PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
Alamat : Jalan Lintas Cecar Desa Ciptodadi Kecamatan Sukakarya
Kabupaten Musi Rawas 31665
e-mail : puskesmas.ciptodadi18@gmail.com / Call Centre : 0813-7788-1650

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 800/ /KPTS/PKM.CPT/I/ 2022

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI

Menimbang : a. Bahwa isi rekam medis pasien merupakan sumber

informasi utama mengenai identitas, proses asuhan
dan perkembangan pasien sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting.
b. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien puskesmas, maka dipandang
perlu adanya penetapan isi rekam medis
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala BLUD UPT
Puskesmas CIPTODADI 1 tentang Isi Rekam Medis.

Mengingat : a. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

b. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
c. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK /II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
e. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES
/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/
III/2008 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI

TENTANG ISI REKAM MEDIS.
Pertama : Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana
 terlampir dalam keputusan ini.
Kedua : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama
harus ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien.
Ketiga : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik
Keempat pasien.
: Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam
medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien
atau keluarga pasien atau orang yang diberikan kuasa
Kelima atau persetujuan tertulis oleh pasien atau keluarga pasien.
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

CIPTODADI, 2022
Kepala BLUD UPT Puskesmas
Ciptodadi

dr. Erwan Susanto

NIP. 198005312009031003
Daftar Lampiran: Surat Keputusan Kepala BLUD UPT Puskesmas Ciptodadi
Nomor : /Pkmcpt/I/2022
Tanggal : Januari 2022

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesa
d. Vital sign
e. pemeriksaan;
f. diagnosisa(datang dan pulang)
g. Terapi
h. Keadaan pulang
i. Catatan dokter dan catatan perawat

B. Rekam Medis Pasien Gawat darurat

a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di UGD Puskesmas
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan Waktu
e. Anamnesa
f. Vital sign
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
h. Diagnosis
i. Pengobatan/tindakan
j. Kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Unit Gawat Darurat dan
rencana tindak lanjut
k. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang
memberikan pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

C. Isi Rekam Medis Pasien Bencana

a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan
c. Identitas pasien
 d. Identitas yang menemukan pasien

D. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara
tertulis dari dokter yang menjalankan praktik kedokteran.

CIPTODADI, 2022
Kepala BLUD UPT Puskesmas
Ciptodadi

dr. Erwan Susanto

NIP. 198005312009031003