PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
Alamat : Jl. Lintas CecarDesa Ciptodadi Kecamatan Sukakarya
Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31665
E-mail : puskesmasciptodadi18@gmail.comCall Center 0811 7111 232

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 800//KPTS/PKM.CPT/II/2022

TENTANG
MONITORING STATUS FISIOLOGIS PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

KEPALA BLUD PUSKESMAS CIPTODADI KECAMATAN SUKAKARYA

Menimbang : a. Bahwa untuk mengatahui efek samping dan respon dari

anastesi local maka perlu adanya monitoring status
fisiologis pemberian anastesi localpada pasien
b. Bahwa untuk melaksakan maksud tersebut point
a,perlu ditetapkan keputusan Kepala BLUD UPT
Puskesmas Ciptodadi

Mengingat : a. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-undangNomor 23
Tahun 2014
b. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
c. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang tenaga
Kesehatan
Peraturan menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIPTODADI

TENTANGMONITORING STATUS FISIOLOGIS
PEMBERIAN ANASTESI LOKAL
Pertama : Monitoring status fisiologis pemberian anastesi lokal
dilakukan sesuai SOP monitoring status fisiologis
pemberian anastesi local
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
 anggaran Puskesmas Ciptodadi

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan ditinjau dan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ciptodadi
Pada Tanggal :Februari 2022
K.A Blud Upt Puskesmas Ciptodadi

dr. Erwan Susanto

NIP. 198005312009031003
Lampiran : SK Ka. BLUD UPTPuskesmas Ciptodadi
Nomor : 800/ /KPTS/PKM/CPT/ /2022
Tanggal : 2022
Tentang : Monitoring Status Fisiologis Pemberian Anastesi Lokal

FORMULIR MONITORING STATUS FISIOLOGI PEMBERIAN ANESTESI

LOKAL PADA PASIEN SELAMA ANESTESI/SEDASI

Nama pasien : ................ Dokter pelaksana/pengawas : ...............

Umur : ................ Nama perawa pelaksana : ...............

Jenis kelamin : ................ Jenis Anestesi/sedasi : ...............

Diagnosa : ................ Jam mulai anestesi sedasi : ...............

Poli : ................ Jam mulai tindakan : ...............

Jam selesai tindakan : ...............

Keadaan umum pasien :

Kesadaran :
Riwayat penyakit terdahulu :
Riwiyat alergi :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

TD HR RR
JAM Keterangan
Mm Hg Kali/menit Kali/menit