Arthritis TMJ
Infectious arthritis, traumatic arthritis, osteoarthritis, RA, dan secondary degenerative
arthritis dapat menyebabkan TMJ.
Infectious arthritis
Infeksi pada TMJ dapat disebabkan dari ekstensi langsung dari infeksi yang berdekatan atau
melalui sistem hematogen. Area ini akan inflamasi dan gerakan dari rahang akan terbatas. X-
ray dapat negatif pada stage awal tetapi lama-kelamaan dapat menggambarkan gambaran
destruksi tulang. Jika dicurigai arthritis supuratif, maka dapat dilakukan aspirasi pada sendi
untuk konfirmasi diagnosis dan untuk mengidentifikasi organisme penyebab. Diagnosis harus
cepat untuk mencegah kerusakan sendi permanent.
Terapi berupa antibiotik, perbaiki status hidrasi, anti nyeri, dan batasi pergerakan sendi.
Penicilin parenteral merupakan obat pilihan utama sampai spesifik bakteri ditemukan. Jika
infeksi sudah teratasi, jaw-opening exercises dapat membantu mencegah scarring dan
keterbatasan gerak.
Traumatic arthritis
Jarang. acute injury (contoh: intubasi endotrakeal) dapat menyebabkan arthritis pada TMJ.
Dapat terjadi nyeri, tenderness,dan keterbatasan gerak. Diagnosis berdasarkan anamnesis.
Hasil x-ray negatif, kecuali ketika terjadi intra-articular edema atauhemoragik yang meluas
pada ruang sendi. Terapi berupa NSAIDs, diet makan lunak dan restriksi dari pergerakan
sendi.
Osteoarthritis
TMJ dapat terkena, terutama pada usia > 50 tahun. Biasanya pasien mengeluh kaku,grating,
dan mild pain.pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan krepitasi. Sendi yang terkena pada
umumnya bilateral. X-rays dan CT scan dapat menunjukkan flattening and lipping pada
condyle. Terapi berupa simptomatik.
Rheumatoid arthritis
Dapat mengenai TMJ > 17% pada dewasa dan pada anak dengan RA, tetapi biasanya TMJ
merupakan sendi terakhir yang terkena. Nyeri, bengkak, dan keterbatasan gerak merupakan
yang paling serig ditemkan. Pada anak, destruksi condyle mengakibatkan gangguan
pertumbuhan mandibular dan deformitas wajah. Dapat juga terjadi ankilosis. X-rays biasanya
negatif pada stage awal, tetapi lama kelamaan menunjukkan destruksi tulang., yang
mengakibatkan anterior open-bite deformity.
Terapi sama dengan RA pada sendi lain. Pada keadaan akut, dapat diberikan NSAIDs
membatasi gerakan sendi. Night guard atau splint terkadang menbantu. Bedah diperlukan
apabila terjadi ankilosis. 18
Secondary degenerative arthritis
Arthritis tipe ini mengenai usia 20-40 setelah trauma atau dengan persistent myofascial pain
syndrome. Gejala biasanya terbatas saat membuka mulut, unilateral pain, dan krepitus.
Diagnosis berdasarkan x-rays, yang biasanya menunjukkan condylar flattening, lipping,
spurring, or erosion.

Prognosis

TMJ disorder berespon terhadap perawatan yang sederhana, pada kebanyakan kasus
prognosis baik
 Daftar Pustaka
1.Celic, Robert; Jerolimov, Vjekoslav; Zlataric, Dubravka Knezovic dan Klaic, Boris.
Measurement of Mandibular Movements in Patients with Temporomandibular Disorders and
in Asymptomatic Subjects. Original scientific paper. Coll Antropol. 2003: (27 Suppl 2).

2.Thomson Hamis, Oklusi, Edisi 2, 1994, Jakarta: Penerbit Kedokteran EGC

3.Dipoyono, HM. Gambaran Umum Problema TMJ. Seminar All About TMJ. 2010. FKG
UGM. Yogyakarta

4.Das UM, Keerthi R, Ashwin DP, Venkata RS, Reddy D, Shiggaon N. Ankylosis of
temporomandibular joint in children. J Indian Soc Pedod Prevent Dent 2009:27(2):116-20.

5. Malik NA. Textbook of oral and maxillofacial surgery.2nd Ed. New Delhi: Jaypee
Brothers Medical Publisher (P) Ltd, 2008 : 226,229-33,237-39.

6. Vasconcelos BCE, Porto GG, Bessa-nogueira RV. Temporomandibular joint ankylosis.

Rev Bras Otorrinolsringol 2008:74(1):34-8.

7. Vasconcelos BCE, Bessa-nogueira RV,Cyproano RV. Treatment of temporomandibular

joint ankylosis by gap arthroplasty. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006:11:66-9.