SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth,

Calon Responden

Dengan Hormat,

Bersama dengan surat ini, saya sampaikan kepada ibu semoga dalam keadaan sehat dan
dalam lindungan Allah SWT. Adapun tujuan saya adalah untuk meminta kesediaan kepada ibu
untuk menjadi responden dalam penelitian.

Saya adalah mahasiswa DIV Kebidanan Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau
yang akan mengadakan penelitian dengan judul “ Faktor yang Berhubungan dengan
Pengetahuan Bidan tentang Kelengkapan Pengisian Data pada Buku KIA di Wilayah
Kerja Puskesmas Bungaraya Kecamatan Bungaraya Kabupaten Siak Tahun 2020 ”.

Tujuan penelitian ini tidak akan berakibat negatif dan merugikan ibu sebagai responden.
Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk penelitian
ini serta bila tidak digunakan lagi akan dimusnahkan.

Saya berharap responden bersedia menendatangani persetujuan dan menjawab semua

pertanyaan dan lembar kuisioner dengan petunjuk yang ada.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas bantuan responden
saya ucapkan terima kasih.

Bungaraya, Juli 2020

Peneliti

NURUL HIDAYATI
NIM. 1915301K009
Link Inform Consent : https://forms.gle/v66Y536Zw3Y7vA2E7
 LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Setelah membaca dan menerima penjelasan yang telah diberikan oleh peneliti saya
bersedia ikut berpartisipasi sebagai responden penelitian dengan judul “Faktor yang
Berhubungan dengan Pengetahuan Bidan tentang Kelengkapan Pengisian Data pada Buku
KIA di Wilayah Kerja Puskesmas Bungaraya Kecamatan Bungaraya Kabupaten Siak
Tahun 2020”.
Penelitian dilakukan oleh mahasiswi DIV Kebidanan :
Nama : NURUL HIDAYATI
NIM : 1915301K009
Alamat : Bungaraya, Siak
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak berakibat negatif terhadap saya dan keluarga.
Saya tahu penelitian ini akan menjadi masukan bagi peningkatan pelayanan kebidanan, sehingga
jawaban yang saya berikan adalah sebenarnya.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya dan setiap pertanyaan yang saya ajukan
berkaitan dengan penelitian ini, dan dapat jawaban yang memuaskan.

Demikian saya menyatakan sukarela berperan dalam penelitian ini.

Bungaraya, Juli 2020

Responden

(................................)
 KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENGETAHUAN BIDAN
TENTANG KELENGKAPAN PENGISIAN DATA PADA BUKU KIA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUNGARAYA KECAMATAN BUNGARAYA
KABUPATEN SIAK TAHUN 2020

NURUL HIDAYATI
DIV KEBIDANAN UNIVERSITAS PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI

Link Pertanyaan : https://forms.gle/zJBXNVj94zqmiY179

Identitas Responden
1. Inisial responden : …………………………………………………….
2. Usia Responden
a. 18-40 tahun b. 41-60 tahun
3. Pendidikan Terakhir
a. DIII Kebidanan b. DIV Kebidanan
4. Lama Masa Kerja
a. < 5 tahun b. > 5 tahun

Informasi
1. Apakah anda pernah mendapatkan pembinaan tentang kelengkapan pengisian data pada
buku KIA oleh Kepala Puskesmas atau Bidan Koordinator atau Penanggung Jawab
Program terkait Buku KIA Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ?
a. Pernah b. Tidak Pernah
2. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang kelengkapan pengisian data pada
buku KIA melalui buku Petunjuk Teknis Buku Kesehatan Ibu dan Anak yang di
keluarkan oleh Kementrian Kesehatan Republik Indonesia ?
a. Pernah b. Tidak Pernah

Pengetahuan
1. 1) Alat untuk mendeteksi secara dini adanya gangguan atau masalah kesehatan ibu dan anak
2) Alat komunikasi dan penyuluhan dengan informasi yang penting bagi ibu, keluarga
dan masyarakat
3) Buku yang berguna untuk mencatat dan memantau kesehatan ibu dan anak
PERTANYAAN : Pernyataan diatas yang paling benar tentang buku Kesehatan Ibu dan
Anak (KIA) adalah terdapat pada nomor ?
a. 3
b. 1 dan 3
 c. 2 dan 3
d. Semua Benar

2. 1) Pelayanan KB
2) Imunisasi
3) Tumbuh kembang anak
4) Rujukan
PERTANYAAN : Catatan pelayanan kesehatan ibu dan anak yang termasuk dalam buku
KIA terdapat pada nomor ?
a. 3
b. 1 dan 3
c. 1, 2 dan 3
d. Semua Benar
3. 1) Sistem jaminan kesehatan pada saat mengajukan klaim pelayanan
2) Pemantauan kesehatan ibu dan anak termasuk mendeteksi secara dini masalah
kesehatan ibu dan anak
3) Memastikan terpenuhi haknya mendapat pelayanan kesehatan ibu dan anak secara
lengkap dan berkesinambungan
4) Menerima bantuan bersyarat pada program pemerintah atau swasta
PERTANYAAN : Dari 4 pernyataan diatas, manakah jawaban yang paling tepat,
Pencatatan pada Buku KIA digunakan sebagai bahan bukti ?
a. 2 dan 3
b. 1 dan 3
c. 1, 2 dan 3
d. Semua Benar
4. Pilihlah jawaban yang SALAH dari pernyataan berikut :
a. Buku KIA dapat digunakan sampai anak berusia 6 tahun
b. Jika buku KIA hilang maka selama persediaan masih ada, ibu/anak mendapat Buku
KIA baru
c. Sejak kehamilan ibu diketahui kembar maka ibu hamil diberi Buku KIA sejumlah
janin yang dikandungnya
d. Buku KIA digunakan dari ibu hamil sampai anak berusia 5 tahun
5. TANDA KOTAK SEGI EMPAT pada bagian ibu hamil yang memuat tentang
pemeriksaan kehamilan pada halaman pertama (halaman 1) tentang pengukuran lingkar
lengan atas dan pengukuran tinggi rahim, seharusnya diisi oleh ?
a. Kader
b. Tenaga kesehatan
c. Ibu/ suami/ keluarga
d. Kader dan tanaga kesehatan
6. Pengisian buku KIA hanya dapat dilakukan oleh ?
a. Tenaga kesehatan saja
b. Kader dan tenaga kesehatan
c. Ibu, kader dan tenaga kesehatan
d. Ibu/ suami/ keluarga, pengasuh anak di panti/lembaga kesejahteraan sosial
anak, kader, tenaga kesehatan
7. Identitas keluarga bagian pada buku KIA seharusnya diisi oleh ?
a. Ibu/ keluarga
b. Kader
c. Tenaga kesehatan
d. Tenaga kesehatan atau kader
8. Kartu Menuju Sehat (KMS) bagian pada buku KIA yang seharusnya diisi oleh ?
a. Ibu/ keluarga
b. Kader
c. Tenaga kesehatan
d. Tenaga kesehatan atau kader
9. Catatan imunisasi anak bagian pada buku KIA yang seharusnya diisi oleh ?
a. Ibu/ keluarga
b. Kader
c. Tenaga kesehatan
d. Tenaga kesehatan atau kader
10. Catatan Pemberian Vitamin A bagian pada buku KIA yang seharusnya diisi oleh ?
a. Ibu/ keluarga
b. Kader
c. Tenaga kesehatan
d. Tenaga kesehatan atau kader
11. Ibu/ keluarga dapat mengisi lembaran buku KIA dengan memberi tanda rumput/ checklist
jika ?
a. Telah mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan
b. Telah mendapatkan pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir
c. Mereka paham dan menindaklanjuti melaksanakan stimulasi sebagaimana pesan yang
disampaikan di Buku KIA
d. Semua benar
12. Menyambut Persalinan/ Amanat Persalinan pada buku KIA seharusnya diisi oleh ?
a. Ibu/ keluarga
b. Kader
c. Tenaga kesehatan
 d. Ibu atau tenaga kesehatan atau kader

13. Buku KIA diisi lengkap artinya ?

a. Buku KIA terisi lengkap dan benar baik oleh ibu/keluarga/ pengasuh anak di
panti/lembaga kesejahteraan sosial anak, kader atau tenaga sesuai dengan peran
masing-masing terhadap pemanfaatan Buku KIA
b. Buku KIA terisi lengkap dan benar oleh tenaga kesehatan / kader saja
c. Buku KIA terisi lengkap dan benar oleh tenaga kesehatan dan dikoreksi oleh atasan
d. Buku KIA terisi lengkap dan semua kolom pemeriksaan terisi penuh oleh tenaga
kesehatan
14. Jawaban yang paling tepat dari pernyataan tentang salah satu tujuan pengisian buku KIA
secara lengkap adalah ?
a. Anak memiliki catatan kesehatan lengkap dari dalam kandungan hingga anak berusia
5 tahun
b. Ibu memiliki catatan dalam kehamilannya
c. Ibu dan anak memiliki catatan kesehatan lengkap dari hamil hingga anak berusia 5
tahun
d. Ibu dan anak memiliki catatan kesehatan lengkap dari hamil hingga anak
berusia 6 tahun
15. 1) Peningkatan pengetahuan ibu dan keluarga akan kesehatan ibu dan anak
2) Peningkatan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas
3) Peningkatan sistem survailance, monitoring dan informasi kesehatan
4) Meningkatnya pemasukan keuangan negara
PERTANYAAN : Dari 4 pernyataan diatas, manakah jawaban yang paling tepat tentang
penerapan Buku KIA secara benar akan berdampak pada ?
a. 1 dan 2
b. 1,2 dan 3
c. 1 dan 4
d. Semua benar
16. Profesi yang dapat mengisi buku KIA adalah?
a. Bidan dan dokter spesialis kebidanan
b. Bidan, dokter umum, dokter spesialis kebidanan
c. Bidan, perawat, dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis kebidanan, petugas
gizi, petugas laboratorium, dokter spesialis anak
d. Bidan, dokter spesialis kebidanan, petugas gizi
17. Buku Kesehatan Ibu dan Anak ditetapkan dalam ?
a. Kepmenkes no. 284 Tahun 2004
b. Permenkes no 28 Tahun 2017
c. Permenkes no 4 tahun 2019
 d. Undang- undang no 4 tahun 2019

18. Indikator yang digunakan dalam menilai pemanfaatan buku KIA adalah ?
a. Kepatuhan ibu/ keluarga membawa KIA dan kelengkapan pengisian buku KIA
b. Penyebaran buku KIA sebanyak jumlah ibu hamil
c. Kelengkapan pengisian buku KIA
d. Buku KIA tersimpan dengan baik sampai anak balita
19. Buku KIA yang diisi lengkap akan memudahkan petugas kesehatan dalam ?
a. Mendeteksi risiko atau masalah yang terjadi pada kehamilan
b. Mengetahui perkembangan serta pertumbuhan balita
c. Mengingat data tentang kliennya
d. a dan b benar
20. Pada pertemuan triwulan Puskesmas juga disinggung tentang penggunaan Buku KIA
terintegrasi dengan pelayanan KIA, yaitu :
a. Kebijakan penggunaan Buku KIA
b. Cakupan dan kegiatan terkait dengan penggunaan Buku KIA
c. Kendala dan faktor pendukung dalam penggunaan dan pemanfaatan Buku KIA.
d. Semua benar