Panduan Skrining Pasien

Standar No urut Elemen Penilaian
ARK.1 1 Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan
penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan
apakah pasien diterima atau dirujuk. (R)
2 Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun

di luar rumah sakit. (D,W)
3 Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (D,W)
4 Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan rumah
sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
5 Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan
pasien.(D,O,W)
6 Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk

sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.
(D,O,W)
ARK.1.1 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R)
2 Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis

bukti yang digunakan untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya.(D,W)
3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)
4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

prioritas. (D,W,S)
ARK.1.2 1 Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap

untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R)
2 Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap

untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
3 Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau
tindakan kepada pasien. (D,O,W)
4 Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif,

paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
ARK.1.3 1 Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan

pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus
disampaikan kepada pasien. (R)
2 Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan

pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
rekam medis. (D,W)
ARK.2 1 Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat
jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap,
menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien
bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (R)
2 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap

dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
3 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat

darurat ke unit rawat inap. (D,W)
4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk

observasi. (D,W)
5 Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit. (D,W)
6 Staf memahami dan melaksanakan semua proses

sesuai dengan regulasi. (D,W)
7 Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan

rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga MIRM 1)
ARK.2.1 1 Penjelasan termasuk rencana asuhan

didokumentasikan. (D,W)
2 Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan
3 Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung

pasien atau keluarga. (D,W)
4 Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien atau

keluarga untuk membuat keputusan. (W)
ARK.2.2 1 Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk

mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen
a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
2 Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
menghindari penumpukan. (D,W)
3 Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien

secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
(D,O,W)
ARK.2.3 1 Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang
perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset
atau program-program lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas,
diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
2 Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif
atau unit spesialistik terlibat dalam menentukan
kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
4 Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau

keluar dari unit intensif atau unit spesialistik memuat
bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk atau
keluar. (D,W)
ARK.3 1 Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai pada
asesmen awal rawat inap dan menetapkan kriteria
pasien yang membutuhkan P3. (R)
2 Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis
sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4)
ARK.3.1 1 Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk

mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan,
termasuk paling sedikit i) sampai dengan m) di dalam
maksud dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit (lihat
juga TKRS 10). (R)
2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain

dalam konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi
pelayanan bagi individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan. (D,W)
3 Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

manajemen pelayanan pasien (D,W)
4 Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya
dilakukan dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk
menjamin komunikasi dengan PPA. (D,W)
5 Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan

didukung dengan menggunakan perangkat pendukung,
seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan,
atau perangkat lainnya. (D,O,W)
6 Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di

semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
ARK.3.2 1 Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab melakukan
koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase
asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam
rekam medis pasien. (R)
2 Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien
dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke
DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama.
(R)
3 DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
4 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP

Utama sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W)
ARK.3.3 1 Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan
form transfer pasien. (R)
2 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat.

(D)
3 Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. (D)
4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat.

(D)
5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan.

(D)
6 Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

tindakan lain yang dilakukan. (D)
7 Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu

dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

ARK.4 1 Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai
kriteria pemulangan pasien dan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (R)
2 Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria

pemulangan pasien. (D,W)
3 Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien

yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu tertentu. (R)
4 Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan

untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode
waktu tertentu. (D,W)
ARK.4.1 1 Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning) dimulai
sejak awal pasien masuk rawat inap melibatkan semua
PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
2 Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

dapat ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik
perorangan ataupun institusi yang berada di komunitas
dimana pasien berada yang bertujuan untuk
memberikan bantuan pelayanan.(D)
ARK.4.2 1 Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. (D)
2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,

diagnosis, dan komorbiditas lain. (D)
3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

tindakan yang telah dikerjakan. (D)
4 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D)
5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien

(status present) saat akan pulang dari rumah sakit. (D)
(EP 5 untuk IGD dan transfer)
6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan
dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
ARK.4.2.1 1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien

pulang. (D,W)
2 Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila

diperlukan dapat diserahkan kepada tenaga kesehatan
yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan
asuhan. (D,W)
3 Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di

rekam medis pasien. (D)
4 Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit.
(D)
ARK.4.3 1 Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan
yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
yang sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R)
2 Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ

mudah ditelusur (easy to retrieve) dan mudah di-
review. (R)
3 Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ

diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
4 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan

para DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan
pasien. (D,W)
ARK.4.4 1 Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan
rawat inap yang menolak rencana asuhan medis
termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
dan pasien yang menghendaki penghentian
pengobatan. (R)
2 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang

risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap.
(D,O,W)
3 Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri,

tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien. (D)
4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi

asuhan berikutnya dari pasien diberitahu tentang
kondisi tersebut. (D)
5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian

untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit
atas apakah permintaan sendiri, menolak asuhan
medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan.
(D)
ARK.4.4.1 1 Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan

rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri). (R)
2 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita
penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan. (D,W)
3 Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
ARK.5 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan

perundang-undangan. (R)
2 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan

kesinambungan asuhan pasien. (D)
3 Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas
kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk. (D,W)
4 Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan

rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
dirujuk. (R)
ARK.5.1 1 Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan

rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di
rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
2 Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai

dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam medis. (D,W)
3 Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W)
4 Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar

dan yang menerima. (D,O,W)
5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang

dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
ARK.5.2 1 Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan

kesehatan yang menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien. (D)
2 Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat

kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
(D)
3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

intervensi yang sudah dilakukan. (D)
4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
ARK.6 1 Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai

dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen
kebutuhan transportasi, obat, bahan medis habis pakai,
serta alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan pasien. ?
2 Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang

digunakan untuk rujukan harus sesuai dengan kondisi
dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi termasuk memenuhi
persyaratan PPI. (D,O,W)
3 Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi
cairan tubuh pasien atau pasien dengan penyakit
menular harus dilakukan proses dekontaminasi. (lihat
juga PPI 7.2) (D,O,W)
4 Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses

transportasi dalam rujukan. (D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang skrining baik didalam maupun diluar
RS.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan
skrining di dalam maupun di luar rumah sakit.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan
untuk skrining sesuai PPK. (Panduan Praktik Klinik)
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf klinis laboratorium dan radiologi
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
Daftar jenis pelayanan
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
Observasi:
Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan
rawat inap yang dibutuhkan pasien.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Dokumen:
1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan
untuk skrining .
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
Observasi:
Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
penunjang untuk memutuskan untuk dirawat atau
dirujuk.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang triase berbasis bukti (menggunakan
acuan yang berbasis bukti)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase
berbasis bukti yang digunakan.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Simulasi:
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan.
Dokumen:
Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas
hasil triase pasien.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Simulasi:
Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil
triase.
Regulasi:
Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk
rawat inap dan menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan
untuk skrining pasien rawat inap.
Daftar jenis pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau tindakan
yang diberikan sesuai kebutuhan pasien.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif .
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang apabila terjadi penundaan dan/atau
kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat
inap yang harus disampaikan kepada pasien,
termasuk pencatatannya.
Dokumen:
Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Regulasi:
Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan,
pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap,
menahan pasien untuk observasi dan mengelola
pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh rumah sakit, termasuk EP 7.
Dokumen:
Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien
rawat inap dan rawat jalan
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien
gawat darurat ke unit rawat inap.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti tentang penetapan dan pelaksanaan menahan
pasien untuk observasi termasuk
edukasinya,perhatikan juga ARK 1.2.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan
pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia.
Perhatikan tentang kebutuhan kelompok pasien
untuk rawat inap biasa dan rawat intensif.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5
dan EP 7.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat
jalan dan rawat inap secara online.
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumentasi:
1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi.
(Lihat HPK 2;2.1;2.2.)
2) Form general consent. (Lihat HPK 5)
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan
termasuk hasil asuhan yang diharapkan. Dapat terkait
dengan Perencanaan Pemulangan Pasien
(P3)/Discharge Plannning.(lihat ARK 3 ; 4;4.1;HPK 2.2)
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang
ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif RS.
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Wawancara:
Pasien/keluarga (lihat HPK 2;2.2)
Regulasi:
Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien
di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g)
di maksud dan tujuan.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien
untuk menghindari penumpukan termasuk pada
keadaan bencana.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Manajer Pelayanan Pasien
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya
perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala.
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
Di rawat intensif ,antara lain ICU,ICCU,PICU,NICU.
Di unit spesialistik antara lain unit luka bakar, unit
stroke ,ruang perawatan paliatif .
Lain lain,misalnya untuk riset atau program-program
lain .
untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas
kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta
kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of
life), termasuk dokumentasinya.
Dokumen:
Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan
berwenang menentukan kriteria.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar
sesuai kriteria,dapat berupa form tersendiri untuk
kriteria tersebut dalam bentuk checklist.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien
(P3) atau discharge planning termasuk kriteria pasien
yang membutuhkan P3. (Lihat ARK 4 dan 4.1)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning
dicatat di rekam medis.
Wawancara
DPJP
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang MPP dan proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi
asuhan, sebagai asuhan pasien terintegrasi yang
berpusat pada pasien (patient centered care)
termasuk:
penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di
jam kerja
ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4
sesuai PAP 2.
Dokumen:
Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan
uraian tugas.
Wawancara:
Kepala/staf SDM
Dokumen:
1) Bukti tentang skrining untuk menentukan
kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa
menggunakan ceklis.
2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP.
Wawancara:
Staf Klinis
Dokumen:
Bukti form MPP (form A dan form B)
Wawancara:
Staf Klinis
Manajer Pelayanan Pasien.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang
difasilitasi oleh MPP.
Observasi:
Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
Dokumen:
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang
difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan
pasien.
Observasi:
Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Pasien
Regulasi:
Regulasi tentang DPJP yang meliputi:
1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader yang
melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis pasien
2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih
dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4) yang
berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan
pasien antar DPJP dan PPA.
Regulasi:
Regulasi tentang DPJP bila terjadi perpindahan DPJP
atau pergantian DPJP Utama
Dokumen:
Bukti berupa:
1) SPK dan RKK yang masih berlaku.
2) Form pencatatan DPJP.
Wawancara:
Pimpinan RS
Komite medis/sub komite kredensial
DPJP
Dokumen:
Bukti penetapan DPJP Utama.
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan
di dalam rumah sakit, termasuk penetapan form
transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk
dirawat.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang
dibuat.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang
dilakukan.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan
tindakan lain yang dilakukan.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada
waktu dipindah (transfer).
Dokumen:
Bukti tentang kelengkapan pengisian form.
Observasi:
Lihat form transfer.
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi:
kriteria pemulangan pasien
kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge
planning
kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan
asuhan
penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang
harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang. (ARK 4.2.1)
Dokumen:
Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pada
rekam medis.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien
yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
sakit selama periode waktu tertentu.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu
tertentu.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning).
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan
asuhan.
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
diagnostik.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi
dan tindakan yang telah dikerjakan.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang
diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah
sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi
kesehatan pasien (status present) saat akan pulang
dari rumah sakit.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak
lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga.
Dokumen:
Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan
pulang kepada:
1) pasien
2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan atau sebagai jawaban
rujukan
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
Wawancara:
DPJP
Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Sesuai EP 2.
Dokumen:
Sesuai EP 2.
Regulasi:
Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya
kompleks meliputi:
1) kriteria diagnosis yang kompleks
2) kriteria asuhan yang kompleks
3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur
(easy to retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3).
Regulasi:
Sesuai EP 1.
Regulasi:
Sesuai EP 1.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang
dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh
DPJP.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ
oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Staf Rekam Medis
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan
rawat inap meliputi:
1) menolak rencana asuhan medis (against medical
advice/AMA)
2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS)
sesuai HPK 2.3
3) penghentian pengobatan.
Dokumen:
Bukti tentang pemberian edukasi.
Observasi:
Lihat bukti pemberian edukasi.
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri sesuai regulasi.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri.
Regulasi:
Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan
yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk
identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif.
Wawancara:
Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA).
Dokumen:
Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak
yang berwenang termasuk keluarga.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
Regulasi :
Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi:
1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kesehatan
yang sesuai kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1).
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
Dokumen:
Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans
Regulasi:
Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk
dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang
sering dirujuk.
Dokumen:
Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf klinis terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan
kondisi pasien yang selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam medis.
Wawancara:
Staf keperawatan
Petugas pendamping
Dokumen:
Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai,
alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan.
Observasi:
Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai,
alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien.
Wawancara:
Staf keperawatan
Staf Farmasi
Petugas Ambulance
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara
staf pengantar dan yang menerima.
Observasi:
Lihat form serah terima pasien.
Wawancara:
Staf terkait
Petugas Ambulans
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi
yang sudah dilakukan.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien.
Observasi:
Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien.
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans
Regulasi:
Regulasi tentang transportasi pasien meliputi:
1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan
kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, termasuk
pasien rawat jalan
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi
pasien
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses
rujukan.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen.
Observasi:
Penyediaan alat transportasi pasien
Wawancara:
Kepala unit kerja
Staf terkait
Sopir ambulans
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi
sesuai PPI 7.2.
Observasi:
Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat
transportasi.
Wawancara:
IPCN
Staf terkait
Sopir ambulans
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan
dalam proses rujukan.
Wawancara:
Staf terkait
Sopir ambulans
Rekomendasi
REGULASI: Agar dibuat Panduan Skrining yang mengatur tentang :
1. Tatalaksana skrinning di
dalam dan di luar RS ( di IGD/ Triase/melalui telpon, Rawat Jalan, tempat
penjemputan dan di atas kendaraan /ambulance perujuk/ ranap)
2. Indikasi pasien dirawat, tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk setelah
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan.
3. Bentuk asesmen pasien selalu menggunakan metode IAR dan dibuat oleh
PPA dokter dan perawat
D: Agar disiapkan TELUSUR di Rajal, IGD

1. dokumen
formulir skrining utk psn rawat jalan/form asesmen awal IGD/di luar
RS yang sudah diisi lengkap sesuai panduan skrining
W: Staf medis, Staf keperawatan
D: Agar disiapkan TELUSUR di Rajal, IGD

1. dokumen hasil pemeriksaan penunjang
yang digunakan untuk skrining (sesuai kebutuhan / PPK) .
W: Staf medis, Staf keperawatan, Petugas laboratorium dan Radiologi
D: Agar disiapkan TELUSUR RM rajal / ranap

1. dokumen RM berisi
formulir skrining rawat jalan (bisa dalam bentuk Check list) berisi
kebutuhan pasien rajal sesuai daftar layanan rajal RS, daftar nama dokter
praktek di RS ini
2. dokumen RM berisi asesmen awal IGD yang
berisi diagnosis dan dapat dilayanani sesuai daftar pelayanan / fasilitas
RS
D: Agar disiapkan TELUSUR RM . OBSERV DI RANAP, RAJAL
1. dokumen RM berisi surat pengantar ranap (utk psn

ranap/IGD), surat rujukan ke dokter tertentu(untk psn rajal)
W: Staf medis, Staf keperawatan, Staf admisi
D: Agar disiapkan TELUSUR RM RANAP/RUJUK

1. dokumen
berkas RM yang berisi asesmen awal IGD lengkap, hasil pemeriksaan
penunjang, surat pengantar opname / surat rujukan dari luar
REGULASI: Agar disiapkan Panduan Triase yaitu Standar prioritas

kegawatan Berbasis bukti (referensi)
D: Agar disiapkan TELUSUR IGD

1. Dokumen asesmen awal
IGD, dimana bisa dipilah prioritas pelayanan yang dibutuhkan tergantung
kegawatan pasien
W: Dokter IGD, Perawat IGD
D: Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pelatihan internal/ external
Triase (berbasis bukti) yaitu : TELUSUR DOKUMEN
1. Undangan
2. Daftar Peserta / Daftar hadir
3. Materi (Umum maupun khusus).
4. Evaluasi (Pre Test dan Post Test)
5. Sertifikat.
6. Laporan pelaksanaan pelatihan
E13
W: Dokter
IGD, Perawat IGD
S: Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan
D: Agar disiapkan TELUSUR IGD

1. dokumen
FORMULIR TRIASE/asesmen awal IGD yaitu pemilihan prioritas pelayanan
sesuai kegawatannya (kondisi mendesak mendapat pelayanan lebih dahulu)
W: Dokter
IGD, Perawat IGD
S: Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase
REGULASI: Agar dibuat Panduan skrining (ARK1) pasien rawat inap yang
menetapkan jenis dan kriteria kebutuhan pelayanan yaitu preventif,
paliatif, kuratif, rehabilitatif
D: Agar disiapkan TELUSUR RM IGD

1. dokumen asesmen awal
IGD dimana dilakukan pemilahan pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
rehabilitatif yaitu kolom dirawat di.....
Ada daftar pelayanan yaitu ruang
terpisah untuk perawatana bayi sehat /preventif dan bayi sakit, ruang paliatif
utk pasien2 Ca stadium lanjut, ruang pasien stroke non hemoragik yang hanya
butuh rehabilitasi, ruang khusus pasien menular (isolasi), hanya observasi di
IGD/preventif dll
1.
dokumen asesmen awal IGD dimana kemudian ditentukan asuhan/tindakan
selanjutnya setelah ditentukan ruang perawatan sesuai kebutuhannya
O:
Lihat kesesuaian pemberian pelayanan rawat inap dengan kebutuhan pasien

IGD dengan lebih dari 1 diagnosis maka ditentukan prioritas pelayanan yang
dibutuhkan pasien
REGULASI: Agar disiapkan bukti SPO Penundaan Pelayanan di semua unit

pelayanan yaitu
1. SPO Penundaan Pelayanan di Rawat Jalan
2. SPO Penundaan Pelayanan di Rawat Inap

3. SPO Penundaan Pelayanan di IGD
4. SPO Penundaan Pelayanan di RIR

5. SPO Penundaan Laboratorium
6. SPO
Penundaan Yan Darah
D: Agar disiapkan TELUSUR RM IGD/RANAP/RAJAL
1.
dokumen RM yaitu pencatatan pemberian informasi terkait penundaan
layanan di formulir informasi dan edukasi dan ada catatan tentang informasi
alternatif yang diusulkan pada pasien dan keluarga, ada tandatangan pasien
dan keluarga bahwa ybs mengerti tentang informasi tsb
W: Staf medis, Staf keperawatan, Pasien
REGULASI: Agar disiapkan dokumen
1. SPO Pendaftaran Pasien Rawat
Jalan 2. SPO
Pendaftaran Pasien Rawat Inap
3. SPO Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
4. SPO Penerimaan Pasien Gawat Darurat ke
Rawat Inap
5. SPO Observasi Pasien
6. SPO Tatalaksana Pelayanan Pasien bila Tidak
Tersedia TT
D: Agar disiapkan dokumen bukti berupa : TELUSUR ADMISI ***
1. Dokumen penerimaan
pasien rawat inap yaitu
a. surat pengantar MRS

b. pengisian formulir identitas
c. penjelasan tentang
perkiraan biaya
d.pemilihan ruang perawatan yang sesuai dengan kondisi pasien (ada daftar
ruang perawatan yang tersedia beserta fasilitas pendukungnya)
e. formulir general consent yang sudah
dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga
D: Agar disiapkan dokumen bukti berupa TELUSUR ADMISI *** f.
1. Dokumen
penerimaan pasien rawat inap dari IGD yaitu
a. surat pengantar MRS dari dokter IGD, surat
rujukan dari pelayanan kes di luar RS (bila ada)
b. penjelasan tentang perkiraan biaya (ada daftar perkiraan biaya)

c. pemilihan ruang perawatan yang
sesuai dengan kondisi pasien (ada daftar ruang perawatan yang tersedia
beserta fasilitas pendukungnya)
d. pemilihan DPJP / ada daftar dokter yang memiliki SIP di RS ini
e. ada /
dibuatkan kartu
D: Agar disiapkan berobat TELUSUR RM IGD
1. dokumen asesmen
awal IGD dimana ditetapkan pasien dilakukan Observasi di IGD, ada lembar
informasi dan edukasi dimana diisi dengan tujuan observasi dan pasien
mengerti (ada tandatangan pasien/keluarga)
W: Staf medis, Staf
keperawatan, Pasien
IGD dimana pasien sudah ditetapkan untuk opname, ada formulir informasi
dan edukasi dimana pasien dan keluarga telah dijelaskan masalah ketersediaan
TT, alternatif lain terkait TT, ada tandatangan pasien/keluarga bahwa mereka
mengerti
W: Staf medis, Staf keperawatan,
Pasien/keluarga
O: Dilihat proses staf melaksanakan regulasi yaitu ada proses TELUSUR ADMISI
DAN IGD
1. Dokumen
penerimaan pasien rawat inap
2. Dokumen pendaftaran pasien rawat jalan
3. Dokumen penerimaan pasien rawat inap dari IGD
4. dokumen bukti proses penahanan pasien untuk
observasi
5. dokumen bukti proses pengelolaan pasien bila
tidak tersedia TT
W: Staf medis, Staf keperawatan, Staf

D: Agar disiapkan TELUSUR ADMISI
1. dokumen print out
pendaftaran online dari komputer pendaftaran rawat inap dan rawat jalan
W: Staf admisi, Pasien/keluarga
D: Agar disiapkan TELUSUR ADMISI /RM

1. dokumen
RM pasien dimana terlampir asesmen awal IGD/Rajal yang sudah diisi dengan
lengkap yaitu tertulis dengan lengkap rencana asuhan, formulir informasi dan
edukasi yang telah diisi tentang penjelasana rencana asuhan terhadap pasien.
Bila pasien dan keluarga sudah mengerti maka formulir tsb ditandatangani
2. Formulir
general consent untuk tindakan standar yang akan diberikan. Bila memerlukan
tindakan risiko tinggi atau tindakan bedah maka disiapkan dokumen bukti
berupa formulir Informed Consent yang sudah diisi oleh DPJP terkait informasi
rencana tindakan, risiko, alternatif lain, hasil yang diharapkan maupun
kemungkinan risiko terburuk yang bisa terjadi. Bila pasien dan keluarga sudah
mengerti maka formulir tsb ditandatangani.
W: Staf Admisi, Staf medis, Staf keperawatan,

Pasien/keluarga
D: Agar disiapkan TELUSUR RM
1. dokumen berkas RM
pasien dimana terlampir formulir edukasi dan informasi, formulir P3, brosur,
yang menjelaskan tentang hasil asuhan yang diharapkan. Bila pasien dan
keluarga sudah mengerti maka formulir tsb ditandatangani
W: Staf
Admisi, Staf medis, Staf keperawatan, Pasien/keluarga
D: Agar disiapkan TELUSUR ADMISI /RM

1. dokumen persetujuan
biaya/tanggungan, daftar tarif RS, daftar kerjasama dgn asuransi dan cara
pembayaran klaim nya
W: staf admisis, pasien/keluarga
WAWANCARA DENGAN PASIEN/KELUARGA DI ADMISI /RANAP

W: Agar diLakukan
wawancara dengan pasien/keluarga dan petugas pendaftaran tentang
a. informasi terkait rencana asuhan

b. informasi terkait hasil asuhan yang
diharapkan c. informasi
terkait perkiraan biaya
REGULASI : Agar dibuat Panduan Admisi Rawat Inap yang mengatur tentang
proses yang harus diketahui oleh pasien sebelum pasien masuk RS yaitu lemen
a) s/d g) pada Maksud dan Tujuan :
1. ketersediaan tempat tidur rawat inap;
2. fasilitas tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain
untuk mendukung penempatan sementara pasien;
3. staf yang cukup untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi
sementara dan atau pasien yang tertahan di unit darurat;
4. alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan
(seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit
pasca
anestesi);
5. efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien
(seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
6. pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
7. akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial,
keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).
D: Agar disiapkan TELUSUR LAPANGAN
Leaflet / banner
alur pelayanan pasien di rawat jalan, rawat inap dan IGD, RIR dan
laboratorium , Rambu2 alur evakuasi menuju Titik kumpul yang jelas
W: Dokter
IGD, Perawat IGD, Kepala IGD, Manajer Pelayanan Pasien
D: Agar disiapkani dokumen MONEV tiap tahun TELUSUR DOKUMEN

1.
Rekapitulasi data pelaksanaan alur pelayanan pasien (checklist 1 s/d 7 di EP1)
2. Dokumen analisis dan buat usulan

RTL 3.
Laporan hasil monev pelaksanaan alur pelayanan pasien ke Kepala Unit
Pelayanan atau Ka Bidang Pelayanan
O: Lihat pelaksanaan
pelayanan pasien IGD
W: Dokter IGD, Perawat IGD, Kepala IGD, Manajer Pelayanan Pasien, Pasien
/keluarga
REGULASI: Agar dibuat Pedoman Pelayanan yang merangkum semua kriteria

masuk dan keluar unit khusus di RS ini yaitu
a) Pedoman ICU/NICU tercantum kriteria masuk dan

keluar intensive unit care (ICU/NICU),
b)
Pedoman Yan Khusus tercantum kriteria masuk dan keluar unit spesialistik lain
(HD, Burn Centre, Stroke Centre dll)
c) Pedoman Yan Paliatif tercantum kriteria masuk dan
keluar ruang perawatan paliatif (kalau ada)
d) Pedoman Pasien Riset/Penelitian tercantum
kriteria pasien yang boleh digunakan untuk riset (kalau ada)
D: Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN
1. Ada dokumen
dokumen rapat (Undangan, daftar hadir, notulen rapat) yang membahas
tentang kriteria masuk dan keluar unit intensif (ICU, HCU,PICU, NICU), unit
spesialis lain, ruang paliatif (sesuai dengan PPK dan kriteria EP1), pelayanan
khusus, Pelayanan pasien penelitian
b. Staf yang hadir harus memiliki SPK dan RKK di unit ybs
W: Dokter unit
intensif, Perawat unit intensif, Kepala unit Intensif
D: Agar disiapkan bukti dokumen pelaksanaan pelatihan dengan materi

Pedoman Pelayanan (ARK 2.3EP1), Dokumen yang disiapkan antara lain :
TELUSUR DOKUMEN
1.
Undangan
2. Daftar Peserta / Daftar hadir
3. Materi (Umum maupun khusus).
4. Evaluasi (Pre Test dan Post Test)
5. Sertifikat.
6. Laporan pelaksanaan pelatihan
7. Belum dilakukan
pelatihan ICU, NICU
W: Dokter unit intensif, Perawat unit intensif,
Kepala unit Intensif

1. dokumen asesmen awal/asesmen
ulang yang dibuat DPJP sesuai dengan kriteria ARK2.3EP1
W: Dokter unit intensif, Perawat unit intensif, Kepala unit Intensif
REGULASI: Agar dibuat Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) atau

discharge planning yang meliputi :
a. Mulai dibuat awal rawat inap
b. Ada
penetapan kriteria pasien yang memerlukan P3
c. Dikoordinir oleh MPP
1. dokumen formulir P3
(Discharge Planning) dalam berkas RM yang sudah diisi lengkap dan
ditandatangani oleh MPP/PPA perawat
W: DPJP, Staf
keperawatan, Manajer Pelayanan Pasien, Pasien/keluarga
REGULASI: Agar dibuat Pedoman Pelayanan Pasien Berkesinambungan

dimana diatur tentang :
1. Penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di jam kerja
2. Manajer pelayanan pasien (MPP) berperan sebagai koordinator semua
kesinambungan dan pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA),
pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa
tempat yaitu di Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; Pelayanan
diagnostik dan tindakan; Pelayanan bedah dan nonbedah; Pelayanan rawat
jalan; Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
3. Kriteria proses yang membutuhkan layanan MPP

4. Form MPP adalah form A dan form B

1. SK Direktur tentang
penetapan staf sebagai MPP dengan Uraian Tugas, wewenang dan
tanggungjawabmya yaitu a) smp dgn h) yaitu
a. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;

b. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c. Mengoptimalkan proses reimbursemendan dengan fungsi sebagai berikut:
d. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e. Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f. Komunikasi dan koordinasi;
g. Edukasi dan advokasi;
h. Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
W: MPP,
Kepala SDM

1. dokumen checklist skrining
kebutuhan akan layanan MPP, atau formulir P3 dan ada tandatangan MPP
sebagai konfirmasi sudah mengetahui masalah pasien tsb
W: Staf Klinis, MPP
D: Bukti ada dokumen form MPP (form A dan form B) TELUSUR RM
(RANAP)
1. form A dan form B setiap hari diperbaharui (re
asesmen)
D: Agar disiapkan TELUSUR RM (RANAP)
dokumen form A dan form B di RM yang menunjukkan pelaksanaan

kesinambungan pelayanan
O: Lihat bukti pencatatan form MPP yg menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
W: DPJP/PPA lainnya, MPP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
TELUSUR DOKUMEN
D: Agar disiapkan dokumen MONEV RM tentang pelaksanaan
kesinambungan pelayanan di semua fase / tingkat asuhan yaitu
E45 1. Rekapitulasi data kesinambungan di

a) pelayanan darurat dan
penerikaan ranap;
b) pelayanan diagnostik dan tindakanya;
c) pelayanan bedah dan non bedah;
d) pelayanan rajal;
e) organisasi lain atau bentuk pelayanan lain

2. data analisis dan usulan RTL nya
3. Laporan
pelaksanaan monev kesinambungan pelayanan di seluruh tingkat / fase
pelayanan
4. Tidak dilakukan monev
O: Observasi RM dan form MPP yg menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan
W: DPJP/PPA lainnya, MPP, Kepala instalasi ranap/kepala ruang ranap
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman DPJP yang meliputi
a. penetapan tentang
DPJP sebagai team leader
b. Pentetapan DPJP Utama yang berperan sebagai koordinator mutu dan
keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
c. Penggantian
DPJP atau pergantian DPJP Utama
REGULASI: Agar disiapkan Pedoman DPJP dimana diatur tentang
Ada pengaturan tentang perpindahan tanggungjawab koordinasi

asuhan pasien dari satu dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain dengan kompetensi yang sama , termasuk pengaturan bila didelegasikan
ke dokter umum / dokter jaga (kompetensi berbed)

1. SPK dan RKK staf
medis / DPJP
2. Berkas kredensial staf medis
W: Pimpinan RS, Komite
medis/sub komite kredensial, DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap

Dokumen SK Penetapan DPJP
Utama dengan UTW nya adalah sebagai koordinator asuhannya, melakukan
review / verifikasi terhadap asuhan pasien di setiap lembar CPPT,
melakukan koordinasi dengan semua DPJP
terkait kondisi dan asuhan pasien
W: DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala
ruang rawat inap, Pasien/keluarga
REGULASI : Agar dibuat Panduan Transfer pasien antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit, termasuk Penetapan format formulir transfer yang meliputi
EP 2 sampai dengan EP 7 yaitu
1.Indikasi masuk RS
2. riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan penunjang diagnostik

3. diagnosis
4. prosedur yang telah dilakukan

dokumen formulir Transfer yang berisi indikasi masuk RS
dokumen formulir transfer yang berisi riwayat penyakit dahulu, hasil

pemeriksaan fisik dan penunjang diagnosis
dokumen formulir transfer yang berisi Diagnosis dan Diagnosis

Banding
dokumen FormuliR Transfer yang berisi prosedur / tindakan yang dilakukan

dokumen
formulir transfer yang berisi obat dan tindakan lain yang telah diberikan

dokumen
formulir transfer yang berisi kondisi pasien saat akan transfer

dokumen formulir transfer
sudah diisi lengkap sesuai EP2 smp EP7
W: MPP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang ranap, Staf klinis, Pasien/
keluarga
REGULASI: Agar dibuat Pedoman Pemulangan Pasien yaitu mengatur tentang
1)
kriteria pemulangan pasien (sembuh, belum sembuh, meninggal)
2) kriteria pasien yg memerlukan P3/discharge planning (pulang dengan
masalah)
3) kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan sesuai EP 3
(belum sembuh)
4) bila RS mengizinkan yaitu pasien yang dalam pengobatan diijinkan
keluar RS selama periode tertentu
5) penetapan form ringkasan pulang
(ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK 4.2.1)

dokumen form
Resume Pulang dalam RM yang berisi catatan kondisi pasien yang sesuai
dengan kriteria pasien pulang (sembuh, belum sembuh atau meninggal)
W: DPJP, Staf keperawatan, MPP
REGULASI: Agar disiapkan Pedoman Pemulangan Pasien dimana diatur

tentang Pasien yang Ijin pulang pasien selama perawat di RS

dokumen berkas RM
dimana terdokumentasi bahwa pasien diijinkan pulang selama periode
tertentu (ada pernyataan bermeterai terkait pengambilalihan tanggungjawab
dari DPJP kepada dirinya dan keluarga bila terjadi penurunan kondisi pada saat
berada di luar RS.
W: DPJP/PPA
lainnya, Staf klinis, MPP, Kepala instalasi ranap /kepala ruang ranap
1. formulir Resume
Pulang yang diisi kondisi pasien pulang belum sembuh
2. formulir P3 dalam RM yang telah diisi dengan lengkap
serta rencana pemulangannya sudah disiapkan sejak pasien masih dirawat
W: DPJP, Kepala instalasi
rawat inap/kepala ruang rawat inap, MPP, Pasien/ keluarga

dokumen formulir rujukan yang
ditujukan kepada fasilitas kesehatan atau perorangan di daerah domisili pasien
W: DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap, MPP, Pasien/
keluarga

dokumen lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang berisi antara
lain adalah
1. riwayat kesehatan
2. pemeriksaan fisik
3. pemeriksaan penunjang diagnostik

dokumen lembar Resume Pulang
(Discharge summary) yang berisi antara lain alasan dirawat, diagnosis dan
penyakit penyertanya

dokumen lembar Resume
Pulang (Discharge summary) yang tercantum prosedur terapi dan prosedur
tindakan yang telah dilakukan

dokumen lembar Resume Pulang
(Discharge summary) yang tercantum pengobatan yang sudah diberikan dan
obat yang diberikan saat pulang

dokumen lembar Resume
Pulang (Discharge summary) yang tercantum kondisi kesehatan pasien saat
pulang
dokumen lembar
Resume Pulang (Discharge summary) yang tercantum instruksi tindak lanjut
dan penjelasan tentang instruksi tsb kepada pasien
D: Agar disiapkan TELUSUR RM / di Ranap / di Ruang Penyimpanan RM
dokumen lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang sudah diisi

lengkap, diisi dengan tulisan yang mudah dibaca, ditandatangani oleh DPJP
sebelum pasien pulang
W: DPJP, Staf keperawatan, Staf Rekam
Medis
D: Agar disiapkan TELUSUR RM/ DI RANAP, RUANG PENYIMPANAN BERKAS

RM
dokumen lembar Resume Pulang/Medis rangkap 3-5
(tergantung kebijakan setempat) yaitu
1. untuk pasien, 2. untuk tenaga kesehatan yang bertanggung
jawab memberikan kelanjutan asuhan, 3.disimpan dalam berkas rekam medis,
4. untuk pihak penjamin pasien, 5. untuk jawaban rujukan
W: DPJP, Kepala
instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap, Staf Rekam Medis, Pasien/keluarga
dokumen 1 salinan Resume pulang/medis di RM pasien yang sudah pulang,

diisi lengkap, mudah dibaca dan ditandatangani oleh DPJP

dokumen 1. salinan Resume
pulang/medis di RM pasien yang sudah pulang, diisi lengkap, mudah dibaca
dan ditandatangani oleh DPJP (untuk penjamin/asuransi)
REGULASI : Agar dibuat PEDOMAN PRMRJ (Profil Ringkasan Medis Rawat
Jalan) yang mengatur tentang pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks
meliputi:
1. kriteria diagnosis yang kompleks
2. kriteria asuhan yang kompleks
3. kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4. cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
direview (EP 2)
5. Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3).
REGULASI: Agar dibuat Pedoman PRMRJ dimana

diatur tentang
1. Tatalaksana peletakan lembar PRMRJ agar mudah dicari dalam
berkas RM
2. Ditulis dengan jelas dan lengkap
sehingga memudahkan untuk direview
REGULASI : Agar dibuat Pedoman PRMRJ dimana diatur tentang informasi

penting yang dicatat dalam PRMRJ
dokumen lembar PRMRJ yang
berisi diagnosis kompleks, asuhan kompleks, keterangan khusus/penting
lainnya, diisi oleh DPJP dengan tulisan yang jelas dan lengkap
W: Wawancara
dengan DPJP, PPA perawat rajal

dokumen bukti MONEV
pelaksanaan pengisian PRMRJ (menggunakan check list), analisis dengan
membandingkan dengan standar mutu yang sudah ditetapkan dan dibuat
usulan RTL nya. Buat Laporan dan diintegrasikan dengan Komite/Tim PMKP
W: DPJP, Staf klinis, Staf Rekam Medis,
Komite/tim PMKP
REGULASI : Agar disiapkan Kebijakan tentang pengelolaan pasien rajal dan
ranap yang meliputi :
1) Menolak rencana asuhan
medis (against medical advice/AMA)
2)
Keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS) sesuai HPK 2.3 3)
3) Minta penghentian pengobatan

dokumen formulir edukasi dan
informasi yang diisi tentang edukasi pada pasien yang menolak asuhan medis
yaitu a.l tentang risiko terhadap kesehatan pasien, tindakan emergensi yang
dilakukan bila kondisi pasien menurun, pelayanan kesehatan yang dituju
setelah pulang atau dalam kondisi emergensi
O: Lihat bukti pemberian edukasi
W: DPJP
dokumen lembar resume pulang pasien APS yang telah diisi lengkap dan
ditandatangani oleh DPJP
dokumen salinan resume pulang untuk
dokter keluarga atau dokter pemberi asuhan berikutnya diisi lengkap dan
ditandatangani oleh DPJP

dokumen
MONEV terkait alasan pasien APS, analisis dan usulan RTL / Buat laporan
direktur dan data ini terintegrasi dengan data komite/Tim PMKP
REGULASI : Agar dibuat regulasi Kebijakan tentang tatalaksana pasien rawat

inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri) dengan :
1. penyakit menular
2. gangguan jiwa
3. Membuat laporan ke Keamanan RS, Dinas Kesehatan dan Kepolisian,

dokumen asesmen keperawatan yang
mengidentifikasi pasien yang menderita penyakit yang membahayakan diri
sendiri atau lingkungan (penyakit menular, gangguan jiwa yang cenderung
bunuh diri atau agresif)
W: Perawat Penanggung Jawab Asuhan (PPJA)

dokumen laporan ke
Dinkes/polisi/ ke keluarga bahwa pasien ada indikasi untuk membahayakan diri
sendiri dan lingkungan
W: DPJP, Staf keperawatan, Staf Rekam Medis, Pasien/keluarga
REGULASI : Agar dibuat Pedoman Rujukan yang meliputi:

1. RS wajib mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai kebutuhan
pasien
2. Telah ditetapkan kebijakan tentang Staf yang bertanggung jawab dalam
proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1
3. Ada SPO Tatalaksana Rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan
aman (bukti pelaksanaannya lihat di ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1)

dokumen formulir rujukan
(rangkap 2) ke RS yang menyediakan sarana yang dibutuhkan pasien dan berisi
alasan dirujuk dan obat/tindakan yang telah dilakukan ditulis dengan lengkap
D: Agar disiapkan TELUSUR RM /IGD
dokumen
buku laporan jaga (IGD, Ruangan, Duty Manager) ada catatan pembicaraan
telpon yang dilakukan ke RS rujukan untuk memastikan bahwa RS rujukan
tersebut dapat menerima pasien yang dirujuk atau formulir rujukan dimana
tercatat bahwa RS rujukan tersebut dapat menerima pasien yang dirujuk
W: DPJP, Staf keperawatan, Petugas Ambulance
REGULASI : Agar disiapkan dokumen kerjasama (MoU) dengan rumah sakit

rujukan yang masih berlaku
dokumen SK Penanggungjawab Rujukan (bisa dokter jaga IGD, dokter

jaga ruangan masing2, duty manager dll) dengan uraian tugas, wewenang dan
tanggungjawab nya termasuk tanggungjawab menghubungi RS rujukan dan
memastikan bahwa pasien bisa diterima sesuai kebutuhan pasien
W: Staf keperawatan, Petugas pendamping
D: Agar disiapkan
1. dokumen lembar
observasi (rangkap 2) yang diisi tentang kondisi pasien selama proses rujukan
oleh staf pendamping rujukan ( 1 lembar dilampirkan ke form rujukan, 1
lembar dibawa kembali bersama lembar ke 2 form rujukan untuk dimasukkan
dalam RM pasien ).
TELUSUR RM
2. Daftar staf pendamping
rujukan dengan kompetensi berdasarkan derajat kegawatan pasien
TELUSUR DOKUMEN
W: Staf keperawatan, Petugas pendamping

D: Agar disiapkan
daftar
obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
TELUSUR DOKUMEN
O: Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan,

dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien (tidak
kadaluarsa) TELUSUR
IGD/FARMASI/AMBULANS
W: Staf keperawatan, Staf Farmasi, Petugas Ambulance

dokumen formulir rujukan dimana
tercantum serah terima pasien yang ditandatangani oleh staf RS rujukan dan
nama terang
W: Staf terkait, Petugas Ambulance

dokumen formulir informasi dan
edukasi dimana telah dicatat tentang proses rujukan yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan dengan alasan tertentu (proses penundaan rujukan), dan
ditandatangani pasien / keluarga sebagai bukti sudah dimengerti
dokumen formulir rujukan dimana tercantum nama RS rujukan dan nama staf
yang menyetujui menerima pasien ybs

dimana tercantum alasan pasien dirujuk, kondisi pasien saat dirujuk dan
kebutuhan pelayanan lanjutan pasien tsb

dimana tercantum prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan
1.
dokumen monev pelaksanaan rujukan (rekapitulasi dari data yang diperoleh
dengan menggunakan formulir ceklist), dilakukan analisis berdasarkan standar
mutu yang telah ditetapkan dan kemudian dibuat RTL proses rujukan terkait
mutu dan keselamatan pasien
2. Laporan monev ke direktur dan diintegrasikan ke Tim PMKP
O:
Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
W: DPJP, Komite/tim PMKP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang ranap,
Staf keperawatan, Petugas Ambulance
REGULASI : Agar disiapkan Panduan Transportasi Pasien meliputi:

1. Alat transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien
dari dan ke IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan (kursi roda, brancart)dan ke RS
Rujukan (ambulans)
2. Tersedianya obat2an, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan
peralatan medis selama proses transportasi sesuai dengan kondisi pasien
3. Alat transportasi yang memenuhi persyaratan PPI (diatur dengan
Tatalaksana pemeliharaan alat transportasi sesuai standar PPI)
4. Disediakan sarana dan penanggungjawab penanganan
pengaduan/keluhan dalam proses rujukan. (diatur dengan Tatalaksana
Komplain tentang transpostasi)

dokumen asesmen pasien dimana
tercatat rencana pemindahan/merujuk pasien sesuai kondisi pasien ke RS
Rujukan
O: Penyediaan kendaraan transportasi rujukan pasien
(Ambulans)
W: Kepala unit pelayanan, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap,
Staf terkait, Sopir ambulans
D: Agar disiaplan TELUSUR DOKUMEN
dokumen buku
laporan pelaksanaan dekontaminasi ambulans dimana dicatat proses
dekontamnasi sesuai dengan SPO Tatalaksana Dekontaminasi
O: Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat

transportasi
W: IPCN, Staf terkait, Sopir ambulans

1. Ada formulir komplain
yang diisi pasien/keluarga
2. Buku laporan komplain dan tindaklanjutnya
3.
Dokumen monev dan analisisnya serta RTL yang dilakukan oleh
Manajemen RS
3. Laporan pelaksanaan manajemen
komplain terkait transportasi pasien
W: Staf terkait, Sopir ambulans
AP.1 1 Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
maksud dan tujuan (R)
2 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
medis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan (D,W)
4 Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal.

(D,W) (lihat HPK 2 EP1)
AP.1.1 1 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi

faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap

menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3)
4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus

selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi
pasien. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan rencana asuhan (D,W)
AP.1.2 1 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen

awal pasien rawat jalan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi

riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi

faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan

(lihat juga ARK 3)
5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
6 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non

kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis,

asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
AP.1.3 1 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen

awal pasien gawat darurat. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi

riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi
pasien. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat

(lihat juga ARK 3 )
5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat

AP.1.4 1 Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang

dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)
2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari

asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 4)
3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi.
(D,W)
AP.1.4.1 1 RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko

jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
berwenang. (R)
2 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.

(lihat SKP 6) (D,W)
3 Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh,

memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W)
AP.1.5 1 RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga
PAP.6, EP 1). (R)
2 Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan

asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP
1)
3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
AP.1.6 1 RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi

pasien tertentu (R)
2 Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan

sesuai regulasi RS. (D,W)
AP.2 1 Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya utk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7) (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal

satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut
(D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu

kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
4 Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi RS. (D,W)
AP.2.1 1 RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar

RM agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis.
(R)
2 Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi (CPPT). (D)
AP.3 1 Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang
melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
darurat. (R)
2 PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W)
3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan

berwenang. (D,W)
AP.4 1 Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-
masing PPA diintegrasikan. (D,W)
2 Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan.
(D,W)
3 Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP

mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP
2.1, PAP 5) (D,W)
AP.5 1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan

laboratorium secara terintegrasi. (R)
2 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)
3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat

dihubungi jika dibutuhkan (W)
4 Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak ketiga)

harus melalui laboratorium RS. (D,W)
AP.5.1 1 RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga professional untuk

memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi.
(D,W)
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis

pelayanan laboratorium. (D,W)
AP.5.2 1 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang

adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
2 Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi
persyaratan kredensial (lihat juga KKS.10 ). (D,W)
3 Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk

yang mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1).
(D,W)
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W)
AP.5.3 1 Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di

laboratorium, sesuai regulasi RS (R)
2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian

dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W)
3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun
sekali dan bila ada kejadian. (D,W)
4 Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing)

bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (D,W)
AP.5.3.1 1 Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko

fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)
2 Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit

laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W)
3 Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan
butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan (D,W)
4 Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan

dilaporkan kepada penanggung jawab/koordinator K3 RS jika
muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)
AP.5.3.2 1 Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil

laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa,
dan tindak lanjutnya. (R)
2 Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien

(lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)
3 Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis
secara kolaboratif. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh

proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai
kebutuhan. (D,W)
AP.5.4 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

laboratorium. (R)
2 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

laboratorium. (D,W)
3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

cito. (D,W)
AP.5.5 1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan
laboratorium yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan
Tujuan. (R)
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan

3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan

4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan

5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan

fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan

9 Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan
evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W)
AP.5.6 1 RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia

esensial, bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan. (lihatjuga
MFK.5, EP 1). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan

diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)

AP.5.7 1 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)
2 Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang

kompeten dan berwenang (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi

spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan,

pengawetan spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W)
6 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan

regulasi. (D,W)
7 Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D)
AP.5.8 1 Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
2 Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan
pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)
3 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang

nilai normal. (D)
AP.5.9 1 RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) s/d e)

di Maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil

pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya

terhadap masalah yang timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
AP.5.10 1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W)
2 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W)
3 Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti

hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W)
4 Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada

pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)
AP.5.11 1 Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a)

s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2 Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau

keluarga, yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang
tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah
dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
3 Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi
darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi.
(D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
AP.5.11.1 1 Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan

bertanggungjawab untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
PAP.3.3; TKRS.9) (R)
2 Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

AP.6 1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
terintegrasi (R)
2 Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi

Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam (O, W)
3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat

dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
4 Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan

pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus
melalui RIR RS. (D,W)
AP.6.1 1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional

untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi. (D,W)
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)

6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis

pelayanan RIR (D,W)
AP.6.2 1 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6
EP2)
2 Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga. KKS 4, EP 1).
(D,W)
3 Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi
persyaratan kredensial. (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W)
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W )
AP.6.3 1 RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi

risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan

bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W )
3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun
sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)
4 Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf

RIR tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9;. KKS 8)
(D,O,W)
AP.6.3.1 1 RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus

ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
pasien atau keluarga (R)
2 RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap

pemeriksaan RIR , (D,W).
3 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging

(D.W)
4 Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik
atau alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) (lihat
MFK 5 EP 3) (D,O,W)
AP.6.4 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR (R)
2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

RIR. (D,W)
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7)
AP.6.5 1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan
RIR yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan

3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan

4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan

5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
6 Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing

Dan Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2)
7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan

fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan

9 Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan
dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )
AP.6.6 1 RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan (lihat juga
MFK.5, EP 1). (R)
2 Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan

bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
3 Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat
juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait
pemeriksaan. (D,W)
AP.6.7 1 RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e)

sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
3 Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf

radiologi yang kompeten dan berwenang. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah.
(D,W)
5 Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG,
cairan developer, fixer. (D,W)
6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)
2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W)

3 Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti atas
hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
kontrol mutu (D,W)
4 Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal
medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP
4
2) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit
akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1
(satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga)
bulan
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan
jenis asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR
Wawancara:
DPJP
Kepala /staf unit rekam medis
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan
jenis asesmen awal disiplin keperawatan, dengan
metode IAR
Wawancara:
DPJP
Kepala /staf unit rekam medis
Dokumen:
Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), termasuk
memberikan keputusan dalam rencana asuhan, sesuai
ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
Wawancar :
Pasien /keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR
Wawancara:
PPJA
Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien, dengan menggunakan pola IAR
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih
cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam
Wawancara:
DPJP
PPJA
Kepala/staf unit rekam medis
Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan rencana asuhan, dengan menggunakan
pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2
dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen pelayanan pasien
Wawancara:
DPJP
PPJA
MPP
Regulasi:
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien rawat jalan
Dokumen:
pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual
Wawancara:
PPJA
Dokumen:
pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat
jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat
jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Regulasi:
asesmen awal pasien gawat darurat
Dokumen:
pasien gawat darurat yang mencakup riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
dengan metode IAR
Wawancara:
DPJP
PPJA
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko
nutrisional
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan
risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi
Wawancara:
PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional
dan risiko jatuh
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional
dan risiko jatuh memperoleh asuhan yang sesuai
ketentuan RS
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen
nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2
Dokumen:
1) Bukti dalam RM tentang skrining
2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan
tindak lanjutnya
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk
populasi tertentu
Wawancara:
DPJP
PPJA
Kepala/staf unit rekam medis
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk
evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan sebagai tindak lanjut.
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang
medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu/libur untuk pasien akut
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang
oleh perawat minimal satu kali per sif atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang
dilakukan oleh PPA lainnya
Wawancara:
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan
lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di
dokumentasikan di CPPT
Regulasi:
Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang
melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan
asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK
dan RKK
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh PPA
yang kompeten dan berwenang
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan berwenang
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
0
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis
untuk menyusun rencana asuhan
Wawancara:
PPA
MPP
Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan
TKRS 10 EP 1
Observasi:
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Staf unit laboratorium
Wawancara:
Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khusus
Dokumen:
1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak
ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
Wawancara:
Direktur
Kepala /staf unit laboratorium
Dokumen:
Bukti form rujukan melalui laboratorium RS
Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
tenaga profesional yang kompeten dan berwenang
untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
regulasi
Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium
sesuai regulasi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu
sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan
laboratorium
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan
KKS 2 dan KKS 2.1
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang
membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10
Wawancara:
Komite medis
Sub komite kredensial
Staf medis
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk
staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing
(POCT)
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Bukti supervisi pelayanan laboratorium:
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang manajemen risiko di laboratorium
sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan
program PPI
Wawancara:
Penanggung jawab manajemen risiko
PPI
Dokumen:
Bukti laporan dan bila ada kejadian
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP
3
2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium sesuai dengan PPI 5
Wawancara:
Dokumen:
Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai
dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan
sesuai dengan MFK 5 EP 3
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi
2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi
kecelakaan
Wawancara:
K3RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang
kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya, yang
disusun secara kolaboratif
Dokumen:
Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut
dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara
kolaboratif.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
seluruh proses
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Regulasi:
pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
Dokumen:
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan TKRS 11 EP 2
dan PMKP 6 EP 2
Wawancara:
Penanggung jawab data
Dokumen:
pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang pengelolaan peralatan
laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang
tersedia melalui kontrak
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih,
dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Dokumen:
Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium,
reagensia essensial termasuk bila terjadi kekosongan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan reagensia
Wawancara:
Staf unit farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
Staf unit farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang spesimen meliputi:
1) Pengambilan
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
Dokumen:
Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen sesuai regulasi
Wawancara:
Staf laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan spesimen
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai
normal
Dokumen:
Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai dengan
ringkasan klinis
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai normal
Regulasi:
Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1
sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan
hasil pemeriksaan
Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tes reagen
Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
Wawancara:
Staf l unit aboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan PME
Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil PME
Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.
Wawancara:
Dokumen:
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari
laboratorium rujukan
Wawancara:
Staf unit laboratorium terkait
Dokumen:
Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan
Wawancara:
Staf unit laboratorium terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah,
termasuk bank darah RS
Dokumen:
1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat,
risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan
produk darah
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk
darah sesuai dengan PAB 7.1
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi
transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
Wawancara:
Staf klinis
Tim KPRS
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
pelayanan darah dan transfusi yang kompeten dan
berwenang
Dokumen:
Bukti supervisi :
Bukti form check list (ceklis)
Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program kendali mutu
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai
dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1
Observasi:
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Staf unit RIR
Dokumen:
Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus
Wawancara:
Staf unit RIR tentang daftar spesialis dalam bidang
diagnostik khusus
Dokumen:
1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
Wawancara:
Direktur
Kepala / Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti form rujukan melalui RIR RS
Wawancara:
Kepala/Staf unit RIR
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
tenaga profesional yang kompeten dan berwenang
untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
regulasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
regulasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu
sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan
RIR
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan
KKS 2 dan KKS 2.1
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit RIR
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk
staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing
(POCT)
Wawancara:
Komite medis
Sub komite kredensial
Staf medis
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat
interpretasi sesuai dengan KKS 10
Wawancara:
Kepala/staf unit RIR
Staf klinis
Dokumen:
Bukti supervisi pelayanan (RIR I):
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai
dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan
program PPI
Wawancara:
PPI
Dokumen:
Bukti laporan dan bila ada kejadian
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang :
1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap RIR sesuai EP 2
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum
dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
Dokumen:
Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap
pemeriksaan (RIR ),
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti identifikasi risiko radiasi .
Observasi:
Memperhatikan bagaimana mereka menggunakan alat
untuk mengurangi risiko radiasi a.l. APD (Alat
Pelindung Diri)
Wawancara:
Staf unit RIR .
Regulasi:
pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan
evaluasinya sesuai dengan EP 2
Dokumen:
pemeriksaan RIR sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2
Wawancara:
Dokumen:
pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang pengelolaan peralatan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional
( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui
kontrak
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih,
dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Kepala unit RIR
Dokumen:
Bukti inspeksi:
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Regulasi:
Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang
diperlukan
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray,
reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi
kekosongan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan
diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan film x-ray
Wawancara:
Staf unit RIR
Staf farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan
terkait pemeriksaan:
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Staf farmasi
Regulasi:
Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan audit.
Wawancara:
Dokumen:
Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP
6. EP4
Wawancara:
RS tempat/unit RIR rujukan
Kepala unit RIR.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari
RIR rujukan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan
Rekomendasi
REGULASI : Agar disiapkan Panduan Asesmen Pasien
(=MIRM13.1) yang mengatur tentang
a. isi
asesmen awal (M & K) yaitu d) status fisik, e) psiko-sosio-spiritual,
f) ekonomi, g) riwayat kesehatan pasien,
h) riwayat alergi, i) asesmen nyeri, j) risiko jatuh, k)
asesmen fungsional, l) risiko nutrisional, m) kebutuhan edukasi, n)
Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
b. jumlah dan jenis asesmen awal (M & K) yaitu contoh asesmen
awal bedah, anak, maternitas dll
c. asesmen
awal harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4
d. pada pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
e. pada pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
TELUSUR RM
Agar disiapkan Dokumen RM yaitu
a. lembar
asesmen awal medis
b. disi lengkap dengan metode IAR / SOAP
dan ditandatangani
W: DPJP, Unit rekam medis
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan Dokumen RM yaitu
a. lembar asesmen awal keperawatan

b. disi lengkap dengan
metode IAR / SOAP dan ditandatangani
W: DPJP, Unit
rekam medis
TELUSUR RM
D:Agar disiapkan Dokumen RM yaitu lembar asesmen awal yang
diisi dengan aloanamnesis yaitu
a. lembar asesmen
awal medis
b. lembar asesmen awal keperawatan
c. I dalam IAR
atau S dalam SOAP diisi lengkap berdasarkan aloanamnesis dari
keluarga
W: Pasien /keluarga
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen
awal medis rawat inap yang telah diisi lengkap dengan metode IAR
. SOAP , dan ditandatangani oleh DPJP
W: DPJP
TELUSUR RM
awal keperawatan rawat inap yang telah diisi lengkap bio-psiko-
kultural-spiritual
W: PPJA
TELUSUR RM
awal rawat inap yaitu
a. lembar asesmen awal medis ranap

b. diisi lengkap dengan metode IAR
sehingga ditetapkan diagnosis awal medis
c. asesmen awal
keperawatan ranap
d. diisi lengkap dengan metode IAR sehingga
ditetapkan masalah kesehatan pasien (diagnosis keperawatan)
W: DPJP,
PPJA
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan dokumen RM yaitu
a. dokumen
asesmen awal IGD dicantumkan jam kedatangan
b.
asesmen awal rawat inap tercantum jam kedatangan di ranap
c. beda waktu IGD dan ranap < 24jam
W: DPJP, PPJA , Staf rekam medis

TELUSUR RM
D: Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar
asesmen awal rawat inap yaitu
a. lembar asesmen awal medis dan keperawatan ranap

b. telah diisi
dengan metode IAR / SOAP sehingga telah ditetapkan rencana
asuhan untuk pasien ini
W: DPJP, PPJA, MPP
REGULASI : Agar disiapkan regulasi standar mutu/respon time

asesmen rawat jalan)
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat asesmen awal
medis rawat jalan yaitu
a.
lembar asesmen awal rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen
awal khusus)
b. diisi
lengkap dengan metode IAR/SOAP
W: DPJP, PPJA
TELUSUR RM
keperawatan rawat jalan yaitu
a. lembar
asesmen awal keperawatan rawat jalan
b.diisi lengkap meliputi bio-psiko-kultural-
spiritual W: PPJA
TELUSUR RM
rawat jalan yaitu
a. lembar asesmen awal medis dan keperawatan rawat
jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus)
b. diisi lengkap dengan metode IAR/SOAP dimana sudah

ditetapkan diagnosis awal medis dan masalah kesehatan pasien
(diagnosis keperawatan) W: DPJP,
PPJA
TELUSUR RM
rawat jalan yaitu a.
lembar asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan (bisa jadi
satu dengan asesmen awal khusus)
b.
telah diisi dengan metode IAR / SOAP sehingga telah ditetapkan
diagnosis dan rencana asuhan pasien tsb
W: DPJP, PPJA
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat
a. lembar asesmen awal
rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus) pasien
akut / non kronis
b. Hasil pemeriksaan penunjang
diulang bila > 1 bulan
W: DPJP, PPJA
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat
a. lembar asesmen awal rawat jalan
(bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus) pasien kronis
b. Hasil
pemeriksaan penunjang diulang bila > 3 bulan
W: DPJP, PPJA
REGULASI : Agar disiapkan Kebijakan tentang standar mutu

/respon time penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal
medis gawat darurat yaitu
a. lembar
asesmen awal medis IGD
b. diisi dengan metode IAR / SOAP
W: DPJP, PPJA
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar dokumen asesmen
awal keperawatan gawat darurat yaitu
a.
lembar asesmen awal keperawatan IGD
b. diisi dengan yang berisi riwayat
yang diisi lengkap meliputi bio-psiko-kultural-spiritual oleh perawat
IGD
W: DPJP, PPJA
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal IGD
yaitu
a. lembar asesmen
awal (medis dan keperawatan) IGD
b. diisi lengkap dengan metode
IAR/SOAP dimana sudah ditetapkan diagnosis awal medis dan
masalah kesehatan pasien (diagnosis keperawatan)
W: DPJP, PPJA
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal IGD
yaitu
a. lembar asesmen awal
(medis dan keperawatan) IGD
b. telah diisi dengan metode IAR /
SOAP sehingga telah ditetapkan diagnosisis dan rencana asuhan
pasien tsb
W: DPJP, PPJA
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan Gizi

yang mengatur tentang KRITERIA RISIKO NUTRISI

1. dokumen RM dimana
terdapat lembar asesmen awal keperawatan yang mencatat di
asesmen awal yang mengukuran berat badan
W: PPJA, Pasien/keluarga
1. dokumen RM dimana
terdapat lembar CPPT tempat ahli gizi mencatat asesmen GIZI bila
ditemukan risiko nutrisional dengan metode yang telah ditetapkan
W: PPJA, Dietisien,
Pasien/keluarga
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Pedoman Tatalaksana

Pasien Risiko Jatuh

1. dokumen lembar
asesmen awal keperawatan yang berisi tatalaksana asesmen
RISIKO JATUH yaitu
a. catatan penilaian skor
menggunakan standar risiko jatuh yang sudah ditetapkan
b. catatan penanganan yang dibutuhkan di

Rajal / stadar Get up and Go
W: PPJA, Pasien/Keluarga
1. dokumen asesmen
ulang /kalau diperlukan dilakukan konsul ke spesialis terkait
kebutuhan fungsional yang dapat berhubungan dengan kondisi
pasien risiko jatuh tsb
W: PPJA, Pasien/Keluarga
REGULASI : Agar disiapkan bukti regulasi Pedoman Manajemen

Nyeri

1. dokumen lembar
asesmen awal yang berisi tatalaksana ASESMEN NYERI yaitu
a. ada catatan angka skor

b.
lokasi nyeri
c. lama nyeri
W:
1. dokumen
lembar CPPT atau lembar khusus asesmen nyeri yaitu
a.
Catatan asesmen ulang nyeri sesuai EP 2 oleh DPJP tiap hari
sampai skor nyeri nol
b. Catatan
asesmen ulang nyeri sesuai EP 2 oleh PPA Perawat tiap sift /
tergantung kondisi pasien sampai skor nyeri nol
W:
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Panduan Tatalaksana
pelayanan khusus sesuai populasi pasien

1. dokumen lembar
asesmen awal atau asesmen tambahan khusus tergantung
kebutuhan populasi pasien (contoh lembar asesmen kebidanan,
asesmen THT, asesmen Mata dll)
W: DPJP, PPJA, Staf rekam medis
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Panduan Asesmen Pasien

yang mengatur tentang tentang asesmen ulang yang dilakukan
oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya pasca terapi atau tindakan
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan bukti Lembar CPPT yang berisi

catatan asesmen ulang oleh DPJP minimal satu kali sehari,
termasuk hari libur/akhir minggu (utk psn akut)
W: DPJP, Pasien/keluarga
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan bukti lembar CPPT yang berisi
1. catatan asesmen ulang oleh perawat
tiap sift atau lebih tergantung kondisi pasien
W: PPJA, Pasien/keluarga
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan bukti lembar CPPT yang berisi
1. catatan asesmen ulang oleh PPA lain
dengan frekuensi tergantung regulasi
W: PPA lainnya, Pasien/keluarga
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman MIRM yang didalamnya

diatur tentang pengaturan urutan lembar2 RM

1. dokumen lembar CPPT
yang sudah berisi catatan asesmen ulang, baik oleh DPJP, perawat
maupun PPA lainnya
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Panduan Asesmen Pasien
yang mengatur tentang kewenangan membuat asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat

1. dokumen
kompetensi staf medis di Ranap yaitu
a. dokumen SK Direktur tentang Surat Penugasan
Klinis (SPK)
b. Lampiran SK
Direktur tentang SPK yaitu Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
W: PPA, Pasien/keluarga
1. dokumen kompetensi
perawat yaitu
a. dokumen SK Direktur tentang Surat Penugasan Klinis (SPK)
b. Lampiran SK Direktur tentang SPK

yaitu Rincian Kewenangan Klinis (RKK)

1. dokumen
asesmen di berkas RM yaitu
lembar CPPT diisi asesmen ulang
terintegrasi oleh semua PPA di IGD, rawat jalan maupun ranap
1. dokumen
asesmen awal dan asesmen ulang RM yaitu
a. asesmen awal dibuat dengan
metode IA untuk membuat R / SOA-P
b. asesmen ulang dibuat dengan metode IA untuk membuat

R / SOA-P
W: PPA, MPP
1. asesmen ulang RM
yaitu
a. catatan review DPJP di CPPT IGD
berdasarkan asesmen semua PPA terkait
b. catatan
review DPJP di CPPT Ranap berdasarkan asesmen semua PPA
terkait
c. catatan review DPJP di CPPT
Rajal berdasarkan asesmen semua PPA terkait
REGULASI : Agar disiapkan regulasi unit laboratorium (PK, PA,

Mikrobiologi, Darah) yaitu
a. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium

TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro, Darah)
b. Pedoman pelayanan unit laboratorium secara
TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro, Darah)
TELUSUR DI LABORATORIUM / UTD(bank darah)

Agar disiapkan di
(PK, Darah)
a. daftar jaga staf Lab (analis, SpPK, petugas Yan Darah)
b. buku
laporan permintaan pemeriksaan lab/ darah tercantum jam
permintaan
c. buku hasil pemeriksaan lab tercantum jam
keluarnya hasil d.
buku serah terima darah/produk darah

1. Daftar
konsultan laboratorium TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro, Darah)
yaitu a.
nama spesialis diagnostik khusus
b.nomor telpon
c.alamat email
1. dokumen
rapat pemilihan laboratorium TERINTEGRASI rujukan(PK, PA,
Mikro, Darah) yaitu
a. undangan
b. daftar hadir
c. notulen rapat
d.
data/proposal lab rujukan, sertifikat mutu semua laboratorium
rujukan yang akan dipilih
e. MoU
dengan
D: laboratorium TELUSUR
Agar disiapkan rujukan DOKUMEN
1. dokumen
pemeriksaan lab rujukan yaitu
a. buku catatan DI LAB PK, PA, MIKRO, DARAH terkait
pengiriman permintaan pemeriksaan lab rujukan
b. buku
catatan penerimaan hasil pemeriksaan dari lab rujukan
c. formulir permintaan pemeriksaan laboratorium

rujukan yang sudah diisi, lengkap dengan diagnosis klinis dan
tandatangan DPJP
W: Staf laboratorium, Staf klinis
REGULASI : Agar disiapkan SK Ka laboratorium TERINTEGRASI
(Lab PK, Mikro, PA, Bank Darah dll), lengkap dengan uraian
tugas, wewenang dan tanggungjawab yaitu
a. menyusun dan mengevauasi regulasi;

b. terlaksananya
pelayanan laboratorium sesuai regulasi;
c. pengawasan pelaksanaan administrasi;
d. melaksanakan
program kendali mutu (PMI dan PME);
e. memonitor dan mengevaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium
Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN
1. dokumen bukti
RAPAT menyusun dan merevisi pedoman pengorganisasian,
pelayanan dan SPO Tatalaksana Pelayanan Lab TERINTEGRASI
(PK, PA, Mikro, Darah) yaitu
a.
undangan rapat
b. daftar hadir
c. notulen rapat
d. laporan rekomendasi persetujuan pedoman

Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN di Laboratorium
1. berkas dokumen bukti pelaksanaan pelayanan

lab TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro, Darah) yaitu
a. ada formulir permintaan layanan laboratorium PK, PA, Mikro,

formulir permintaan darah
b. Ada buku
pencatataan permintaan pemeriksaan lab PK, PA, Mikro, darah
c. ada dokumen hasil pemeriksaan lab PK, PA, Mikro, dokumen

hasil crossmatch darah dan kantong darah
TELUSUR DOKUMEN DI LABORATORIUM
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi instalasi Lab
TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro, Darah) yaitu
1. Buku register dan laporan pelayanan lab dengan bukti

paraf Ka Instalasi Laboratorium terintegrasi
W: Kepala lab, Staf lab

1.
dokumen laporan pelaksanaan program mutu lab
a.
dokumen standar mutu pelayanan lab terintegrasi (respon
time, ...tergantung program mutu lab terkait)
b. buku catatan
permintaan layanan dimana dicatat waktu specimen masuk ke lab
atau tergantung standar mutu yang telah ditetapkan
c. buku
1.
dokumen laporan MONEV program mutu lab TERINTEGRASI
(PK, PA, Mikro, Darah) yaitu
a. dokumen rekapitulasi data mutu pelayanan lab terintegrasi
b. dokumen analisis dan usulan RTL nya

c. dokumen laporan hasil monev ke Tim
PMKP dan direktur
1. Dokumen
Pola Ketenagaan Laboratorium TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro,
Darah) yaitu
a. Dokumen
penghitungan kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja
b. Dokumen analisis dibandingkan dengan tenaga yang ada dan

usulan RTL nya
c. Laporan kebutuhan tenaga ke direktur
1. dokumen
kredensial staf medis laboratorium TERINTEGRASI (PK, PA,
Mikro, Darah)
a.STR
b. Ijasah
c. Sertifikat kompetensi
d.Dokumen wawancara dengan komite medik

e. SPK
f..RKK
1.
dokumen kredensial staf lab TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro,
Darah) yaitu
a..STR
b. Ijasah
c. Sertifikat kompetensi (termasuk POCT)

d.Dokumen wawancara dengan
Yan med./ SDM/ Ka RIR
e. SPK
f..RKK (termasuk POCT)
1. dokumen
bukti supervisi pelayanan lab TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro,
Darah) yaitu
a. Dokumen
rekapitulasi data hasil supervisi lab terintegrasi
(ada
check list supervisi)
REGULASI : Agar disiapkan Program Manajemen risiko / K3
Laboratorium TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro, Darah)

1.
dokumen laporan pelaksanaan manajemen risiko laboratorium
TERINTEGRASI (hub dgn PPI dan Manajemen Risiko RS) yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan

manajemen risiko laboratorium (ada check list nya, contoh program
vaksinasi hepatitis, TBC dll)
b. dokumen
analisis dan rencana tindak lanjutnya (bila ada kendala atau ada
kejadian sentinel / KTD)
c.
laporan pelaksanaan manajemen risiko laboratorium terintegrasi ke
Tim PMKP, PPI dan ke direktur
1.
dokumen laporan IKP ada maupun tidak kejadian yang tidak
diharapkan di laboratorium terintegrasi (PK,PA,Mikro, Darah) ke
K3RS, Kom PPI dan ke direktur minimal 1 tahun sekali
W: Komite/tim PMKP, Kepala laboratorium, Staf

laboratorium

1. Dokumen
bukti pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf laboratorium TERINTEGRASI (PK,PA,Mikro,
Darah) yaitu
a. daftar peserta orientasi
b.
materi orientasi tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan
c. Pre dan pos test
d. laporan
pelaksanaan termasuk foto2 pelaksanaan orientasi dan pelatihan
1.
dokumen bukti laporan pelaksanaan manajemen risiko fasilitas
(K3Lab) yang terintegrasi dengan risiko infeksi di lab
TERINTEGRASI (PK,PA,Mikro, Darah) yaitu
a.
dokumen rekapitulasi data pelaksanaan manajemen risiko fasilitas
laboratorium (ada check list nya, contoh pojok dahak, tata
ruang /ruang pemeriksaan BTA, tertusuk jarum, manajemen
limbah infeksius, penggunaan APD dll)
b.
dokumen analisis dan rencana tindak lanjutnya (bila ada kendala
atau ada kejadian sentinel / KTD)
c. Agar
D: laporan pelaksanaan
disiapkan manajemen
TELUSUR risiko fasilitas laboratorium
DOKUMEN
1. Dokumen laporan KTD di lab TERINTEGRASI (PK, PA,

Mikro, Darah) yaitu
a. dokumen laporan staf
terpapar di lab ke direktur
b. dokumen laporan staf terpapar di lab ke Tim
KPRS c. dokumen
investigasi sampai RCA, analisis dan RTL nya
1. berkas
dokumen pelaksanaan K3Lab terintegrasi (PK, PA, Mikro,
Darah) yaitu
a. Formulir pengendalian paparan
aerosol
b. Penggunaan APD yaitu Jas lab, jubah atau baju dinas harus
dipakai utk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk
fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi.
c. Pemakaian Almari bio-safety dipakai
d. Denah pipa pembuangan limbah /
bahan infeksius
e. formulir isian bila terjadi luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius.
f. formulir isian bila harus dilakukan dekontaminasi

g. MSDS (Material Safety Data
Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman) untuk talaksana B3
h. penggunaan box pengumpulan, transpor, penanganan spesimen
secara aman.
1. dokumen
laporan terjadinya masalah / kecelakaan di laboratorium
a. buku laporan kesalahan sesuai
EP3
b. dokumen formulir investigasi, analisis dan usulan RTL
c. laporan KTD ke
direktur dan ke K3 RS
d. tindakan perbaikan / koreksi cepat
W: K3RS,
Kepala laboratorium, Staf laboratorium
REGULASI : Agar disiapkan Kebijakan Nilai Kritis

TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) yaitu
1. Penetapan Nilai Kritis
pelayanan lab PK, PA, Mikro
2. Tatalaksana Pelaporan Nilai Kritis
1. dokumentasi
pelaksanaan pencatatan nilai kritis TERINTEGRASI di RM
pasien (PK/PA/MIKRO) yaitu
a. dokumen lembar CPPT
dimana dicatat laporan nilai kritis dari petugas lab yang dicatat oleh
perawat (sesuai regulasi yang sudah disepakati bersama oleh
semua spesialis) atau
b. Lembar hasil nilai
kritis di masukkan dalam RM pasien
1. dokumen CPPT
yang mencatat tindak lanjut dari pelaporan nilai kritis
TERINTEGRASI(PK/PA/MIKRO) yaitu
a.
ESBAR oleh perawat
b. Instruksi dari DPJP
c.
dilaksanakan oleh PPA perawat
d. Verifikasi
oleh DPJP
1.
dokumen MONEV pelaksanaan pelaporan nilai kritis lab
a. dokumen
rekapitulasi data pelaporan nilai kritis
b. dokumen analisis dan usulan RTL
c. laporan hasil
monev pelaksanaan pelaporan nilai kritis ke direktur dan ke Tim
PMKP
W: DPJP, PPJA, Staf klinis, Staf

laboratorium
REGULASI : Agar disiapkan kebijakan respon time pemeriksaan
laboratorium TERINTEGRASI rutin dan cito (PK/PA/MIKRO)

1. dokumen
MONEV pelaksanaan respon time pemeriksaan lab terintegrasi
rutin (PK/PA/MIKRO) yaitu
a. dokumen
rekapitulasi data pelaksanaan respon time pemeriksaan lab rutin
b.
dokumen analisis dan usulan RTL nya
c. laporan hasil monev
pelaksanaan respon time pemeriksaan lab rutin
W: Staf laboratorium, Penanggung

1. dokumen
MONEV pelaksanaan respon time pemeriksaan lab terintegrasi
cito (PK/PA/MIKRO) yaitu
a. dokumen rekapitulasi data
pelaksanaan respon time pemeriksaan lab cito
nya
c. laporan hasil monev pelaksanaan respon time pemeriksaan lab
rutin
W: Staf
laboratorium, Penanggung jawab data
REGULASI : Program Pengelolaan Peralatan Laboratorium
TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) ( lihat MFK 8 ), termasuk alat
yang tersedia melalui kontrak
D: ada bukti dokumen TELUSUR DOKUMEN

1. berkas
laporan pelaksanaan uji fungsi alat laboratorium
TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) oleh staf yang terlatih (ATEM)
yaitu
a. laporan hasil uji fungsi alat lama
b. laporan hasil uji fingsi ALAT BARU

2. sertifikat
pelatihan / ijasah staf yang terlatih
D: Agar disiapkan dokumen bukti berupa TELUSUR DOKUMEN

1.
berkas laporan pelaksanaan inspeksi berkala pada alat
laboratorium TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) oleh staf yang
terlatih (IPS RS) yaitu
a. jadwal inspeksi berkala
b.
laporan hasi inspeksi yang merupakan rekapitulasi dari ceklis
pengelolaan peralatan RIR (a s/d h)
2. sertifikat
W: Lakukan wawancara dengan staf Laboratorium
D: Agar disiapkan dokumen TELUSUR DOKUMEN

1.
berkas laporan pelaksanaan pemeliharaan berkala pada alat
laboratorium TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) oleh staf yang
a. jadwal pemeliharaan berkala / kartu
pemeliharaan
b. laporan hasil pemeliharaan dan ada usulan RTL bila ada
peralatan yang memerlukan pemeliharaan atau perbaikan lanjutan
2. sertifikat
W: Lakukan wawancara dengan staf Laboratorium, IPSRS

1.
berkas dokumen / sertifikat kalibrasi alat Lab TERINTEGRASI
(PK/PA/MIKRO) oleh BPFK atau Badan yang ditunjuk oleh Kemkes
2. sertifikat pelatihan / ijasah staf yang terlatih
W: Lakukan wawancara dengan Operator alat, Staf terkait,

IPSRS

daftar inventaris semua
alat lab TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO)
dokumen
berkas laporan monitoring kegagalan fungsi alat lab
TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) beserta analisis terjadinya
kegagalan tsb dan buat usulan RTL yang diperlukan untuk
mengatasi kegagalan tsb
W: Operator alat, Staf terkait, IPSRS

dokumen
berkas laporan pengembalian alat lab TERINTEGRASI
(PK/PA/MIKRO) (re-call oleh pabrik) yaitu
a.
dokumen re-call dari pabrik
b. disposisi pengembalian alat dari
direktur
c. berita acara serah terima alat ada berita acaranya, ada
saksi2
W: Lakukan wawancara dengan Operator
alat RIR, staf RIR, IPSRS terkait berita acara pengembalian alat
yang di recall oleh pabrik
D: Agar disiapkan
TEKUSUR DOKUMEN
dokumen berkas laporan MONEV
pelaksanaan program pengelolaan peralatan Lab
TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) a s/d g yaitu
a. Dokumen
rekapitulasi data pelaksanaan program a-g (EP2-8)

bila ditemukan kendala
c. laporan
hasil monev ke direktur
W: Operator alat, Staf terkait, IPSRS
REGULASI : Agar disiapkan
Pedoman dan SPO Tatalaksana Pengelolaan
Logistik laboratorium TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) yaitu
a. Tatalaksana pengadaan logistik

laboratorium,
b. Tatalaksana peyimpanan,
c. Tatalaksana pendistribusian,
d. Tatalaksana identifikasi ketersediaan reagen esensial dan

bahan lainnya
e. Tatalaksana apabila terjadi kekosongan reagen esensial
D: Agar disiapkan TELUSUR LABORATORIUM
PK/PA/MIKRO
dokumen buku catatan penyimpanan /
distribusi reagen esensial TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO)
OBSERVASI : Lakukan observasi di ruang penyimpanan reagen,

lihat label dan sesuaikan kondisi ruangan dengan persyaratan
dalam kemasan tsb
W: Kepala/staf unit laboratorium terkait proses penyimpanan yang
sesuai dengan instruksi kemasannya, pelabelan dan tatalaksana
pendistribusiannya, Staf unit farmasi

dokumen
berkas laporan AUDIT REAGEN lab TERINTEGRASI
(PK/PA/MIKRO) yaitu
a. Dokumen
rekapitulasi data logistik mulai pengadaan, penyimpanan sampai
pendistribusian (ada check list)
c. Laporan
hasil monev ke direktur
REGULASI : Agar disiapkan Panduan dan SPO Tatalaksana
Spesimen Laboratorium TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) yaitu
a. Tatalaksana pengambilan spesimen

b. Tatalaksana
pengumpulan spesimen
c. Tatalaksana identifikasi spesimen
d.
Tatalaksana pengerjaan pemeriksaan
e. Tatalaksana pengiriman spesien
f. Tatalaksana pembuangan spesimen

PK/PA/MIKRO
dokumen pelaksanaan permintaan lab
a. formulir permintaan pemeriksaan oleh
DPJP dengan mengisi informasi klinis atau diagnosis klinis pasien
b. pencatatan di buku permintaan

pemeriksaan lab dengan menulis tanggal dan jam
c. stiker nama pasien, alamat dan

no RM
d. Ada form hasil pemeriksaan lab dan ditandatangani oleh
PK/PA/MIKRO
dokumen berkas pengambilan spesimen
a. formulir permintaan untuk pengambilan
spesimen yang sudah diisi dengan lengkap
b. buku pengumpulan spesimen dengan
mencatat pemeriksaan yang diminta, nama, tanggal dan jam
c. Sticker identitas pasien dipasang di setiap tabung spesimen
W: Lakukan wawancara dengan staf laboratorium terkait

pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
D: Agar disiapkan TELUSUR LABORATORIUM PK/PA/MIKRO
dokumen berkas pengiriman, pembuangan, penyimpanan,

pengawetan spesimen TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) yaitu
a.
buku ekspedisi pengiriman spesimen, di catat nama, tanggal, jam,
tujuan pengiriman
b. buku pengiriman untuk
pembuangan spesimen (B3), ada tandatangan serah terima,
tanggal, jam
c. Buku penyimpanan spesimen, dicatat nama,
tanggal, jam, tujuan penyimpanan
d.
Buku spesimen yang diawetkan, berisi nama, tanggal, jam, asal
spesimen (jaringan), bahan pengawetnya
D: Agar disiapkan TELUSUR LABORATORIUM PK/PA/MIKRO
dokumen berkas penerimaan, penyimpanan, tracking spesimen

TERINTEGRASI yaitu
a. formulir permintaan
pemeriksaan
b. spesimen yang sudah ditempel stiker identitas pasien
c. buku penerimaan spesimen, berisi
nama, alamat, no RM, tanggal, jam
d. buku
penyimpanan spesimen, dicatat nama, no RM, tanggal, jam, tujuan
disimpan
W: Lakukan
wawancara dengan staf laboratorium terkait pelaksanaan
penerimaan,
D: penyimpanan,TELUSUR
Agar disiapkan telusur spesimen (tracking) PA/MIKRO
LABORATORIUM
dokumen berkas pemeriksaan jaringan (PA) dan cairan

(sitologi) yaitu
a. formulir permintaan
pemeriksaan PA / sitologi, diisi diagnosis klinis dan ditandatangani
oleh DPJP
b. spesimen diberi stiker identitas pasien
c. buku penerimaan
spesimen jaringan / cairan, dicatat nama, alamat, no RM, tanggal
dan jam
d. buku penyimpanan spesimen
berisi nama, alamat, nomor RM , tanggal, jam, pengawet yang
digunakan
D: Agar disiapkane. form jawaban LABORATORIUM
TELUSUR atau bacaan hasil, PK/PA/MIKRO
ditandatangani
dokumen permintaan pemeriksaan lab rujukan melalui

laboratorium TERINTEGRASI yaitu
a.
formulir permintaan pemeriksaan lab rujukan, ditandatangani oleh
DPJP dan diisi diagnosis klinis
b. spesimen diisi sticker
identitas pasien
c. buku pengiriman/buku ekspedisi pengiriman spesimen
ke lab rujukan, dicatat nama, alamat, no RM, tanggal, jam,
diagnosis, tujuan pemeriksaan, tandatangan petugas lab rujukan
PK/PA/MIKRO
REGULASI : Agar disiapkan Kebijakan tentang Rentang Nilai
Normal pemeriksaan lab PK di RS ini
dokumen berkas formulir permintaan pemeriksaan

laboratorium yang telah diisi lengkap dengan ringkasan/dugaan
diagnosis klinis, ditandatangani oleh staf medis.
W: Lakukan wawancara dengan staf medis dan petugas

administrasi laboratorium terkait permintaan pemeriksaan
laboratorium dan diagnosis klinis pasien
D: Ada bukti
dokumen formulir hasil
pemeriksaan laboratorium yang lengkap dengan rentang nilai
normal
Program mutu
laboratorium klinis yaitu
a. Validasi tes yg digunakan utk tes akurasi, presisi, hasil
rentang nilai
b. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg kompeten
c. Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6 .EP3.)
d. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Dokumen berkas
laporan pelaksanaan validasi metode test laboratorium PK
(PMI) yaitu
a.
daftar metode pemeriksaan yang dilakukan validasi
b. laporan hasil
validasi metode tes, dan ada usulan RTL bila ditemukan masalah
W: Lakukan wawancara dengan

Dokumen berkas
laporan pelaksanaan surveilance harian pelaksanaan pelayanan
laboratorium ( QC ) yaitu
a. formulir surveilans yang sudah diisi lengkap
b. laporan rekapitulasi hasil surveilans,

dan ada usulan RTL bila ditemukan masalah
W: Lakukan wawancara dengan Ka Instalasi Laboratorium terkait

pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan
Dokumen berkas
laporan pelaksanaan TES REAGEN laboratorium yaitu
a. formulir
tes reagen yang sudah diisi hasil tes
b.
laporan rekapitulasi hasil tes reagen dibandingkan dengan standar
akurasi reagen/dari produsen, dan ada usulan RTL bila ditemukan
masalah
W: Lakukan wawancara dengan Ka
Instalasi Laboratorium terkait pelaksanaan tes reagen, apa kendala
dan tindak lanjutnya, staf laboratorium

Dokumen berkas
laporan pelaksanaan koreksi cepat hasil pemeriksaan lab yaitu
a. formulir koreksi cepat yang sudah diisi hasil koreksi nya
b. laporan rekapitulasi hasil koreksi cepat, dan

ada usulan RTL bila ditemukan masalah
W:
Lakukan wawancara dengan Ka Instalasi dan staf Laboratorium
terkait pelaksanaanntindakan koreksi cepat, apa kendala dan tindak
SERTIFIKAT
PME tiap tahun yaitu
a. sertifikat PME tiap tahun
b.
dokumen laporan hasil PME ke direktur beserta analisis dan usulan
dokumen
berkas pelaksanaan tindak lanjut dari hasil PME yaitu antara lain
a. dokumen
persetujuan pengadaan alat baru / perbaikan alat lama
b. mengikuti PME secara rutin

c. Pelatihan staf
dokumen berkas
fotokopi ijin operasional Lab rujukan yaitu
a. fotokopi ijin operasional lab rujukan dari pihak berwenang yg

menerbitkan ijin
b. fotokopi sertifikat akreditasi dari program akreditasi lab yg diakui
(Kans)
W: Lakukan wawancara dengan direktur/Ka Instalasi Lab terkait ijin
operasional dan sertifikasi Lab rujukan
dokumen berkas laporan pelaksanaan kendali mutu lab rujukan

yaitu
a. laporan pelaksanaan PME tiap tahun
b. sertifikat PME Lab rujukan tiap tahun

W: Lakukan wawancara dengan Ka Instalasi
Laboratorium terkait bukti proses pelaksanaan PME Lab rujukan
dokumen SK
Penanggungjawab evaluasi mutu lab rujukan dan UTW nya
yaitu
a. melakukan review terhadap hasil
pemeriksaan lab rujukan
b. membuat rekapitulasi hasil review lab rujukan
W: Lakukan
wawancara dengan Ka Instalasi dan staf Laboratorium terkait hasil
review lab rujukan

dokumen
berkas laporan tahunan terkait PME lab rujukan dari Ka
Instalasi laboratorium ke direktur yaitu
a. dokumen
berkas rekapitulasi hasil review mutu lab rujukan dan analisisnya
b. Membuat usulan rekomendasi kelanjutan MoU berdasarkan

hasil review mutu lab rujukan dengan juga mempertimbangkan hasil
PME lab rujukan
c. membuat
laporan tahunan hasil review lab rujukan dan hasil PME lab rujukan
ke direktur
dokumen
Kebijakan, Pedoman dan SPO Tatalaksana Pelayanan Darah
yaitu
a. Tatalaksana permintaan darah
b. tatalaksana penyimpanan darah

c. tatalaksana tes kecocokan
D: Agar disiapkan TELUSUR RM d.
dokumen RM
dimana terlampir formulir informed consent yang sudah diisi
LENGKAP yaitu
a. tentang penjelasan
tentang tujuan dan manfaat tranfusi darah . produk darah
b. tentang risiko tranfusi darah dan produk darah

c. dilbubuhkan
tandatangan bila sudah mengerti terhadap informasi tsb
d, dibubuhkan tandatangan persetujuan tranfusi darah oleh

keluarga pasien dan DPJP
dokumen laporan
hasil MONEV pelaksanaan tranfusi darah yaitu
a.
dokumen rekapitulasi data pelaksanaan tranfusi darah/ produk
darah (check list termasuk terjadinya reaksi tranfusi)
b. dokumen analisis dan usulan RTL bila ditemukan

masalah
c. dokumen RCA bila terjadi kesalahan
pemberian darah / produk darah
d. laporan KTD/sentinel
ke direktur, tim KPRS dan Komite Keselamatan Pasien (Pusat)
e. dokumen laporan bila terjadi reaksi

tranfusi dan kecepatan penanganannya
REGULASI : Agar disiapkan SK Penanggungjawab Pelayanan
darah dan UTW nya serta dengan kualifikasi (PMK 83/2004)
untuk UTD/Bank Darah adalah
1. dokter
2. Memiliki sertifikat pelatihan teknis dan

manajemen di bidang pelayanan darah
3. memiliki
sertifikat pelatihan tranfusi darah
W: Lakukan wawancara dengan petugas/penanggungjawab bank

darah, PPA perawat tentang pelaksanaan pelayanan darah dan
tranfusi
dokumen
laporan supervisi pelayanan darah yaitu
a. lembar check list supervisi
b.
laporan perlaksanaan supervisi berupa rekapitulasi hasil supervisi
sesuai checklist yaitu tentang
a) pelaksanaan
permintaan darah
b) pelaksanaan penyimpanan darah
c) pelaksanaan cross
REGULASI : Agar disiapkan Program Kendali Mutu Pelayanan
Darah Dan Tranfusi Darah

dokumen
berkas laporan MONEV pelaksanaan program kendali mutu
pelayanan darah dan tranfusi darah yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan pelayanan darah

dan tranfusi darah (check list)
b. dokumen analisis dan usulan RTL bila ditemukan kendala

REGULASI : Ada Kebijakan Pelayanan RIR yang mengatur
tentang 1.
Pedoman Pengorganisasian Instalasi RIR
2. Pedoman Pelayanan RIR yaitu a.l
a.
SPO Tatalaksana Pelayanan Radiodiagnostik
b. SPO Tatalaksana Pelayanan
Diagnostik Imajing
c. SPO Tatalaksana
Pelayanan Radiologi Intervensional (RIR)
TELUSUR DI UNIT RIR

O: Lakukan observasi di instalasi
RIR untuk melihat
pelayanan di luar jam kerja atau 24 jam dengan cara :
a) memeriksa daftar
jaga,
b) melihat jam yang tertera di form permintaan dan hasil
pemeriksaan, c)
melihat buku registrasi tercatat jam kedatangan pasien/permintaan
pemeriksaan RIR dan jam penyerahan hasil pemeriksaan RIR
W: Lakukan wawancara dengan staf klinis dan radiografer terkait
layanan 24 jam
Daftar Dokter konsultan dibidang diagnostik khusus

a. Nama lengkap dgn
gelar nya
b. dengan alamat email
c. nomor telpon yang bisa
dihubungi
W: Lakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR terkait
konsultasi dengan konsultan diagnostik khusus sesuai dengan
dokumen berkas rapat pemilihan Pelayanan RIR Rujukan yaitu
a. Undangan rapat
b. daftar hadir
c. notulen rapat
d. sertifikat mutu Lab
rujukan, ijin operasional, daftar tarif dll
(proposal calon yan RIR Rujukan)
e. laporan hasil rapat
D: Agar disiapkan TELUSUR DI UNIT RIR
dokumen catatan
adanya proses merujuk permintaan RIR ke RIR rujukan
1.
formulir permintaan pemeriksaan RIR ke RIR RS
2. ada bukti pencatatan
permintaan pemeriksaan ke Pelayanan RIR Rujukan di buku register
permintaan layanan RIR
3. ada buku penerimaan hasil RIR rujukan
4. Buku serah terima hasil RIR Rujukan
W: Lakukan wawancara dengan petugas

SK Kepala Pelayanan RIR LENGKAP
dengan UTW yaitu
a) Menyusun dan evaluasi
regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
Lihat PMK
D: Agar 1014/2008 tentang
disiapkan Pelayanan
TELUSUR Radiologi
DOKUMEN
dokumen semua
berkas rapat Penyusunan dan Evaluasi Panduan dan SPO
tatalaksana pelayanan RIR yaitu
a. undangan
b. daftarr hadir
c. notulen
d. laporan hasil rapat

W:
D: Agar disiapkan TELUSUR DI UNIT RIR
dokumen
berkas pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi yang sudah
ditetapkan yaitu
1. formulir permintaan layanan RIR
2. dokumen pembacaan hasil sesuai dengan respon time yang

telah ditetapkan
3. daftar jaga RIR 24 jam
4. Buku register dan laporan pelayanan RIR

W: Lakukan wawancara
dokumen bukti
pengawasan pelaksanaan administrasi instalasi RIR yaitu
Buku
register dan laporan pelayanan RIR dengan bukti paraf Ka Instalasi
RIR (sesuai SPO Pengawasan administrasi RIR)
W:Lakukan wawancara
dengan Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR terkait laporan harian
pelayanan RIR
dokumen
berkas pelaksanaan program kendali mutu RIR dan monev nya
yaitu
a. SK Penetapan standar mutu RIR
b. dokumen
rekapitulasi data check list pelaksanaan program mutu RIR
c. dokumen analisis berdasarkan standar mutu yang sudah

ditetapkan dan rekomendasi RTL
d. laporan hasil
monev ke direktur

dokumen
berkas MONEV pelaksanaan semua layanan RIR yaitu
a. dokumen rekapitulasi semua pelayanan RIR

b. dokumen rekapitulasi
kegagalan pelaksanaan/hasil pemeriksaan RIR
c.
dokumen rekapitulasi penyebab kegagalan pelaksanaan
pemeriksaan RIR
d. dokumen analisis dan usulan RTL
e. Laporan hasil monev
ke direktur
W:Lakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR,
kepala ruangan RIR terkait monitoring dan evaluasi pelaksanaan
layanan RIR
Dokumen
Pola Ketenagaan Instalasi/Unit RIR yaitu
a. Dokumen penghitungan kebutuhan tenaga berdasarkan
beban kerja
b. Dokumen analisis
dibandingkan dengan tenaga yang ada dan usulan RTL nya
c. Laporan kebutuhan tenaga ke direktur

W:
Lakukan wawancara dengan Kepala SDM, Ka RIR dan staf /
radiografer RIR untuk mengetahui beban kerja serta kebutuhan
tenaga yang sebenarnya
dokumen berkas kredensial radiografer yaitu

a..STR
b. Ijasah
(termasuk POCT)
d. Dokumen wawancara dengan Yan med./ SDM/ Ka RIR
e. SPK
f..RKK (termasuk POCT)

W:
dokumen berkas kredensial Sp Rad yaitu

a..STR
b.
Ijasah
d. Dokumen
wawancara dengan komed / mitra bestari
e. SPK
REGULASI : Pedoman Pengorganisasian Radiologi, dimana diatur
tentang uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab sebagai
supervisor bisa dipegang oleh staf RIR di level tertentu.
D. Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN
dokumen
berkas supervisi pelayanan RIR yaitu
a. Dokumen rekapitulasi data hasil supervisi
RIR (ada check list supervisi)
b. dokumen analisis temuan
dan usulan RTL nya
c. Laporan hasil supervisi ke direktur
W:
REGULASI : Agar disiapkan Program Manajemen Risiko RIR yaitu
a. Pemantauan pada kepatuhan terhadap standar

pelayanan RIR yg berlaku dan peraturan perUUan (PMK 1190/2010
tentang ijin edar, PMK 780/2008 tentang penyelenggaraaan
pelayanan radiologi, PMK 1014/2008 tentang standar pelayanan rad
diagnostik di sarana pelayanan kes , Perwas Tenaga Nuklir 8/2011
tentang keselamatan radiasi dlm penggunaan pst sinar x rad
diagnostik dan intervensi) IJIN BAPETEN
b. Pemantauan pada kepatuhan terhadap standar dari manjemen
fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
c. Pemantauan terhadap ketersedia APD sesuai pekerjaan dan
bahaya yg dihadapi
d. Orientasi bagi semua staf pelayanan RIR ttg praktek dan
prosedur keselamatan
e. Pelatihan (in service training) bagi staf utk pemeriksaan baru dan
menangani bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4;
MFK.4.1; MFK.5)
dokumen laporan pelaksanaan manajemen risiko yang

terintegrasi dengan program Manajemen Risiko RS/K3 RS dan
Kom PPI di RIR a s/d e (EP1) yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan

manajemen risiko RIR (ada check list nya)
b. dokumen analisis dan rencana tindak lanjutnya (bila

ada kendala atau bila ada KTD/sentinel)
dokumen laporan (ada maupun tidak ada) kejadian yang tidak

diharapkan ke K3RS, Kom PPI dan ke direktur minimal 1 tahun
sekali W:
Lakukan wawancara dengan Komite/tim PMKP, Kepala RIR, Staf
RIR, staf K3RS, Kom PPI terkait laporan yang disampaikan setahun
sekali

dokumen
berkas pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR yaitu
a. daftar peserta
orientasi
b. materi orientasi tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan
tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
c. Pre dan pos test

SPO Tatalaksana pra tindakan RIR
yaitu
a. Dilakukan identifikasi dosis
maksimun radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2
b. Diberikan penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
c. Dibuat persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR
d. Dilakukan identifikasi adanya risiko radiasi sesuai EP 4

dokumen daftar dosis
maksimum radiasi yang akan diberikan pada pemeriksaan RIR
W: Lakukan wawancara dengan radiolog

terkait dosis radiasi yang diberikan pada setiap pasien yang
dilakukan RIR

dokumen formulir
edukasi dan informasi terkait dosis radiasi yang berisi
a. rencana dosis radiasi yang akan diberikan

b.
komplikasi yang mungkin terjadi terkait pemberian radiasi
c. tandatangan pasien/keluarga bahwa
mengerti tentang penjelasan tsb
d. tandatangan pemberi edukasi (SpRadiologi)

dokumen
berkas laporan paparan radiasi yang telah diterima oleh staf
RIR yaitu
paparan radiasi pada semua staf
b. dokumen analisis berdasarkan
standar Peraturan Kepala Pengawas Tenaga Nuklir no 8/2011 pasal
31 dan usulan RTL bila ada kendala / kebocoran radiasi
c. dokumen laporan paparan radiasi ke
direktur , Bapeten dan Tim K3RS
O: Lakukan OBSERVASI di Instalasi RIR untuk melihat langsung

proses pelaksanaan
REGULASI pemeriksaan RIR, cara menyimpan apron
: Agar disiapkan
Kebijakan tentang Respon Time
pelaporan hasil pemeriksaan RIR Rutin dan Cito

dokumen
berkas laporan MONEV pemeriksaan RIR rutin yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pencapaian respon time pemeriksaan

RIR rutin
c. dokumen
laporan mutu pelaksanaan pemeriksaan RIR rutin ke Tim PMKP
dan Direktur
dengan staf penanggungjawab data RIR terkait pencapaian standar
respon time dan kendala yang dihadapi
dokumen
berkas laporan MONEV pemeriksaan RIR cito yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pencapaian respon time

pemeriksaan RIR cito
b. dokumen analisis dan
usulan RTL
c. dokumen laporan mutu pelaksanaan pemeriksaan RIR cito ke
Tim PMKP dan Direktur
W: Lakukan
wawancara dengan staf penanggungjawab data RIR terkait
pencapaian standar respon time dan kendala yang dihadapi
Program
Pengelolaan Peralatan RIR Terintegrasi (termasuk peralatan
yang di luar instalasi RIR dan peralatan yang tersedia melalui
kontrak) yaitu tentang
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)

dokumen
berkas pelaksanaan uji fungsi alat RIR oleh staf yang terlatih
(ATEM) yaitu
a. Laporan uji fungsi alat lama
(tiap hari) dan laporan hasil uji fungsi alat baru (saat diserahkan ke
unit RIR)
b. sertifikat pelatihan uji fungsi alat RIR (ijasah
ATEM) W:
Lakukan wawancara dengan staf RIR, operator alat RIR terkait uji
fungsi yang telah dilakukan dan kapan jadwal dilakukan uji fungsi
D: Agar disiapkan dokumen bukti berupa TELUSUR DOKUMEN
dokumen
berkas pelaksanaan inspeksi berkala pada alat RIR oleh staf yang
a. jadwal inspeksi berkala dan laporan
hasi linspeksi yang merupakan rekapitulasi dari check list
pengelolaan peralatan RIR (a s/d h) (AP6.5)
b. sertifikat pelatihan terkait
peralatan RIR (ijasah ATEM)
W: Lakukan wawancara dengan staf operator
peralatan RIR terkait inspeksi berkala oleh IPS RS

Dokumen berkas
pelaksanaan pemeliharaan berkala pada alat RIR oleh staf yang
a. jadwal pemeliharaan berkala / kartu
pemeliharaan
b. laporan hasil pemeliharaan dan ada usulan RTL bila ada
peralatan yang memerlukan pemeliharaan atau perbaikan lanjutan
W: Lakukan wawancara dengan staf operator alat RIR terkait

pemeliharaan peralatan RIR secara berkala oleh IPS RS
dokumen berkas sertifikat kalibrasi alat RIR

oleh BPFK atau Badan yang ditunjuk oleh Kemkes
W: Lakukan wawancara dengan operator alat,staf

terkait, IPSRS terkait kalibrasi berkala pada semua alat RIR

daftar inventaris
semua alat RIR baik di dalam maupun di luar unit RIR W:
Lakukan wawancara denganoperator alat, staf RIR dan IPSRS
terkait inventaris alat RIR, termasuk alat yang rusak atau tidak ada
ijinnya

dokumen
berkas laporan monitoring kegagalan fungsi alat RIR beserta
analisis terjadinya kegagalan tsb dan buat usulan RTL yang
diperlukan untuk mengatasi kegagalan tsb
W: Lakukan wawancara dengan operator alat RIR, staf RIR (ATEM),

IPSRS terkait monitoring kegagalan alat dan apa usaha tindak lanjut
yang dilakukan

dokumen
berkas proses pengembalian alat RIR (recall oleh pabrik) yaitu
a. dokumen re-call dari

pabrik
b. disposisi pengembalian alat dari direktur
c. berita acara serah
terima alat ada berita acaranya, ada saksi2
dokumen berkas
laporan MONEV pelaksanaan program peralatan RIR a s/d h
yaitu
a. Dokumen rekapitulasi data
pelaksanaan program a-h b.
dokumen analisis dan usulan RTL nya bila ditemukan kendala
c. laporan hasil monev ke direktur

W:
Lakukan wawancara dengan operator alat RIR, staf RIR dan IPSRS
terkait pelaksanaan program peralatan RIR, kendala dan rencana
program berikutnya
Program Pegadaan logistik RIR yaitu
a. pengadaan
film x-ray
b. pengadaan reagen / kontras
c. jelly USG

Pedoman dan SPO Tatalaksana
Pengelolaan Logistik Instalasi RIR yaitu
a. Tatalaksana pengadaan logistik RIR,

b. Tatalaksana peyimpanan,
c.
Tatalaksana pendistribusian,
d. Tatalaksana identifikasi
ketersediaan film X-ray, reagen dan bahan lainnya
e.
Tatalaksana apabila terjadi kekosongan film X-ray dan bahan lainnya
dokumen buku
catatan penyimpanan film X-ray dengan kode labelnya, dan
tatalaksana penyimpanan sesuai dengan instruksi di kemasannya
OBSERVASI : Lakukan
observasi di ruang penyimpanan film X-ray, lihat label dan sesuaikan
kondisi ruangan dengan persyaratan dalam kemasan film tsb
W: Lakukan wawancara dengan staf RIR, staf
Farmasi terkait tatalaksana penyimpanan film X-ray
dokumen
berkas laporan MONEV perbekalan RIR yaitu
a. Dokumen rekapitulasi data logistik mulai

pengadaan, penyimpanan sampai pendistribusian (ada check list)
b.
dokumen analisis dan usulan RTL nya
c. Laporan hasil monev ke direktur
W: Lakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, staf RIR, staf

Farmasi terkait hasil evaluasi tatalaksana penyimpanan dan
hubungannya dengan akurasi hasil pemeriksaan
dokumen Program mutu RIR ,
sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 yaitu
a. validasi metode tes yang digunakan untuk presisi dan

akurasi;
b. pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang;
c. koreksi cepat jika ditemukan masalah;
d. audit terhadap antara lain: film, kontras, kertas USG, cairan

dokumen berkas
laporan validasi metode tes yaitu
a. kartu
harian utk validasi metode tes
b. dokumen analisis dan usulan RTL bila ada
ketidaksesuaian dengan hasil yang diharapkan
c. dokumen
laporan pelaksanaan validasi metode tes yang digunakan untuk
presisi dan akurasi
W: Lakukan wawancara dengan Ka
Unit RIR, staf RIR terkait metode tes yang dipakai
dokumen
buku catatan hasil pemeriksaan imajing yaitu
a. tanggal pelaksanaan imajing

b. tanggal pembacaan
imajing
c. SpRadiologi yg membaca
d.
masalah yang ditemukan terkait kualitas imajing
e. usulan RTL dan persetujuan Ka
dokumen
buku catatan hasil pemeriksaan imajing yaitu
a. tanggal pelaksanaan imajing

b. tanggal pembacaan
imajing
c. SpRadiologi yg membaca
d.
masalah yang ditemukan terkait hasil pembacaan imajing
e. catatan koreksi cepat
dokumen
laporan audit logistik tertentu yaitu film, kontras, cairan
developer, fixer yaitu
check list audit
c. dokumen
laporan ke Ka Instalasi Farmasi dan ke direktur
W: Lakukan wawancara dengan
Ka Instalasi RIR, staf RIR, terkait audit terhadap perbekalan yang
dokumen berkas
hasil dan tindakan koreksi hasil pemeriksaan RIR yaitu
berkas laporan semua hasil dan tindakan koreksi pemeriksaan

RIR
W: Lakukan wawancara denga Kepala RIR, staf administrasi RIR
terkait penyimpanan dokumen semua hasil pemeriksaan maupun
koreksi pemeriksaan RIR
R: Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN
Dokumen
perijinan alat RIR Rujukan
a. Sertifikat alat RIR Rujukan
b. Ijin edar alat
RIR berdasarkan PMK 1190/2010
c. Ijin operasional dari BAPETEN

dokumen Sertifikat
mutu pelayanan RIR Rujukan setiap tahun
dengan kepala dan staf RIR yang bertugas melakukan evaluasi
kontrol mutu RIR rujukan
Dokumen
SK Penanggungjawab kontrol mutu RIR Rujukan dengan UTW
nya
a. melakukan review terhadap kontrol
mutu yan RIR Rujukan
b. membuat laporan ke direktur terkait hasil
review kontrol mutu yan RIR Rujukan
W: Lakukan
wawancara dengan Ka Instalasi RIR terkait penunjukkan staf RIR
untuk melakukan review twehadap kontrol mutu RIR Rujukan
Dokumen
berkas laporan kontrol mutu RIR rujukan
a.
dokumen rekapitulasi hasil kontrol mutu
b. dokumen analisis dan
Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Dokumen
PAP.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi bagi Regulasi:
pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama Regulasi tentang pelayanan yang seragam
memberikan proses asuhan seragam dan dengan memuat butir a) sd e) di maksud
mengacu pada peraturan perundang- dan tujuan
undangan yang berlaku. (R)
2 Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan Dokumen:

sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan Bukti di rekam medis tentang asuhan
tujuan PAP 1. (D,W) seragam sesuai butir a) s/d e)
Wawancara:
DPJP
PPJA
MPP
Kepala/staf unit pelayanan
Pasien/keluarga
PAP.2 1 Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan Regulasi:

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit Regulasi tentang pelayanan dan asuhan
pelayanan. (R) terintegrasi, termasuk tentang :
pengintegrasian pelayanan oleh MPP/
CaseManager
integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir
di maksud-tujuan
asesmen dengan metode IAR
EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai uraian di EP
4
2 Rencana asuhan diintegrasikan dan 0
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
3 Pemberian asuhan diintegrasikan dan 0

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan. (D,O,W)
4 Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau Dokumen:

diskusi lain tentang kerjasama Bukti di rekam medis tentang simpulan
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) rapat dari Tim PPA atau komunikasi
keseharian dalam asuhan terintegrasi
antar PPA
Wawancara:
PPA
PAP.2.1 1 Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien Regulasi:

direncanakan oleh dokter penanggung jawab Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya dengan metode IAR, termasuk tentang EP
sesudah pasien masuk rawat inap. (R) 2, 3, 4 dan 5
2 Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien Dokumen:
dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan Bukti di rekam medis tentang rencana
di rekam medis pasien. (D,W) asuhan PPA
Wawancara:
PPA
3 Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat Dokumen:

dengan sasaran berdasar atas data asesmen Bukti di rekam medis tentang rencana
awal dan kebutuhan pasien. (D,W) asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran
Wawancara:
PPA
4 Rencana asuhan dievaluasi secara berkala Dokumen:

sesuai dengan kondisi pasien, Bukti di rekam medis tentang evaluasi
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA rencana asuhan secara berkala
berdasar atas asesmen ulang. (D,W)
Wawancara:
PPA
5 Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala Dokumen:

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai Bukti di rekam medis tentang
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh perkembangan pasien dievaluasi berkala
DPJP. (D,W) dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi
harian oleh DPJP
Wawancara:
PPA
PAP.2.2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara Regulasi:

pemberian instruksi. (R) Regulasi tentang tata cara pemberian
instruksi termasuk tentang EP 3 dan 4
2 Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang Dokumen:

kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai
SPK dan RKK
Wawancara:
PPA
3 Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium Dokumen:
dan diagnostik imajing harus disertai indikasi Bukti form pemeriksaan laboratorium dan
klinis apabila meminta hasilnya berupa diagnostik imajing memuat indikasi klinis
interpretasi. (D,W)
Wawancara:
DPJP
Staf unit radiologi
4 Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu Dokumen:

di dalam berkas rekam medis pasien. (D,W) Bukti dalam rekam medis tentang
pemberian instruksi
Wawancara:
PPA
PAP.2.3 1 Ada regulasi tentang tindakan klinis dan Regulasi:

diagnostik serta pencatatannya di rekam Regulasi tentang tindakan klinis dan
medis. (R) tindakan diagnostik serta lokasi/form
pencatatannya di rekam medis, termasuk
tentang EP 2, 3 dan 4
2 Staf yang meminta beserta apa alasan Dokumen:

dilakukan tindakan dicatat di rekam medis Bukti dalam rekam medis tentang alasan
pasien. (D) permintaan
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. Dokumen:

(D) Bukti di rekam medis tentang hasil
tindakan
4 Pada pasien rawat jalan bila dilakukan Dokumen:
tindakan diagnostik invasif/berisiko harus Bukti dalam rekam medis tentang
dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam asesmen bila dilakukan tindakan
rekam medis. (D,W) diagnostik invasif/berisiko
Wawancara:
DPJP
Kepala/staf unit pelayanan diagnostik
antara lain Unit Laboratorium, Unit
Radiologi
PAP.2.4 1 Pasien dan keluarga diberikan informasi Dokumen:

tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat Bukti pelaksanaan pemberian informasi
juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W) hasil asuhan dan pengobatan
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
2 Pasien dan keluarga diberikan informasi Dokumen:

tentang hasil asuhan dan pengobatan yang 2. Pasien dan keluarga diberikan informasi
tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). tentang hasil asuhan dan pengobatan
(D,W) yang tidak diharapkan (lihat juga HPK
2.1.1, P 2). (D,W)
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
PAP.3 1 Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko Regulasi:

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai Regulasi tentang proses identifikasi pasien
dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
risiko tambahan yang mungkin berpengaruh sesuai dengan populasi pasiennya, disertai
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko penetapan risiko tambahan yang mungkin
tinggi. (R) berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan
EP 4
2 Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada Dokumen:
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang
(D,O,W) pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Observasi:
Lihat materi pelatihan staf
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Diklat
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian Dokumen:

pelayanan pada pasien risiko tinggi dan Bukti dalam rekam medis tentang
pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) pelaksanaan pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
Observasi:
Lihat bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
4 Ada bukti pengembangan pelayanan risiko Dokumen:

tinggi dimasukkan ke dalam program Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) ke dalam program peningkatan mutu
rumah sakit
Wawancara:
Komite/tim PMKP
PAP.3.1 1 Ada regulasi pelaksanaan early warning system Regulasi:

(EWS). (R) Regulasi untuk pelaksanaan early warning
system (EWS)
2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. Dokumen:
(D,W) Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis
tentang EWS : TOR, Undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
Wawancara:
Staf klinis
3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan Dokumen:

EWS. (D,W,S) Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan
EWS
Wawancara:
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan skoring EWS
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) Dokumen:

Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan EWS
Wawancara:
Staf klinis
PAP.3.2 1 Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia Regulasi:

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di Regulasi tentang pelayanan resusitasi
seluruh area rumah sakit, serta peralatan
medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan
hidup dasar terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3).
(R)
2 Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup Wawancara:
dasar diberikan segera saat dikenali henti Tim code blue
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan Staf klinis
kurang dari 5 menit. (W,S)
Simulasi:
Peragaan BHD
Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1
EP 1 dan 2)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. Dokumen:

(D,W) Bukti pelatihan tentang pelayanan
resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)
Wawancara:
Staf klinis
Staf RS
Diklat
PAP.3.3 1 Ada regulasi pelayanan darah dan produk Regulasi:

darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada Regulasi tentang pelayanan darah dan
maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) produk darah meliputi butir a) sampai
dengan f) pada maksud dan tujuan. (lihat
juga AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2)
2 Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) Dokumen:

sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. Bukti dalam rekam medis tentang
(D,W) pelayanan darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai dengan f).
Wawancara:
Staf klinis
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS
(Bank Darah RS)
3 Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang Dokumen:
melaksanakan pelayanan darah dan produk Bukti dalam rekam medis tentang
darah serta melakukan monitoring dan pelayanan darah dan produk darah
evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) meliputi butir a) sampai dengan f) dan
berkas kredensial staf klinis
Wawancara:
Staf klinis
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS
(Bank Darah
PAP.3.4 1 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup Regulasi:

dasar atau pasien koma. (R) Regulasi tentang asuhan pasien dengan
alat bantu hidup dasar atau pasien koma
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan Dokumen:

alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W). Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan asuhan pasien dengan alat
bantu hidup
Wawancara:
PPA
Staf klinis
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma Dokumen:

sesuai dengan regulasi. (D,W). Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan asuhan pasien koma
Wawancara:
PPA
Staf klinis
PAP.3.5 1 Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular Regulasi:
dan immuno-suppressed. (R) Regulasi tentang asuhan pasien penyakit
menular dan immuno-suppressed
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit Dokumen:

menular sesuai dengan regulasi. (D,W). Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan asuhan pasien penyakit
menular
Wawancara:
Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan asuhan pasien penyakit
menular
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien Dokumen:

immuno-suppressed sesuai dengan regulasi. Bukti dalam rekam medis tentang
(D,W). pelaksanaan asuhan pasien immuno-
suppressed
Wawancara:
PPA
Staf klinis
IPCN/IPCLN
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) Regulasi:

Regulasi tentang asuhan pasien dialisis
termasuk EP 3.
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis Dokumen:
sesuai dengan regulasi. (D,W) Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan asuhan pasien dialisis
Wawancara:
PPA
Staf klinis
3 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien Dokumen:

secara berkala. (D,W) Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan asesmen ulang berkala
Wawancara:
PPA
Staf klinis
PAP.3.7 1 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat Regulasi:

penghalang (restraint). (R) Regulasi tentang pelayanan penggunaan
alat penghalang (restraint), termasuk
tentang informed consentnya dan EP 3.
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan Dokumen:
alat penghalang (restraint) sesuai dengan Bukti dalam rekam medis tentang
regulasi. (D,W) pelaksanaan pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint), termasuk tentang
informed consentnya
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara Dokumen:

berkala. (D,W) Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan evaluasi pasien secara
berkala
Wawancara:
Staf klinis
PAP.3.8 1 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap Regulasi:

pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang Regulasi tentang pelayanan khusus
dengan ketergantungan bantuan, serta terhadap pasien yang lemah, lanjut usia,
populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi anak, dan yang dengan ketergantungan
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh bantuan, serta populasi yang berisiko
diri. (R) disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri.
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang Dokuemn:
lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
menerima asuhan sesuai dengan regulasi. pasien yang lemah dan lanjut usia yang
(D,W) tidak mandiri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak Dokumen:

dan anak dengan ketergantungan sesuai Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
dengan regulasi. (D,W) pasien anak dan anak dengan
ketergantungan
Wawancara:
PPA
Staf klinis
4 Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap Dokumen:

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan terhadap populasi pasien dengan risiko
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W) kekerasan dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
(lihat MFK 4 EP 4)
Wawancara:
PPA
Staf klinis
PAP.3.9 1 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap Regulasi:

pasien yang mendapat kemoterapi atau Regulasi pelayanan khusus terhadap:
pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R) 1) pasien yang mendapat kemoterapi
2) pelayanan lain yang berisiko tinggi
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang Dokumen:
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. Bukti dalam rekam medis tentang
(D,W) pelaksanaan pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi
Wawancara:
PPA
Staf klinis
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi Dokumen:

lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan Bukti dalam rekam medis tentang
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain
(D,W) (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi)
Wawancara:
PPA
Staf klinis
PAP.4 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang Regulasi:

berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) Regulasi tentang pelayanan gizi, termasuk
tentang EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila diizinkan)
2 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai Dokumen:
dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) Bukti pelaksanaan tentang penyediaan
makanan sesuai dengan kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
3 Ada bukti proses pemesanan makanan Dokumen:

pasien sesuai dengan status gizi dan Bukti pemesanan makanan pasien sesuai
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam dengan status gizi dan kebutuhan
medis. (D,O,W) pasien
Observasi:
Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
4 Makanan disiapkan dan disimpan dengan Observasi:

mengurangi risiko kontaminasi dan Lihat proses penyiapan dan penyimpanan
pembusukan. (O,W) makanan
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
5 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu Dokumen:
sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) Bukti pelaksanaan distribusi makanan
dilaksanakan tepat waktu
Observasi:
Lihat form pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
6 Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, Dokumen:

mereka diberi edukasi tentang pembatasan Bukti materi edukasi tentang pembatasan
diet pasien dan risiko kontaminasi serta diet pasien dan risiko kontaminasi serta
pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S) pembusukan
Observasi:
Lihat form pemberian edukasi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan pemberian edukasi
7 Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain Dokumen:

disimpan secara benar untuk mencegah Bukti pencatatan penyimpanan makanan
kontaminasi. (D,O,W) yang dibawa keluarga atau orang lain
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
PAP.5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi Regulasi:
gizi terintegrasi. (R) Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi
terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4. (Lihat
PAP 2)
2 Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi Dokumen:

pada pasien risiko nutrisi. (D,W) Bukti dalam rekam medis tentang
pemberian terapi gizi terintegrasi pada
pasien risiko nutrisi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
3 Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, Dokumen:

pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
gizi terintegrasi mencakup rencana,
pemberian, dan monitor terapi gizi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
4 Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di Dokumen:

rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W) Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi
dan monitoring terapi gizi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
PAP 6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan Regulasi:
pasien untuk mengatasi nyeri. (R) Regulasi tentang pelayanan pasien untuk
mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5.
2 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk Dokumen:

mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. Bukti dalam rekam medis tentang
(D,W) pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan kebutuhan
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
3 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang Dokumen:

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai Bukti dalam rekam medis tentang edukasi
dengan latar belakang agama, budaya, nilai- kepada pasien-keluarga mengenai
nilai pasien, dan keluarga. (D,W) pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien-keluarga
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
4 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang Dokumen:
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan Bukti dalam rekam medis tentang edukasi
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan kepada pasien-keluarga mengenai
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. kemungkinan timbulnya nyeri akibat
(D,W,S) tindakan yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
untuk mengatasi nyeri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan pemberian edukasi
5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan Dokumen:

pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang
nyeri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
PAP.7 1 Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien Regulasi:

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai Regulasi tentang asesmen awal dan ulang
dengan i) pada maksud dan tujuan. (R) pasien terminal meliputi butir a) sampai
dengan i) pada maksud dan tujuan,
termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1
2 Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang Dokumen:
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang Bukti dalam rekam medis tentang skrining
kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) pasien yang diputuskan dengan kondisi
harapan hidup yang kecil
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan Dokumen:

asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W) Bukti dalam rekam medis tentang
asesmen awal dan asesmen ulang
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan Dokumen:

layanan yang diberikan. (D,W) Bukti dalam rekam medis tentang
penentuan asuhan dan layanan yang
diberikan sebagai hasil asesmen
Wawancara:
PPA
Pasien/Keluarga
5 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan Dokumen:
rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
dalam tahap terminal memperhatikan rasa
nyeri pasien
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
PAP.7.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan Regulasi:

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) Regulasi tentang pelayanan pasien dalam
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R) tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.
2 Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien Dokumen:

dalam tahap terminal. (D,W) Bukti materi edukasi kepada staf tentang
kebutuhan unik pasien dalam tahap
terminal
Wawancara:
PPA
Staf klinis
3 Pelayanan pasien dalam tahap terminal Dokumen:

memperhatikan gejala, kondisi, dan Bukti dalam rekam medis tentang hasil
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat asesmen pasien tahap terminal
PAP 1.7 EP 1). (D, W)
Wawancara:
PPA
Staf klinis
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri Bukti dalam rekam medis tentang upaya
pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap
terminal
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, Bukti dalam rekam medis tentang
emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) kebutuhan biopsiko- sosial, emosional,
budaya, dan spiritual pasien dalam tahap
terminal
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
6 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam Dokumen:

keputusan asuhan termasuk keputusan do not Bukti dalam rekam medis tentang
resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) melibatkan pasien dan keluarga dalam
keputusan asuhan termasuk keputusan do
not resuscitate/DNR
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Rekomendasi
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Pasien
Seragam yang terdiri atas
1)
akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan
diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pd hari
setiap minggu atau waktunya setiap hari (3-24-7);
2) penggunaan alokasi sumber daya yang sama,

antara lain staf klinis dan pemeriksaan diagnostik untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan populasi yang sama;
3)
pemberian asuhan yang sama diberikan pada semua pasien,
contoh pelayanan anestesi sama disemua unit pelayanan di
rumah sakit;
4) pasien dengan kebutuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah
sakit;
5) penerapan serta penggunaan regulasi yang sama dan form
dokumen RM LENGKAP yaitu terdiri atas
a. form asesmen pasien rawat
jalan, rawat inap, IGD yang diisi lengkap oleh DPJP dan PPA
yang kompeten, dan tercantum tanggal dan jam (termasuk
hari libur dan diluar jam kerja)
b.
formulir hasil pemeriksaan penunjang yang ditandatangani
oleh staf medis yang memiliki kompetensi yang sama
c.
form anestesi yang diisi oleh Spesialis anestesi dengan
kompetensi yang sama di semua unit pelayanan anestesi
d. formulir CPPT yang diisi oleh spesialis yang sama baik

pasien di bangsal maupun di VIP, menggunakan standar dan
SPO yang sama di seluruh unit pelayanan
W: Lakukan aawancara dengan DPJP, PPJA, MPP, Kepala/staf

unit pelayanan, Pasien
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan

Pasien Terintegrasi yang terdiri atas :
1.
pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager;
2. integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir
di maksud-tujuan yaitu a. keterlibatan dan pemberdayaan
pasien dan keluarga b. DPJP sebagai ketua tim PPA (team
leader)
c. PPA
bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional a.l memakai PPK, PPK dari Panduan Asuhan
dari lain, CP, CPPT d. P3 e. Asuhan Gizi terintegrasi
f. MPP;
3. asesmen dibuat dengan
metode IAR;
4. Rencana dan pemberian asuhan pasien
terintegrasi di dan antar unit pelayanan dan
didokumentasikan dalam CPPT;
5. Evaluasi pelaksanaan pelayanan
Dokumen RM yaitu lembar
CPPT yang diisi rencana asuhan oleh semua PPA dan form A
terkait masalah pasien dan rencana penanganan masalahnya
oleh MPP
O: Lakukan observasi dan

lihat form antara lain form CPPT, form A
W: Lakukan wawancara dengan PPA, Kepala unit Pelayanan,
MPP

Dokumen RM yaitu
lembar CPPT yang diisi lpelaksanaan pemberian asuhan oleh
semua PPA; dan form B terkait pelaksanaan penyelesaian
masalah pasien oleh MPP
O: Lihat form a.l. form CPPT, form B

W: Lakukan wawancara dengan PPA, Kepala unit Pelayanan,
MPP

dokumen RM yaitu lembar
CPPT yang diisi bukti catatan review kesimpulan rencana
asuhan berdasarkan hasil rapat tim PPA; dan Form A dicatat
hasil usaha penyelesaian masalah pasien sebagai informasi
paling update
W: Lakukan wawancara PPA
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Asesmen Pasien /

Pedoman pelayanan dimana diatur
1. Asesmen awal rawat inap setiap pasien

dibuat oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya dengan
menggunakan metode IAR dalam 24 jam
2. Rencana asuhan
dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di RM;
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi
dibuat dengan sasaran berdasarkan atas data asesmen awal
dan kebutuhan pasien
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala
sesuai dengan kondisi pasien, dimutakirkan, atau direvisi oleh
tim PPA berdasar atas asesmen ulang;
5.Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat

notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
dokumen RM setiap pasien yaitu terdiri atas
a. formulir asesmen awal medis rawat jalan,

b. asesmen awal medis IGD,
c.
asesmen awal medis rawal inap,
d. asesmen awal
keperawatan rawat jalan,
e. asesmen awal keperawatan IGD,
dokumen RM yaitu
formulir asesmen awal rawat inap dibuat dengan metode IAR
dan sudah diisi dengan lengkap tentang rencana asuhan
pasien berdasarkan asesmen awal pasien dan dengan
sasaran sesuai standar/skor yang diharapkan , ditulis dengan
tulisan yang mudah dibaca
W: PPA

dokumen RM yaitu form CPPT yang diisi
dengan asesmen ulang secara berkala sesuai regulasi yang
disepakati yaitu DPJP tiap hari, Perawat tiap sift, ahli Gizi
tergantung standar/skor yang diharapkan
2.
asesmen ulang adalah evaluasi ulang oleh DPJP, ahli Gizi,
farmasi klinik terkait capaian hasil asuhan sesuai target yang
diharapkan
W: PPA

dokumen RM yaitu formulir
CPPT dimana review DPJP ditulis di kolom review setelah
membaca seluruh asuhan oleh semua PPA , serta keesokan
harinya menulis dan menandatangani verifikasi di kolom
verifikasi bila memberikan instruksi melalui telpon , dan
memberi notasi disetiap sudut lembar CPPT
W: PPA
REGULASI : Agar disiapkan Panduan Asesmen pasien yang

mengatur tentang tatacara pemberian instruksi
D: Agar disiapkan TELUSUR RM / RUANG RANAP

dokumen
formulir CPPT yaitu instruksi ditulis oleh DPJP yang memiliki
SPK dan RKK di RS ini
( dokumen SPK dan RKK semua DPJP
yang merawat pasien harus tersedia di semua ruang rawat
inap)
W: PPA
dokumen
formulir permintaan pemeriksaan penunjang yang ditulis
diagnosis atau indikasi klinis
W: DPJP, Staf unit
laboratorium, Staf unit radiologi

dokumen form CPPT yaitu
Instruksi dari DPJP di tulis di kolom instruksi
W: PPA
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Asesmen yang mengatur

tentang
1. permintaan dan atau tindakan
klinis dan diagnostik (konsul)
2.
nama staf yang meminta tindakan klinis dan diagnostik harus
dicatat dalam RM
3. Hasil tindakan
harus dicatat di RM (di CPPT atau di lembar khusus)
4. Pada pasien rawat jalan, bila dilakukan tindakan diagnostik

invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatan di
rekam medis

dokumen form
permintaan tindakan klinis dan diagnostik (form konsul) dalam
berkas RM yaitu
a. form konsul
berisi identitas pasien
b. riwayat penyakit (perkiraan diagnosis)
c. permintaan
tindakan klinis atau diagnostik untuk menjadi pertimbangan
menegakkan diagnosis difinitif
W: PPA
.D: Agar disiapkan TELUSUR RM
dokumen formulir jawaban
konsul dalam berkas RM atau disalin di CPPT yaitu tertulis
hasil konsul atau pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
sesuai permintaan konsul misalnya hasil biopsi / hasil PA
dokumen asesmen rawat
jalan dalam berkas RM dimana dicatat hasil asesmen awal
rajal ditulis dengan metode IAR dan dilakukan tindakan
invasif, atau form konsul atau form permintaan untuk
tindakan diagnostik invasif, serta hasil atau jawaban konsul /
tindakan dicatat di CPPT rawat jalan
W: DPJP, Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain,

Unit Laboratorium, Unit Radiologi

informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan, diisi dengan
tanggal dan jam, materi edukasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang telah diberikan, tandatangan pemberi
edukasi, tandatangan pasien / keluarga
W: DPJP, PPA lainnya, Pasien/keluarga

informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan, diisi dengan tanggal dan jam, materi edukasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan,
tandatangan pemberi edukasi, tandatangan pasien / keluarga
W:
DPJP, PPA lainnya, Pasien/keluarga
REGULASI : Agar disiapkan Kebijakan Pelayanan Risiko Tinggi

yaitu 1. Melakukan
identifikasi pasien risiko tinggi di RS ini
2. Melakukan identifikasi sumber
daya dan prasarana yang dimiliki RS untuk pelayanan Risiko
tinggi
3. Menetapkan pasien dan pelayanan risiko
tinggi di RS
4. Menetapkan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh
pada pasien dan pelayanan risiko tinggi di RS ini
dokumen
pelaksanaan Pelatihan Internal dan Eksternal semua
pelayanan risiko tinggi di RS ini yaitu
1.
Pelatihan EWS
2. Pelatihan resusitasi / Code blue
3. Pelatihan Tranfusi
Darah
4. Pelatihan ICU/ICCU/NICU/ (pasien koma dan
penggunaan alat bantu hidup dasar)
5.
Pelatihan Penanganan Pasien Penyakit Menular dan
Immunosuppressed
6. Pelatihan Hemodialisis
7. Pelatihan
penanganan Pasien dengan Restrain
8. Pelatihan penanganan pasien yang lemah yaitu
- pasien lanjut usia;
- pasien
anak;
dokumen berkas RM
dimana asuhan pasien risiko tinggi ditulis di Asesmen awal , di
CPPT , di form laporan tindakan risiko tinggi yang diisi lengkap,
mudah dibaca dan ada tandatangan dan nama terang, ada
form informed consent yang telah diisi dan ditandatangani
oleh pasien / keluarga terhadap layanan risiko tinggi yang
dibutuhkannya, ada Form edukasi dan informasi yang telah
diisi sesuai kebutuhannya dan ditandatangani oleh pemberi
informasi/edukasi dan pasien/keluarganya
O: Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
W: DPJP, PPA lainnya, Staf klinis
TELUSUR DOKUMEN
D: Agar disiapkan Program Mutu
Pelayanan Risiko Tinggi dan hasil monev diintegrasikan dalam
data mutu RS
W: Komite/tim PMKP
REGULASI : Agar disiapkan Panduan Tatalaksana EWS

dokumen
pelatihan EWS yaitu
a.
Undangan untuk pelatihan
b. Daftar Peserta / Daftar hadir)

c. Materi (Umum maupun khusus).
d. Evaluasi (Pre Test dan Post Test)
e. Sertifikat. pelatihan
f. Laporan dari Diklat tentang pelaksanaan pelatihan EWS

W: Staf Klinis
D: Agar disiapkan TELUSUR DI SEMUA UNIT PELAYANAN
dokumen formulir EWS disemua unit pelayanan,

asesmen awal dan CPPT dalam berkas RM pasien dimana
dicatat kondisi pasien sebelum jatuh dalam kondisi gawat
(EWS) sesuai standar EWS yang telah ditetapkan
W: Staf klinis
S: Peragaan pelaksanaan skoring EWS oleh semua staf RS

dokumen formulir EWS
disemua unit pelayanan, asesmen awal dan CPPT dalam
berkas RM pasien dimana dicatat kondisi pasien sebelum
jatuh dalam kondisi gawat (EWS) sesuai standar EWS yang
telah ditetapkan
W: Staf klinis
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Pedoman Code Blue dan

Tatalaksana Resusitasi
W: Tim code blue, Staf klinis TELUSUR LAPANGAN
S: Peragaan BHD, Peragaan aktivasi code blue)
1. mengaktifkan code blue

dengan benar
2. Kecepatan waktu tanggap (< 5 menit)
3. ada Tim Leader

4.
melakukan RJP dengan benar
5. melakukan penyuntikan, pemasangan

monitor, oksigen, infus dengan benar

dokumen
pelaksanaan pelatihan Code Blue yaitu
a.
Undangan untuk pelatihan
b. Daftar Peserta / Daftar hadir)

c. Materi (Umum maupun khusus).
e. Sertifikat. pelatihan
f. Laporan dari Diklat tentang pelaksanaan pelatihan Code

Blue
W: Staf klinis, Staf RS, Diklat
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Darah yang

mengatur tatalaksana pelayanan darah yang meliputi a) smp f)
yaitu
1. pemberian persetujuan (informed consent)
2. pengadaan darah
3. identifikasi pasien
4. pemberian darah
5. monitoring pasien
6. identifikasi dan respons thd reaksi transfusi

dokumen RM
pelaksanaan tranfusi darah dan produk darah yaitu
a. Informed Consent yang diisi dengan lengkap,

b. formulir
permintaan darah ke PMI atau Bank Darah RS yang diisi
dengan lengkap,
c. identitas pasien diisi dengan
lengkap dan benar,
d. Catatan di CPPT tentang jam dimulainya tranfusi darah,
e. formulir
monitoring selama pemberian darah diisi dengan lengkap,
D: Agar disiapkan TELUSUR RM dan TELUSUR DOKUMEN
dokumen SPK, RKK staf medis, sertifikat pelatihan tranfusi

darah di Ranap W:
Staf klinis, Staf BDRS (Bank Darah RS)

1. dokumen Panduan Asuhan
Pasien dengan Alat Bantu Hidup Dasar
2. Panduan Asuhan Pasien Koma

dokumen RM asuhan pasien
dengan alat bantuan hidup dasar yaitu
a. asesmen awal
dan asesmen ulang pasien di CPPT oleh DPJP (intensifis) atau
penanggungjawab ICU dan PPA yang kompeten
b. Pemberian
informed consent pemasangan ventilator / alat bantuan hidup
dasar pada keluarga pasien, ditandatangani oleh keluarga dan
DPJP
c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan
didokumentasikan di form edukasi dan informasi,
ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
d. pengisian formulir
monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
W: PPA, Staf klinis, keluarga pasien

dokumen RM
asuhan pasien koma yaitu
a. asesmen awal dan
asesmen ulang pasien di CPPT oleh DPJP dan PPA yang
kompeten
b. pemberian informasi
tentang kondisi pasien dan didokumentasikan di form edukasi
dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
c. pengisian formulir monitoring

tanda2 vital pasien dengan lengkap
d. form DNR bila pasien

menghendaki do not resusitation
1. Pedoman Tatalaksana Asuhan
Pasien Penyakit Menular
2.
Pedoman Tatalaksana Asuhan Pasien Immuno-suppressed

dokumen RM asuhan
pasien menular yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar
CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten
b. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan

tatalaksana ruang Isolasi sesuai dengan standar PPI serta
didokumentasikan di form edukasi dan informasi,
c.
pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan
lengkap
d. form DNR bila pasien
menghendaki do not resusitation

dokumen RM
pasien immuno-ssuppresed yaitu
a. asesmen
awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA
yang kompeten
b. pemberian
informasi tentang kondisi pasien serta didokumentasikan di
form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan
keluarga pasien
d. form DNR bila pasien menghendaki do not resusitation
REGULASI : Agar W: PPA, Staf klinis, IPCN/IPCLN

disiapkan
Panduan Tatalaksana Asuhan Pasien
Dialisis dan tatalaksana reuse alkes (bila mengunakan alkes
reuse)
dokumen RM pasien
dialisis yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh
DPJP dan PPA yang kompeten
b.
Informed Consent yang diisi dengan lengkap dan
ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan DPJP (tiap 3 bulan
sesuai kebijakan asesmen ulang pasien kronis)

tatalaksana ruang hemodialisis di form edukasi dan informasi,
d.
lengkap
W: PPA, Staf klinis

dokumen RM asesmen ulang secara
berkala atau tergantung kondisi pasien (lihat lembar
observasi) yaitu
a. Rekapitulasi perkembangan kondisi pasien
b. Analisis dan
rekomendasi RTL terhadap kondisi pasien
c. lhasil evaluasi kondisi
pasien yang ditulis di asesmen ulang di CPPT dan kemudian di
review oleh DPJ P untuk dilakukan tindaklanjut
W: PPA, Staf klinis
REGULASI : Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Penggunaan

Alat Penghalang (restraint) termasuk
1. Teknik
restrain
2. Informed consent
3. evaluasi dengan frekuensi
tertentu
dokumen RM penggunaan
alat restrain pada pasien yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di
lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten tentang
kebutuhan alat restrain
b. Informed Consent yang diisi
dengan lengkap dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan
DPJP
c. pemberian informasi tentang
kondisi pasien dan tatalaksana penggunaan restrain di form
edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga
pasien
d. pengisian formulir monitoring tanda2
vital pasien dengan lengkap

dokumen RM asesmen ulang
kondisi pasien pengguna restrain secara berkala
a. asesmen ulang dimana tercatat kondisi pasien sehingga

masih memerlukan restrain
b. Lembar observasi
restrain dimana harus dilakukan evaluasi berkala (frekuensinya
diatur dalam regulasi/panduan restrain) dan tanda2 vital apa
saja yang di evaluasi
W: Staf klinis
REGULASI : Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Pelayanan

Pasien Lemah yaitu 1.
Panduan pasien lanjut usia,
2. Panduan pasien anak
3. Pandiuan pasien
dengan ketergantungan bantuan
dokumen RM asuhan
pasien lemah, usia lanjut, tidak mandiri yaitu
a. asesmen awal dan
asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang
kompeten
b. pemberian informasi
tentang kondisi pasien dan tatalaksana asuhan bila sudah KRS
di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan
keluarga pasien
W: PPA

dokumen RM asuhan
pasien anak dan anak dengan ketergantungan yaitu
a. asesmen awal
dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang
kompeten
b. pemberian informasi tentang
kondisi pasien dan tatalaksana pasien bila sudah pulang di
form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan
keluarga pasien
W: PPA, Staf klinis

dokumen RM asuhan
pasien dengan risiko kekerasan, pasien risiko bunuh diri yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar

CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten
b.
pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana
pasien bila sudah pulang di form edukasi dan informasi,
c.
lengkap W: PPA, Staf klinis
REGULASI : Agar disiapkan regulasi

1. Panduan Tatalaksana
Asuhan Pasien Kemoterapi
2. Panduan pencampuran
obat kemoterapi
3. Panduan Tatalaksana Pasien hiperbarik (kalau ada)
kemoterapi yaitu
a. asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA
yang kompeten tentang kebutuhan dan pemberian obat
kemoterapi
b. Informed Consent yang diisi dengan lengkap
dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan DPJP
c. pemberian edukasi dan informasi tentang

kondisi pasien dan tatalaksana pemberian kemoterapi,
d.
lengkap
D: Agar disiapkan kalau ada pelayanan hiperbarik atau
radiologi intervensi, kalau tidak ada berarti TDD
TELUSUR RM
dokumen RM asuhan pasien hiperbarik ;
radiologi intervensi yaitu
a. asesmen ulang di
lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten tentang
kebutuhan pelayanan hiperbarik, radiologi intervensi
b.
Informed Consent yang diisi dengan lengkap dan
ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan DPJP
c. pemberian edukasi dan informasi tentang kondisi

pasien dan tatalaksana hiperbarik, radiologi intervensi,
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Gizi
Terintegrasi yaitu
1. Tatalaksana penyediaan
makanan oleh RS
2. Tatalaksana pemesanan makanan sesuai kebutuhan
pasien
3. Tatalaksana penyiapan dan penyimpanan
makanan 4. Tatalaksana distribusi
makanan 5.
Tatalaksana edukasi gizi pada pasien dan keluarga
6. Tatalksana pengelolaan
makanan yang dibawa keluarga dari RS
D: Agar disiapkan TELUSUR RANAP DAN TELUSUR DAPUR
dokumen berkas proses penyediaan makanan sesuai

kebutuhan pasien yaitu
a. form /buku pemesanan makanan pasien
b. daftar menu
makanan pasien yang dirubah sesuai frekwensi tertentu
sesuai ketetapan
c. bukti
pembelian/pemesanan bahan makanan mentah/pabrikan
d. bukti stok makanan
di gudang kering dan basah
e. daftar inventaris
peralatan masak, peralatan makan dan pakaging makanan
W: Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga
D: Agar disiapkan TELUSUR RANAP DAN RM

dokumen
berkas proses pemesanan makanan sesuai status dan
kebutuhan pasien yaitu
a.
asesmen awal dan asesmen ulang gizi (SOAP/IAR) di lembar
CPPT oleh PPA perawat dan atau ahli gizi
b. Formulir / buku
pemesanan makanan yang sudah diisi lengkap sesuai status
gizi pasien
W: Staf klinis, Dietisien
O: TELUSUR DAPUR dengan menggunakan lembar cek list
1. lemari penyimpanan bahan

makanan (basah, kering) freezer dibandingkan dengan
Pedoman Pelayanan Gizi RS
2. Penerapan prinsip2
keselamatan pasien.
3. Buku pencatatan bahan masuk, bahan
mentah, olahan, pabrikan yang disimpan dalam lemari khusus
dan bahan yang tidak perlu disimpan dalam lemari khusus
D: Agar disiapkan TELUSUR DAPUR DAN RANAP
dokumen distribusi makanan yaitu

a. Lembar jadwal
pengiriman makanan
b. daftar permintaan makanan pasien
c. buku ekspedisi pengiriman
makanan yang ditandatangani oleh petugas ruangan dan
dicantumkan tanggal dan jam penerimaannya
d. Form / buku pemberian makan
pasien di RM pasien
O: Telusur di dapur dan ruang perawatan menggunakan cek
list untuk melihat proses distribusi makanan dari dapur
sampai di pasien dibandingkan dengan panduan yang telah
dibuat

dokumen formulir edukasi
pasien tentang makanan yang dibawa oleh keluarga dari luar
RS yaitu
a. tanggal dan jam
b. materi edukasi tentang pembatasan diet pasien

c. risiko
kontaminasi dan pembusukan makanan
d. tandatangan PPA pemberi edukasi
e. tandatangan
pasien/keluarga
O: Lihat form pemberian edukasi
S: Peragaan
pemberian edukasi
dokumen formulir edukasi pasien tentang makanan

yang dibawa oleh keluarga dari luar RS yaitu
a. tanggal dan jam

b. materi edukasi
tentang pembatasan diet pasien
c. risiko kontaminasi dan
pembusukan makanan d.
tandatangan PPA pemberi edukasi
e. tandatangan pasien/keluarga
W:Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga
REGULASI : Agar disiapkan Panduan Terap Gizi Terintegrasi ,
dimana diatur tentang :
1.
Kriteria terapi gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
2. Tatalaksana terapi gizi
terintegrasi 3.
Tatalaksana evaluasi dan monitoring terapi gizi
dokumen RM terkait
identifikasi pasien dengan risiko nutrisi dan penetapan
Diagnosis Risiko Nutrisi ( S-O-A di lembar CPPT) yaitu
a. asesmen awal gizi di lembar CPPT oleh ahli gizi
b. pengisian formulir monitoring khusus Gizi sesuai aturan

yang telah ditetapkan
c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana

pemberian makan/gizi bila sudah pulang dicatat di form
edukasi dan informasi, ditandatangani oleh ahli gizi dan
keluarga pasien
d. verifikasi di setiap lembar CPPT
oleh DPJP
W: PPA, Staf klinis, Dietisien
dokumen RM pemberian
terapi gizi terintegrasi di CPPT (P di lembar CPPT) yaitu
a. asesmen awal gizi (S-O-A-P) oleh PPA Ahli

Gizi b. pengisian
formulir monitoring khusus Gizi sesuai aturan yang telah
ditetapkan
tatalaksana pemberian makan/gizi bila sudah pulang dicatat di
form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh ahli gizi dan
keluarga pasien
d. verifikasi di setiap lembar CPPT oleh DPJP
W: PPA, Staf klinis,
Dietisien

dokumen RM asesmen ulang gizi (di
CPPT) yaitu
a. asesmen ulang (S-O-A-P) oleh PPA Ahli Gizi di CPPT
b. rekapitulasi catatan dalam
lembar khusus monitoring perkembangan status gizi pasien

tatalaksana pemberian makan/gizi bila sudah pulang dicatat di
form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh ahli gizi dan
keluarga pasien
d. verifikasi di setiap lembar CPPT oleh DPJP
W: PPA, Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga

REGULASI : Agar disiapkan regulasi Pedoman Manajemen
Nyeri yaitu
1. Tatalaksana penanganan nyeri sesuai
kebutuhan pasien
2. Tatalaksana pemberian
edukasi tentang nyeri berdasarkan latar belakang agama,
budaya, nilai2 pasien dan keluarga
3. Tatalaksana
pemberian edukasi terkait rasa nyeri pasca tindakan dan
alternatif penangananya
4. Tatalaksana pelatihan
penanganan nyeri untuk semua staf RS

dokumen RM
asesmen nyeri yaitu
a. Asesmen nyeri di asesmen awal pasien (skor nyeri) dan
penanganannya (IAR)
b. Asesmen nyeri ulang
(skor nyeri) di CPPT dan penangannya (IAR)
W: PPA, Staf klinis,
Pasien/keluarga

dokumen RM di lembar
edukasi dan informasi yaitu
a. menggali informasi
tentang nyeri berdasarkan latar belakang agama pasien
b. menggali informasi tentang
nyeri berdasarkan latar belakang budaya
c. menggali informasi tentang nyeri

berdasarkan latar belakang nilai2 pasien dan keluarga
d. tanggal, jam, materi dan tandatangan PPA dan

keluarga W: PPA, Staf klinis,
Pasien/keluarga
D: Agar disiapkan TELUSUR RM dan RANAP/RAJAL/IGD
dokumen RM di lembar edukasi dan informasi yaitu
a. edukasi tentang timbulnya nyeri akibat tindakan yang akan

dilaksanakan
b. edukasi pilihan penangaan
nyeri tsb c.
tanggal, jam, materi dan tandatangan PPA dan keluarga
W: PPA, Staf klinis, Pasien/keluarga
S: Peragaan pemberian edukasi

dokumen berkas
pelaksanaan Pelatihan Nyeri yaitu :
a. Undangan
b. Daftar Peserta / Daftar

hadir
c. Materi manajemen nyeri
e. Sertifikat.
f.
Laporan pelaksanaan pelatihan manajemen nyeri ke direktur
W: PPA, Staf klinis

REGULASI : Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Pasien
Terminal yaitu
1. Tatalaksana Asesmen Awal Pasien Terminal
a. gejala mual dan kesulitan bernafas;
b. faktor yang
memperparah gejala fisik;
c. manajemen gejala sekarang dan respon
pasien;
d. orientasi
spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam
kelompok agama tertentu;
e.
Dokumen
RM terkait skrining pasien terminal ( S-O-A-P) yaitu
a. asesmen awal pasien / skrining IGD dengan

status kegawatan tertinggi
b. asesmen ulang di CPPT dengan tanda2 pasien terminal

(sesuai panduan)
c. asesmen awal pasien
terminal
d. informed consent tindakan bila diperlukan
f. formulir DNR bila pasien meminta
DNR
dokumen RM di formulir
asesmen awal pasien terminal dan asesmen ulang di CPPT
yaitu
a. gejala mual dan kesulitan bernafas;
b. faktor yang
memperparah gejala fisik;
c. manajemen gejala sekarang dan respon
pasien;
d. orientasi
spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam
kelompok agama
tertentu;

dokumen
RM di lembar asesmen pasien terminal dan asesmen ulang
pasien terminal di CPPT yaitu adanya catatan tentang
intervensi yang dilakukan yaitu
a. intervensi utk pelayanan pasien
utk mengatasi nyeri
b. memberikan pengobatan sesuai gejala dan
mempertimbangkan keinginan pasien & keluarga
c. menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau
donasi organ (bila ada)
d. menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga
e. mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan
f. memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual
dan budaya pasien & keluarga
W: PPA,
Keluarga
dokumen RM di formulir
asesmen pasien terminal dan asesmen ulang pasien terminal
di CPPT yang mencatat adanya
a. asesmen nyeri (ada skor nyeri)
dan telah dilakukan intervensi atas rasa nyeri
b. asesmen ulang nyeri

(ada skor nyeri) dan intervensi yang dilakukan
c. formulir
edukasi dan informasi terkait rasa nyeri tsb
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Panduan Pelayanan Pasien

Terminal yang meliputi :
1. intervensi pelayanan pasien
untuk mengatasi nyeri;
2. memberikan
pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan
keinginan pasien dan keluarga;
3. menyampaikan
secara hati-hati soal sensitif seperti otopsi atau donasi organ;
4. menghormati nilai, agama, budaya pasien

dan keluarga;
5. mengajak pasien dan keluarga
dalam semua aspek asuhan;
dokumen berkas
Tatalaksana Pasie Terminal yaitu
a. undangan
b. daftar
hadir
c. materi sosialisasi
d. laporan pelaksanaan
sosialisasi
W: PPA, Staf klinis

dokumen
RM asesmen Pasien Terminal dan asesmen ulang di CPPT (S-
O-A-P) tentang
a. IAR / SOAP pasien
terminal
b. formulir DNR (kalau meminta DNR)
c.
formulir pendampingan rohaniawan dll (kalau ada)
d. formulir edukasi
terkait kondisi pasien
W: PPA, Staf klinis
dokumen RM DI formulir
asesmen pasien terminal dan asesmen ulang pasien terminal
di CPPT yang mencatat
a. asesmen nyeri (ada skor nyeri)
dan telah dilakukan intervensi atas rasa nyeri tsb
b. asesmen ulang
nyeri (ada skor nyerii) dan intervensi yang dilakukan
c. formulir edukasi dan informasi terkait rasa nyeri tsb
W: PPA, Staf klinis, Pasien / keluarga
D: Agar disiapkan TELUSUR RN

dokumen RM DI formulir
asesmen awal pasien terminal yang mencatat kebutuhan
a. biopsikospsial
b. emosional
c.budaya
d. spiritual
e. formulir
permintaan khusus pasien terminal
W: PPA,
Pasien/keluarga
dokumen RM terkait permintaan
DNR yaitu
a. formulir permintaan DNR
b. formulir
edukasi dan informasi terkait DNR
c. formulir DNR ditandatangani oleh DPJP,
Intensifis (kl dirawat di ICU) dan pasien / keluarga
PAB.1 1 Rumah Sakit menetapkan regulasi
tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg memenuhi
standar profesi, peraturan perundang-
undangan (R)
2 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan

dalam yg adekuat, reguler dan nyaman,
tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien
(O,W)
3 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan

dalam (termasuk pelayanan yg diperlukan
untuk kegawat daruratan) tersedia 24
jam. (O,W)
PAB.2 1 Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam
seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1)
dan berada dibawah tanggung jawab
seorang dokter anestesi sesuai peraturan
perundang-undangan (lihat TKRS 5). (R )
2 2. Ada bukti penanggung jawab
pelayanan anestesi mengembangkan,
melaksanakan, menjaga regulasi seperti
elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3 Ada bukti penanggung jawab

menjalankan program pengendalian
mutu. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan

evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam di seluruh
bagian Rumah Sakit . (D,W)
PAB.2.1 1 RS menetapkan program mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam (lihat
PMKP 2.1). (R)
2 Ada bukti monitoring dan evaluasi

pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra
anestesi. (D,W)
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama
anestesi. (D,W)
4 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi
dan sedasi dalam. (D,W)
evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general.
(D,W)
6 Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi,
sedasi moderat dan dalam dan
diintegrasikan dgn program mutu RS (lihat
PMKP 2.1). (D,W)
PAB.3 1 Ada regulasi RS yg menetapkan

pemberian sedasi yg seragam di semua
tempat di RS sesuai peraturan perundang-
undangan ditetapkan dan dilaksanakan
sesuai elemen a) s/d d) spt yg disebut di
maksud dan tujuan (R)
2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai

regulasi yang ditetapkan (D,O,W)
3 Peralatan emergency tersedia dan
digunakan sesuai dgn jenis sedasi, umur
dan kondisi pasien (D,O)
4 Staf yang terlatih dan berpengalaman

dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu tersedia dan siaga
selama tindakan sedasi dikerjakan
(D,O,W)
PAB.3.1 1 PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal
paling sedikit a) s/d d) di maksud dan
tujuan (R)
2 PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi
adalah staf yg kompeten dalam hal, paling
sedikit e) s/d h) di maksud dan tujuan (R)
3 Kompetensi semua staf yang terlibat
dalam sedasi tercatat dalam dokumen
kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)
PAB.3.2 1 Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat

dalam rekam medis yg sekurang-
kurangnya berisikan a) s/d e) di maksud
dan tujuan, utk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
2 Seorang yang kompeten melakukan

pemantauan pasien selama sedasi dan
mencatat hasil monitor dalam rekam
medis (D,W)
3 Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai
tindakan sedasi.(D,W)
PAB.3.3 1 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain
yang berwenang yang memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi. (D,W)
2 Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang
pemberian analgesi pasca tindakan
sedasi. (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan

edukasi dan mendokumentasikannya.
(D,W)
PAB.4 1 Asemen pra anestesi dilakukan untuk

setiap pasien yang akan operasi (Lihat
AP.1) (D,W)
2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.(D,W)
PAB.4.1 1 Asemen pra induksi dilakukan untuk

setiap pasien sebelum dilakukan induksi.
(D,W)
2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam

rekam medis pasien. (D,W)
PAB.5 1 Ada regulasi tentang pelayanan anestesi

setiap pasien direncanakan dan
didokumentasikan (R)
2 Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta

teknik anestesi didokumentasikan di
rekam medis pasien. (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi dan perawat

yang mendampingi / penata anestesi
ditulis dalam form anestesi (D,W)
PAB.5.1 1 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain
yg berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi. (D,W)
2 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain

yg berwenang diberi edukasi tentang
pemberian analgesi pasca tindakan
anestesi. (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan

edukasi dan mendokumentasikannya .
(R,D)
PAB.6 1 Ada regulasi jenis dan frekuensi

monitoring selama anestesi dan operasi
dilakukan berdasar status pasien pada
pra anestesi, metoda anestesi yg dipakai,
dan tindakan operasi yg dilakukan.(R)
2 Monitoring Pemantauan status fisiologis
pasien sesuai dengan panduan praktik
klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi

(D,W)
PAB.6.1 1 Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan

(atau jika pemonitoran pemulihan
dihentikan) sesuai alternatif a) s/d c) di
maksud dan tujuan. (R )
2 Waktu masuk ruang pemulihan dan

dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat
dalam form anestesi (D,O,W)
3 Pasien dimonitor dalam masa pemulihan
pasca anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form

anestesi (D)
PAB.7 1 Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien

bedah direncanakan berdasar informasi
dari hasil asesmen (R)
2 Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai (D,W)
3 Hasil asesmen yg digunakan utk

menentukan rencana operasi dicatat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) di rekam medis pasien sebelum
operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP
1.3.1) (D,W)
PAB.7.1 1 Pasien, keluarga dan mereka yg
memutuskan diberi edukasi ttg risiko,
manfaat, komplikasi, dampak dan
alternatif prosedur/teknik terkait rencana
operasi. (D,W)
2 Edukasi memuat kebutuhan, risiko,

manfaat dan alternatif penggunaan darah
dan produk darah (D,W)
3 Edukasi oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form
persetujuan tindakan kedokteran (D,W)
PAB.7.2 1 Ada regulasi ttg laporan operasi yg

meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h) di
dalam maksud dan tujuan (R).
2 Ada bukti laporan operasi memuat paling

sedikit a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan
dicatat pada form yg ditetapkan RS,
tersedia segera setelah operasi selesai
dan sebelum pasien dipindah ke area lain
untuk asuhan biasa (D,W)
3 Laporan operasi dapat dicatat di area
asuhan intensif lanjutan (D,W)
PAB.7.3 1 Ada regulasi tentang rencana asuhan

pasca operasi dibuat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat, dan profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
kebutuhan segera pasien pasca operasi.
(R)
2 Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan

pasca operasi dicatat di rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP
atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh
dokter bedah yg didelegasikan. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan
pasca operasi termasuk rencana asuhan
medis, keperawatan, dan PPA lainnya
berdasar kebutuhan pasien (D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan

pasca operasi diubah berdasar asesmen
ulang pasien. (D,O,W)
PAB.7.4 1 Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada
maksud dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1
EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS.

(D,W)
3 Bila implan yg dipasang dilakukan

penarikan kembali (recall), ada bukti RS
dapat melakukan telusur terhadap pasien
terkait.(D,O,W)
4 Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
PAB.8 1 Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan

bedah yg dapat dilaksanakan. (R)
2 Ruang operasi memenuhi persyaratan

tentang pengaturan zona berdasarkan
tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan
perundang-undangan. (O,W)
tentang alur masuk barang-barang steril
harus terpisah dari alur keluar barang dan
pakaian kotor. (O,W)

koridor steril dipisahkan/tidak boleh
bersilangan alurnya dengan koridor kotor.
(OW)
PAB.8.1 1 Rumah Sakit menetapkan program mutu

dan keselamatan pasien dalam pelayanan
bedah. (R)

pelaksanaan asesmen pra bedah. (D,W)

pelaksanaan penandaan lokasi operasi.
(D,W)
pelaksanaan surgical safety check List
(lihat juga SKP 4). (D.W)

pemantauan diskrepansi diagnosis pre
dan post operasi. (D,W)
6 Program mutu pelayanan bedah

diintegrasikan dengan program mutu RS
( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
Telusur Dokumen Rekomendasi
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan
dan dalam Anestesi yang mengatur tentang pelayanan anestesi
dan sedasi moderat dan dalam yang adekuat, reguler
tersedia 24 jam
Observasi: OBSERVASI : Lihat proses pelayanan anestesi dan sedasi

Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam moderat dan dalam sesuai regulasi RS TELUSUR DI
dan anestesi OK
W: Kepala unit terkait, Staf anestesi
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Staf anestesi
Observasi: OBSEVASI : Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi

Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi sedasi moderat dan dalam untuk GD tersedia 24 jam
moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24
jam antara lain daftar jaga staf terkait, catatan Agar disiapkan
pelayanan 24 jam. TELUSUR DI OK
Wawancara: dokumen daftar jaga dokter anestesi dan penata

Kepala unit pelayanan anestesi IGD onsite
Staf anestesi W: Kepala IGD / unit terkait, Staf anestesi
Regulasi: REGULASI : Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN

Regulasi tentang: 1.
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Pedaman Pelayanan Anestesi di RS yang mengatur
yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat bahwa pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
pelayanan di rumah sakit dilaksanakan secara seragam dan terintegrasi di seluruh
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, tempat pelayanan anestesi
sedasi moderat dan dalam disertai uraiang tugas,
tanggung jawab dan wewenang serta rencana 2.SK Kepala Unit Anestesi dengan UTW
kegiatan
Dokumen: D: Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN
Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung
jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, dokumen rapat (undangan, daftar hadir,
tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a notulen) terkait pelayanan anestesi yaitu tentang
s/d d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)
a) mengembangkan, menerapkan dan
Wawancara: menjaga regulasi;
Penanggung jawab pelayanan anestesi b) melakukan
Staf anestesi pengawasan administrasi;
c)
menjalankan program pengendalian mutu yang
dibutuhkan;
d) memonitor dan evaluasi pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam
W: Penanggung jawab pelayanan
anestesi, Staf anestesi
Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi Dokumen MONEV dan rekapitulasi data pelaksanaan
standar mutu pelayanan anestesi, analisis dan usulan
Wawancara: RTL. Ada laporan pencapaian standar mutu pelayanan
Penanggung jawab pelayanan anestesi anestesi dan diintegrasikan ke Tim PMKP
Staf anestesi
anestesi, Staf anestesi

Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat 1.
dan dalam: dokumen formulir check list supervisi pelayanan
1) Form ceklis anestesi
2) Bukti pelaksanaan supervisi 2. laporan pelaksanaan supervisi pelaksanaan
anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh RS serta
Wawancara: dilampirkan usulan RTL bila ditemukan ketidaksesuaian
Penanggung jawab pelayanan anestesi pelaksanaan pelayanan anestesi
Staf anestesi
W: Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi
Regulasi: REGULASI : Agar disiapkan Program Pengendalian
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan Mutu Pelayanan Anestesi (TKRS 11 EP 1) antara lain
pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, a.
sesuai TKRS 11 EP 1 Pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b.
proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c, proses
monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi
dalam
d. evaluasi ulang bila terjadi
konversi tindakan dari lokal/regional ke general
Dokumen : D: Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN

Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen
pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, dokumen MONEV pelaksanaan asesmen prasedasi dan
termasuk kepatuhan terhadap standar praanestesi, analisis dan usulan RTL.
Wawancara: W:
Penanggung jawab pelayanan anestesi Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi,
Staf anestesi Komite PMKP
Komite/tim PMKP

Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama
anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk dokumen MONEV pelaksanaan monitoring status
kepatuhan terhadap standar fisiologis pasien selama anestesi, analisis dan usulan
RTL nya.
Wawancara: W:
Penanggung jawab pelayanan anestesi Penanggung jawab pelayanan anestesi, Komite PMKP
Komite/tim PMKP

Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan
pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data, dokumen MONEV pelaksanaan proses monitoring,
termasuk kepatuhan terhadap standar proses pemulihananestesi dan sedasi dalam, analisis
dan usulan RTL nya.
Wawancara: W: Penanggung jawab pelayanan anestesi, Komite
Penanggung jawab pelayanan anestesi PMKP
Komite/tim PMKP
Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari
lokal/regional ke general, berupa analisis data, dokumen MONEV pelaksanaan monitoring dan
termasuk kepatuhan terhadap standar evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
lokal/regional ke general anestesi, analisis dan usulan
Wawancara: RTL nya
Penanggung jawab pelayanan anestesi W: Penanggung jawab
Komite/tim PMKP pelayanan anestesi, Komite PMKP

Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi sudah dokumen laporan dan integrasi data pengendalian
diintegrasikan dengan program PMKP RS mutu anestesi terintegrasi dengan data di Komite
PMKP yaitu data pencapaian
Wawancara: a) pelaksanaan
Penanggung jawab pelayanan anestesi asesmen presedasi dan praanestesi
Komite/tim PMKP b)
pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama
anestesi
c) pelaksanaan proses monitoring,
proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d)
pelaksanaan monitoring dan evaluasi ulang bila terjadi
konversi tindakan dari lokal/regional ke general
W:
Penanggung jawab pelayanan anestesi, Komite PMKP
Regulasi: REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan
Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di Anestesi yang mengatur tentang pelayanan sedasi yang
semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 s/d seragam di semua tempat di RS yaitu tentang
3
a) kualifikasi staf yang memberikan
sedasi;
b)
peralatan medis yang digunakan;
c) bahan yang dipakai;

Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi
D: Agar disiapkan TELUSUR RM DAN DI
Observasi: OK
Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi dokumen formulir sedasi yang
sudah diisi sesuai Pedoman Pelayanan Anestesi oleh
Wawancara: DPJP dr Anestesi
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi O: Lakukan observasi pelaksanaan
sedasi di OK
W: Penanggung
jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi
Dokumen: TELUSUR DI OK
Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk
pelayanan sedasi D dan O: Agar disiapkan dokumen
dan akan dilakukan observasi :
Observasi: 1. daftar/ list
Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan
sedasi
2. tersedia obat dan alkes emergensi di semua
tempat dimana dilakukan tindakan anestesi
3. dapat
digunakan oleh pasien sesuai umur dan kondisinya
W: Lihat ketersediaan
sumber daya sesuai daftar
Dokumen: D : Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN

Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang
untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) 1. daftar dinas dokter spesialis anestesi
selama tindakan sedasi dilakukan
2. daftar dinas penata / perawat anestesi
Observasi: yang bersertifikat ACLS
Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya W: Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi

Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang Anestesi yang mengatur tentang kompetensi dokter
melakukan sedasi anestesi yaitu
a) teknik
dan berbagai macam cara sedasi;
b) farmakologi
obat sedasi dan penggunaan zat reversal (antidot);
c) memonitor pasien;
d)
bertindak jika ada komplikasi (lihat juga KKS 10)

Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang Anestesi yang mengatur tentang kompetensi penata /
melakukan monitoring sedasi perawat anestesi yaitu
e) monitoring yang diperlukan;
f) bertindak jika ada komplikasi;
g) penggunaan zat reversal (antidot);

Bukti pelaksanaan kredensialing pada file
kepegawaian (KKS 6) dokumen berkas kredensial sampai SPK dan RKK
semua dokter anestesi dan penata / perawat anestesi
Wawancara: dalam berkas kepegawaian ybs (KKS6)
Penanggung jawab pelayanan anestesi W: Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf
Staf anestesi anestesi, Kepala SDM
Kepala/staf SDM
Dokumen: R: Agar disiapkan

Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK dokumen asesmen prasedasi dalam RM
pasien yang mencatat TELUSUR RM
Wawancara: 1. mengidentifikasi setiap permasalahan saluran
Penanggung jawab pelayanan anestesi pernafasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi; 2.
Staf anestesi evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi;
3. merencanakan jenis
sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan
pasien berdasarkan atas sedasi (dipisah) yang
diterapkan; 4. pemberian sedasi secara aman; dan 5.
mengevaluasi serta menyimpulkan temuan monitor
selama dan sesudah sedasi
Dokumen: D: Agar disiapkan TELUSUR RM

Bukti dalam rekam medis tentang monitoring sedasi dokumen
oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK lembar monitoring anestesi yang didalamnya
tercantum asesmen pra sedasi, dan monitoring selama
Wawancara: dan sesudah sedasi, yang dipantau oleh dr Spesialis
Penanggung jawab pelayanan anestesi anestesi/perawat/penata anestesi yang memiliki SPK
Staf anestesi dan RKK di RS ini (sesuai EP1)
W: Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf

anestesi

Bukti dalam rekam medis tentang kriteria pemulihan dokumen
sesuai PPK lembar pemantauan pasca anestesi dimana kriteria
pemulihan berdasarkan Kriteria Aldrete score/Steward
Wawancara: score/Bromage score, ada penghitungan score dan
Penanggung jawab pelayanan anestesi kesimpulan yang ditandatangani oleh dokter
Staf anestesi anestesi/penata anestesi W:
Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang dokumen
risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi formulir informed consent yang menjelaskan tentang
risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi yang
Wawancara: akan diberikan, tercantum tanggal, jam, materi edukasi
DPJP yang diberikan, tandatangan pasien/keluarga dan
Pasien/keluarga tandatangan DPJP yang memberikan edukasi
W:
Dokter anestesi, Pasien/keluarga

analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 formulir edukasi dan informasi yang menjelaskan
tentang pemberian analgesik pasca tindakan sedasi ,
Wawancara: tercantum tanggal, jam, materi edukasi yang diberikan,
DPJP tandatangan pasien/keluarga dan tandatangan DPJP
Pasien/keluarga yang memberikan edukasi
W: Dokter anestesi,
Pasien/keluarga

Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 dokumen
formulir edukasi yang menjelaskan tentang tindakan
Wawancara: terkait pemberian anestesi, selama dan sesudah
DPJP anestesi yang ditandatangani oleh DPJP dr anestesi dan
Pasien/keluarga pasien/keluarga sebagai tanda bahwa dokter anestesi
sudah menjelaskan dan pasien/keluarga sudah
mengerti
W: Dokter
anestesi, Pasien/keluarga
Dokumen: REGULASI : Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter dokumen Pedoman Pelayanan Anestesi
anestesi sesuai PPK yang mengatur tentang asesmen pra anestesi yang
dibuat oleh dr anestesi, untuk setiap pasien yang akan
Wawancara: dilakukan tindakan anestesi, isinya dibuat dengan
DPJP konsep IAR. (AP1 Regulasi)
Pasien/keluarga W: Dokter anestesi,
Pasien/keluarga
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan dokumen
asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter berkas RM yang berisi formulir asesmen pra anestesi
anestesi sesuai PPK yang sudah diisi dengan sesuai PPK, lengkap dan mudah
dibaca
Wawancara:
DPJP W: Dokter anestesi,
Pasien/keluarga Pasien/keluarga
Dokumen: REGULASI : Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter dokumen Pedoman Pelayanan Anestesi yang
anestesi sesuai PPK mengatur tentang asesmen pra induksi yang dibuat
untuk setiap pasien yang akan segera dilakukan
Wawancara: tindakan anestesi, sesuai PPK dan dilakukan oleh dr
DPJP anestesi
W: Dokter anestesi

Bukti pelaksanaan dokumentasi dalam rekam medis
tentang asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh dokumen berkas RM yang berisi formulir pra induksi
dokter anestesi sesuai PPK yang yang diisi sesuai PPK, lengkap dan mudah dibaca
serta diisi oleh dr anestesi.
Wawancara: W: Dokter
DPJP anestesi
Regulasi tentang pelayanan anestesi harus REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan
direncanakan dan didokumentasikan meliputi: Anestesi yang mengatur tentang rencana pelayanan
1) Teknik anestesi anestesi yang terdiri atas teknik anestesi; serta Obat
2) Obat anestesi, dosis dan rute anestesi, dosis dan rute nya

Bukti dalam rekam medis tentang: dokumen
1) Teknik anestesi asesmen pra anestesi yang mencantumkan Teknik
2) Obat anestesi, dosis dan rute anestesi dan Obat anestesi, dosis, rute obat anestesi
yang akan digunakan, ditandatangani oleh DPJP dr
Wawancara: Anestesi
DPJP
Staf anestesi W: Dokter anestesi, Staf anestesi

Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis dokumen
anestesi dan penata anestesi asesmen pra anestesi yang mencantumkan nama dan
tandatangan DPJP dr Anestesi dan Penata/perawat
Wawancara: Anestesi yang mendampinginya
DPJP
Staf anestesi W:
Dokter anestesi, Staf anestesi
risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, formulir informed consent yang menjelaskan tentang
termasuk konversi dari regional ke general risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi
termasuk konversi dari regional ke general yang akan
Wawancara: diberikan, bila pasien mengerti dan setuju maka
DPJP pasien/keluarga menandatanganinya
Pasien/keluarga
W: Dokter anestesi,
Pasien/keluarga

Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi sesuai dokumen formulir edukasi dimana dicatat tentang
MKE 9 EP 4 penjelasan mengenai pemberian analgesik pasca
tindakan anestesi, bila pasien mengerti maka
Wawancara: pasien/keluarga menandatanganinya
DPJP
Pasien/keluarga W: Dokter anestesi,
Pasien/keluarga
Regulasi: REGULASI : Agar disiapkan regulasi Pedoman

Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi Pelayanan Anestesi yang mengatur bahwa dokter
memberikan edukasi dan mendokumentasikannya anestesi wajib memberikan edukasi tentang tindakan
anestesi yang akan diberikan, kondisi selama dan pasca
Dokumen: anestesi, manfaat, risiko dan alternatif anestesi lain
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 kepada pasien dan keluarganya, dan
mendokumentasikannya dalam RM
D: Agar disiapkan
dokumen formulir edukasi

yang menjelaskan tentang tindakan terkait pemberian
anestesi, selama dan sesudah anestesi yang
ditandatangani oleh DPJP dr anestesi dan
pasien/keluarga sebagai tanda bahwa dokter anestesi
sudah menjelaskan dan pasien/keluarga sudah
mengerti
Regulasi:
Regulasi tentang monitoring selama anestesi dan REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan
operasi Anestesi yang mengatur tentang jenis dan frekuensi
pemantauan selama anestesi dan operasi, dilakukan
berdasarkan asesmen pra anestesi, jenis anestesi yang
akan digunakan (anestesi umum, spinal, regional,
lokal), kompleksitas operasi (sesuai PPK Anestesi)
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring status dokumen
fiologis pasien yang sesuai dengan PPK lembar observasi status fisiologis pasien durante
operasi (op lokal anestesi) /atau jadi satu dengan
Wawancara: lembar anestesi (sesuai PPK Anestesi)
DPJP
Staf anestesi
W: Dokter anestesi, Staf anestesi

Bukti dalam rekam medis memuat monitoring status
fiologis pasien yang sesuai dengan PPK dokumen berkas RM yang berisi formulir anestesi yang
sudah diisi dengan lengkap oleh dokter anestesi dan
Wawancara: penata/perawat anestesi dengan lengkap dan mudah
DPJP dibaca
Staf anestesi
W: Dokter anestesi,
Staf anestesi
Regulasi: REGULASI : Agar disiapkan regulasi Pedoman

Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang kriteria
pemulihan pasien masuk / yang siap dipindahkan ke / dari ruang
pemulihan yaitu bila
a) pasien
dipindahkan (monitoring pemulihan diihentikan) oleh
dokter anestesi;
b)
pasien dipindahkan (monitoring pemulihan dihentikan)
oleh penata anestesi sesuai dengan kriteria yang
ditetapkan oleh rumah sakit dan rekam medis pasien
membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi;
c) pasien
dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan
Dokumen: pasca-anestesi atau pasca sedasi tertentu seperti ICCU
Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk
ruang pemulihan dan saat dipindahkan D: Agar disiapkan
TELUSUR RM
Observasi: dokumen formulir anestesi yang
Lihat rekam medis diisi lengkap jam masuk ruang pemulihan, ada
tandatangan dokter anestesi, penata/perawat anestesi
Wawancara: di ruang pemulihan dan jam serah terima pasien pada
DPJP petugas yang menjemput, ada tandatangan serah
Staf anestesi terima
W: Dokter anestesi, Staf anestesi

Dokumen: D: agar disiapkan TELUSUR RM
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam dokumen
masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK formulir anestesi berisi pemantauan selama pemulihan
pasca anestesi (sama dengan EP4) yang sudah diisi
Observasi: dengan lengkap dan mudah dibaca
Lihat rekam medis
Wawancara:
DPJP W: Dokter anestesi, Staf anestesi
Staf anestesi
Dokumen: D: agar disiapkan TELUSUR RM

Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam
masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK dokumen berkas RM berisi formulir anestesi yang
sudah diisi hasil pemantauan anestesi selama
pemulihan pasca anestesidan ditulis dengan lengkap
dan mudah dibaca
Regulasi: REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah
Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang yang mengatur tentang tatalaksana asesmen pra bedah
meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR, dengan menggunakan metode IAR
termasuk untuk EP 2 dan 3

Bukti dalam rekam medis memuat: Dokumen
1) diagnosis pra operasi asesmen awal/ulang bedah dalam berkas RM yang
2) rencana operasi sudah dilengkapi sebelum operasi yaitu dengan
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) menulis:
sebelum operasi dimulai 1) diagnosis pra operasi , 2) rencana operasi,
Wawancara:
DPJP 3) tandatangan dan nama
terang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
W: Dokter bedah

Bukti dalam rekam medis memuat: Dokumen asesmen
1) diagnosis pra operasi awal/ulang bedah di berkas RM. Asesmen pra bedah
2) rencana operasi tsb berisi diagnosis dan rencana operasi oleh DPJP
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) W: Dokter bedah
sebelum operasi dimulai
Wawancara:
DPJP
risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah, Informed Consent yang diisi lengkap dan dimengerti
termasuk kemungkinan perluasan operasi oleh pasien dan keluarga yaitu tentang risiko,
keuntungan dan alternatif tindakan bedah lainnya. Bila
Wawancara: pasien sudah mengerti maka ada tandatangan
DPJP pasien/keluarga dan tandatangan DPJP Operator
Pasien/keluarga
W: Dokter bedah, Pasien/keluarga

Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan darah dokumen Informed Consent Tranfusi Darah yang diisi
dan produk darah, lengkap tentang risiko, keuntungan dan alternatif
penggunaan darah dan produk darah. Bila pasien sudah
Wawancara: mengerti maka formulir ini ditandatangani oleh
DPJP pasien/keluaga dan DPJP Operator
Pasien/keluarga
W: Dokter bedah, Pasien/keluarga

Bukti dalam rekam medis memuat pemberian
penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif dokumen Informed Consent yang ditandatangani
operasi oleh DPJP setelah memberikan informasi kepada pasien
dan keluarga
Wawancara: W: Dokter bedah, Pasien/keluarga
DPJP
Pasien/keluarga

Regulasi tentang laporan operasi yang memuat yang mengatur tatalaksana pelaporan tindakan operasi
sekurang-kurangnya a) s/d h) termasuk EP 3 di RS ini yaitu harus mencantumkan sekurang-
kurangnya
a) diagnosis pasca operasi;
b)
nama dokter bedah dan asistennya;
c) prosedur operasi yang dilakukan dan rincian

temuan;
d) ada dan tidak adanya komplikasi;
e) spesemen operasi yang

Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi
sesuai regulasi dokumen Lembar laporan operasi yang sudag diisi
lengkap sesuai EP1
Wawancara: W: Dokter bedah
DPJP
Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat dokumen
intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi berkas RM pasien pasca operasi di ruang intensif (RR)
yang didalamnya terlampir laporan operasi, dapat
Wawancara: dibuat di ICU / ICCU
DPJP
W: Dokter bedah

Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang yang mengatur tentang Rencana Asuhan Pasca Bedah
meliputi: yaitu meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila penanggung jawab pelayanan (DPJP) operator (Obat,
didelegasikan harus dilakukan verifikasi tindakan dll)
2) Rencana asuhan oleh perawat 2) Bila didelegasikan
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai harus dilakukan verifikasi oleh DPJP Operator
kebutuhan 3) Rencana asuhan oleh perawat
4) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan

Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan
rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP dokumen lembar CPPT yang berisi monitoring
selesai dalam waktu 24 jam pelaksanaan asuhan pasca bedah dalam 24 jam oleh
DPJP, PPA Perawat setiap sift atau PPA lainnya dan
Wawancara: dibuat Asesmen ulang oleh DPJP Operator/DPJP yang
DPJP didelegasikan tapi harus ada verifikasi dari DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat W: DPJP, Dokter yang menerima delegasi, Perawat
Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan
pasca operasi meliputi rencana asuhan medis, dokumen lembar CPPT yang berisi
keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan pelaksanaan rencana asuhan yaitu ada asesmen ulang
kebutuhan pasien dari DPJP, PPA Perawat, PPA lainnya dan, lembar
pemberian obat yang diisi lengkap setiap memasukkan
Observasi: atau memberi obat kepada pasien, ada tandatangan
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam petugas, ada jawaban konsul bila pasca bedah ada
medis permintaan konsul , ada hasil pemeriksaan penunjang
di CPPT bila pasca bedah ada permintaan pemeriksaan
Wawancara: penunjang
DPJP
Dokter yang menerima delegasi O: Lihat
Perawat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
PPA lain W: DPJP, Dokter yang menerima delegasi, Perawat , PPA
lain

Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan dokumen
setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana asesmen ulang pasca bedah di CPPT dan tercatat
asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai adanya rencana asuhan yang berubah
kebutuhan kebutuhan pasien
O: Lihat rencana asuhan pasca
Observasi: bedah dalam CPPT di rekam medis
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam W: DPJP, Dokter yang menerima delegasi, Perawat , PPA
medis lain
Wawancara:
DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat
PPA lain
Regulasi: REGULASI :Agar disiapkan Kebijakan dan Pedoman
Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa Pelayanan Bedah yang mengatur tentang penggunaan
hal hal yang meliputi a) s/d h) pada maksud dan implan yaitu
tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali a) pemilihan inplan berdasarkan atas peraturan
perundangan ;
b) modifikasi
surgical safety check list untuk memastikan
ketersediaan inplan di kamar operasi dan pertimbangan
khusus untuk penandaan lokasi operasi;
c)
kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang
dibutuhkan untuk pemasangan inplan (staf dari pabrik
atau perusahaan inplan untuk mengkalibrasi);
d) proses pelaporan jika ada
kejadian yang tidak diharapkan terkait inplan;
e)
proses pelaporan malfungsi inplan sesuai dengan
standar/aturan pabrik;
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang

Bukti tentang daftar lengkap alat implan yang daftar
digunakan di Rumah Sakit alat Inplan yang digunakan di RS ini yaitu
Wawancara: a. nama pasien

Kepala/staf unit kamar operasi
DPJP b. no RM
Kepala/staf unit farmasi
c. jenis inplan
d. nomor register
Dokumen: D: Agar disiapkan e. nama RM

TELUSUR pabrik
Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi
penarikan kembali implan dokumen RM pasien yang menggunakan inplan yaitu
Observasi: a. Nama pasien

Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali dan no RM
b.
Wawancara: alamat pasien yang bisa dihubungi)
Kepala/staf unit kamar operasi
Kepala/staf unit farmasi c. surat pemanggilan ybs untuk
datang ke RS
d. bukti pasien kontrol dgn adanya asesmen
ulang rawat jalan dan planning untuk ganti inplan
e. form edukasi dan informasi dimana dicatat

pemberian informasi terkait recall inplan yang
Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila
terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden dokumen monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien di RS lain penggunaan inplan yaitu pencatatan bila terjadi
penarikan, riwayat insiden keselamatan pasien
Wawancara:
Kepala/staf unit kamar operasi W: Kepala kamar operasi, Staf farmasi, Staf terkait
Kepala/staf unit farmasi

Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang mengatur tentang jenis pelayanan bedah yang
yang dapat dilaksanakan bisa dilaksanakan di RS ini , termasuk tatalaksana Kamar
Bedah yaitu :
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur
keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan
alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan
zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yg terdiri
dari:
- zona steril rendah;
- zona steril sedang;
- zona steril tinggi dan
- zona steril sangat tinggi
Observasi: TELUSUR OK
Lihat pelaksanaan pengaturan kamar operasi yang
memenuhi persyaratan fisik bangunan dan tata udara O: Lihat pengaturan kamar operasi yang
kamar operasi memenuhi persyaratan fisik bangunan dan tata udara
kamar operasi (lihat PMK 1204/2004, Pedoman Teknis
Wawancara: Kamar Operasi DirJen Yan Med /2012 dan PMK
Kepala unit kamar operasi 24/2016).
Staf unit kamar operasi Desain OK yang
sesuai PMK 24/2016 adalah tata ruang operasi yang
memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat
sterilitas ruangan yg terdiri dari:
- zona steril rendah;
- zona steril sedang;
- zona steril tinggi dan
- zona steril sangat tinggi
Agar disiapkan denah kamar operasi dan Bagan alur

alkes steril dan non steril di kamar operasi
W: Kepala
kamar operasi, Staf kamar operasi
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi O: Akan dilihat
tingkat sterilitas ruangan tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi
tingkat sterilitas ruangan yaitu Alur alkes steril
Wawancara: SESUAI PMK 24/2016
Kepala unit kamar operasi
Staf unit kamar operasi
W: Kepala kamar operasi, Staf kamar operasi
(lihat PMK 1204/2004, Pedoman Teknis Kamar
Operasi DirJen Bina Upaya Yan Kes /2012 dan
PMK 24/2016)
Agar disiapkan Bagan alur
alkes steril dan non steril di kamar operasi
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi O: Akan dilihat tata
tingkat sterilitas ruangan ruang dan alur kotor dan bersih di ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan yaitu Alur
Wawancara: SESUAI PMK 24/2016
Kepala unit kamar operasi
Staf unit kamar operasi W: Kepala kamar
operasi, Staf kamar operasi
(lihat PMK 1204/2004, Pedoman Teknis Kamar
Operasi DirJen Yan Med /2012 dan PMK 24/2016)
Agar disiapkan denah kamar operasi

dan Bagan alur alkes steril dan non steril di kamar
operasi
Regulasi: REGULASI : Agar disiapkan regulasi Program PMKP

Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan Pelayanan Bedah
pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi asesmen
pra bedah dokumen MONEV pelaksanaan asesmen pra
bedah, lakukan analisis dan buat usulan RTL nya.
Wawancara: Ada laporan monev pelayanan bedah terkait
DPJP
Komite/tim PMKP kelengkapan asesmen pra bedah ke Ka Instalasi
Bedah dan ke Ka Tim PMKP
W: DPJP, Komite PMKP

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi D: Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN
penandaan lokasi operasi
dokumen MONEV pelaksanaan
Wawancara: penandaan lokasi operasi, analisis dan buat usulan
DPJP
Komite/tim PMKP RTL. Ada laporan monev pelayanan bedah terkait
pelaksanaan penandaan lokasi operasi ke Ka
Instalasi Bedah dan ke Ka Tim PMKP
W: DPJP, Komite
PMKP
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi surgical
safety check list, termasuk pada pemasangan implan dokumen MONEV pelaksanaan surgical safety
breafing , analisis dan usulan RTL nya. Ada laporan
Wawancara: monev pelayanan bedah terkait pelaksanaan
DPJP
Komite/tim PMKP surgical safety breafing ke Ka Instalasi Bedah dan
ke Ka Tim PMKP
Dokumen: Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi dokumen MONEV pelaksanaan pemantauan
diskrepansi diagnosis pre dan pasca operasi,
Wawancara: analisis dan buat usulan RTL. Ada laporan monev
DPJP
Komite/tim PMKP pelayanan bedah terkait pemantauan diskrepansi
diagnosis pre dan pasca operasi ke Ka Instalasi
Bedah dan ke Ka Tim PMKP

Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah Dokumen berkas laporan monev
diintegrasikan dengan program PMKP RS pelaksanaan program mutu pelayanan bedah
yang terintegrasi dengan program mutu RS yaitu
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan bedah terkait data
Komite/tim PMKP a. kelengkapan asesmen pra bedah
b.
kelengkapan penandaan lokasi operasi
c. pelaksanaan
surgical safety checkt list
d. pemantauan diskrepansi
diagnosis pre dan pasca operasi

bedah, Komite PMKP
PN.1 1 Ada regulasi rumah sakit tentang Regulasi:
pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit Regulasi tentang penetapan pelaksanaan PONEK
dan ada rencana kegiatan PONEK dalam 24 jam termasuk program PONEK
perencanaan rumah sakit.
2 Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah Dokumen:

sakit di dalam menyusun kegiatan PONEK. Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK
(D,W) yang melibatkan Pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi
Ketua/anggota tim PONEK
3 Ada bukti upaya peningkatan kesiapan Dokumen:

rumah sakit dalam melaksanakan fungsi Bukti tentang pelaksanaan peningkatan kesiapan
pelayanan obstetrik dan neonatus rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain berupa:
termasuk pelayanan kegawat daruratan 1) Daftar jaga PPA di IGD
(PONEK 24 Jam). (D,W) 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/bagian
PPA
4 Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam Dokumen:

rangka PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W) 1) Bukti laporan tentang pelaksanaan rujukan ke
fasilitas pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
Wawancara:
5 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring Dokumen:
dan evaluasi program rumah sakit sayang Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
bayi (RSSIB), meliputi:
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen
penilaian
Wawancara:
6 Ada bukti pelaporan dan analisis yang Dokumen:

meliputi 1) sampai dengan 4) di maksud Bukti tentang hasil analisis pengukuran mutu
dan tujuan. (D,W) dan laporan meliputi 1) s.d 4) di maksud dan
tujuan, termasuk antara lain :
1) Kasus perdarahan post partum
2) kasus pre eklampsia
3) kasus infeksi nifas
4) kasus partus lama
5) ante natal care
Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK
Komite/Tim PMKP
PN.1.1 1 Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan Regulasi:

program kerjanya. (R) Regulasi tentang penetapan tim PONEK
dilengkapi dengan uraian tugas dan program
kerja tim PONEK
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. Dokumen:

(D,W) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan
PONEK: TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat
Wawancara:
Kepala diklat
3 Ada bukti pelaksanaan program tim Dokumen:
PONEK. (D,W) Bukti laporan tentang pelaksanaan program tim
PONEK
Wawancara:
4 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi Dokumen:

persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) Bukti tentang denah ruangan, daftar inventaris
(sarana dan prasarana, fasilitas dan alat ) ruang
pelayanan PONEK sesuai peraturan perundang-
undangan
Observasi:
Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin,
ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi,
ruang ante natal care (ANC)
Wawancara:
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) Observasi:

Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung
Wawancara:
Pasien/keluarga
2 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan Observasi:
mendorong pemberian ASI Ekslusif. (O,W) Lihat pelaksanaan pelayanan IMD
Lihat pelaksanaan pemberian edukasi tentang
IMD dan edukasi ASI eksklusif dalam rekam
medis
Lihat ketersediaan materi edukasi tertulis
tentang IMD dan ASI eksklusif
Wawancara:
PPA/staf klinis
Pasien/keluarga
3 Ada bukti pelaksanaan edukasi dan Dokumen:

perawatan metode kangguru (PMK) pada 1) Bukti pelaksanaan tentang asuhan PMK dalam
bayi berat badan lahir rendah (BBLR). rekam medis pasien
(D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan tentang pemberian edukasi
perawatan metode kanguru (PMK) dalam rekam
medis pasien
3) Bukti materi tentang edukasi PMK
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
PMK/peritanologi
Lihat pelaksanaan edukasi tentang PMK
Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK
Wawancara:
PPA/staf klinis
Pasien/keluarga
PN.2 1 Adanya regulasi rumah sakit dan Regulasi:

dukungan penuh manajemen dalam Regulasi tentang pelayanan penanggulangan
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (R) HIV/AIDS
2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi Dokumen:
dalam menyusun rencana pelayanan Bukti rapat tentang penyusunan
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W) programpelayanan penanggulangan HIV/AIDS
yang melibatkan Pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan RS
Ketua/anggota tim HIV/ AIDS

dalam menetapkan keseluruhan Bukti tentang keterlibatan pimpinan RS dalam
proses/mekanisme dalam pelayanan menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
penanggulangan HIV/AIDS termasuk dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
pelaporannya. (D,W) termasuk pelaporannya
Wawancara:
Pimpinan RS
Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Dokumen:

rumah sakit (D,W) Bukti terbentuknya Tim HIV/AIDS, disertai
program
Wawancara:
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
5 Terlaksananya pelatihan untuk Dokumen:

meningkatkan kemampuan teknis Tim Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS
HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
Wawancara:
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
Kepala diklat
6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS Dokumen:
pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas
yang berlaku. (D) pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, Dokumen:

IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang
penunjang sesuai dengan kebijakan. (D) meliputi VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan
factor risiko IDU, penunjang
PN.3 1 Ada regulasi rumah sakit tentang Regulasi:

pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis 1) Regulasi tentang pelaksanaan
di rumah sakit dan ada rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis
penanggulangan tuberkulosis dengan 2) Program tentang penanggulangan
strategi DOTS dalam perencanaan rumah tuberkulosis dengan strategi DOTS
sakit. (R)

dalam menetapkan keseluruhan Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam
proses/mekanisme dalam program pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis
pelayanan tuberkulosis termasuk
pelaporannya. (D,W) Wawancara:
Direktur
Ketua/anggota Tim DOTS
3 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi Dokumen:
kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W) 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya
promosi kesehatan tentang tuberkulosis
2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi
kesehatan tentang tuberkulosis
Wawancara:
Ketua/anggota DOTS
Ketua/staf PKRS
4 Ada bukti pelaksanaan surveilans Dokumen:

tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W) 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis
sesuai dengan PPI 6
Wawancara:
IPCN
5 Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan Dokumen:

tuberkulosis melalui pemberian kekebalan Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi
dengan vaksinasi atau obat pencegahan. atau obat pencegahan meliputi :
(D,W) 1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau
obat pencegahan tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan
tuberkulosis yang telah digunakan
Wawancara:
Kepala/staf unit Farmasi
Kepala/staf unit pelayanan terkait
Pasien/keluarga
PN.3.1 1 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan Regulasi:

program kerjanya. (R) 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS disertai
uraian tugasnya
2) Program Kerja Tim DOTS
2 Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya Dokumen:
penanggulangan tuberkulosis. (D,W) Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan
pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis
Wawancara:
Kepala diklat
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. Dokumen:

(D,W) Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim
DOTS TB
Wawancara:
4 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring Dokumen:

dan evaluasi program penanggulangan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
tuberkulosis. (D,W) program pelayanan DOTS
Wawancara:
5 Ada bukti pelaporan dan analisis yang Dokumen:
meliputi a) sampai dengan f) di maksud Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan
dan tujuan. (D,W) pelayanan DOTS TB
Wawancara:
PN.3.2 1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang Observasi:

memenuhi pedoman pencegahan dan Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) memenuhi prinsip PPI TB
Wawancara:
Ketua/anggota tim DOTS
Kepala/staf rawat jalan
IPCN
2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan Observasi:

rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang
dewasa maka rumah sakit harus memiliki memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease)
ruang rawat inap yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian Wawancara:
infeksi tuberkulosis. (O,W) Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala/stafrawat inap
IPCN
3 Tersedia ruang pengambilan spesimen Observasi:

sputum yang memenuhi pedoman Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang
pencegahan dan pengendalian infeksi memenuhi prinsip PPI TB
tuberkulosis. (O,W)
Wawancara:
Kepala/staf laboratorium
IPCN
4 Tersedia ruang laboratorarium Observasi:
tuberkulosis yang memenuhi pedoman Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan
pencegahan dan pengendalian infeksi sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB
tuberkulosis. (O,W)
Wawancara:
Kepala/staf laboratorium
IPCN
PN.3.3 1 Rumah sakit memiliki panduan praktik Regulasi:

klinis tuberkulosis. (R) Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis
2 Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap Dokumen:
panduan praktik klinis tuberkulosis. Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK
(D,O,W) Tuberkulosis
Observasi:
Lihat RM pasien
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite Medis
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
3 Terlaksana proses skrining pasien Dokumen:

tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W) 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien
tuberkulosis di bagian pendaftaran
2) Bukti form skrining
Observasi:
Lihat pelaksanaan proses skrining pasien
Tuberkulosis di bagian pendaftaran
Wawancara:
Petugas pendaftaran/admisi
Pasien/ keluarga
4 Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat Observasi:
pelindung diri (APD) saat kontak dengan 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD
pasien atau specimen. (O,W) di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat
Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer
pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan,
IGD, Radiologi, Laboratorium)
Wawancara:
PPA
Staf klinis
5 Ada bukti pengunjung mematuhi Observasi:

penggunaan alat pelindung diri (APD) saat 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam
kontak dengan pasien. (O,W) penggunaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di
unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan)
Wawancara:
Pasien/Keluarga
Pengunjung RS
Staf klinis
PN.4 1 Ada regulasi dan program tentang Regulasi:

pengendalian resistensi antimikroba di Regulasi tentang pengendalian resistensi
rumah sakit sesuai peraturan perundang- antimikroba di RS
undangan.(R) 1) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis &
terapi di RS)
2) Program pengendalian resistensi antimikroba
RS
2 Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat Dokumen:
dalam menyusun program. (D,W) 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan
program melibatkan pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah
disetujui/ditanda tangani Direktur
Wawancara:
Direktur
Komite/Tim PPRA
3 Ada bukti dukungan anggaran Dokumen:

operasional, kesekretariatan, sarana Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA
prasarana untuk menunjang kegiatan dalam dokumen Anggaran
fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
Observasi:
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang
dilengkapi sarana kantor dan ATK
Wawancara:
Komite/Tim PPRA
4 Ada bukti pelaksanaan pengendalian Dokumen:

penggunaan antibiotik terapi dan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
profilaksis pembedahan pada seluruh penggunaan antibiotik sebagai terapi dan
proses asuhan pasien. (D,O,W) profilaksis pembedahanpada seluruh proses
asuhan pasien
Observasi:
Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di
kamar operasi sesuai PPK
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
terapi definitif di ruangan sesuai PPK
Wawancara:
Dokter
Perawat
Apoteker
Komite/tim PPRA
5 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara Dokumen:
berkala kepada KPRA. (D,W) Bukti laporan tentang PPRA RS secara
berkalaminimal 1 (satu)
Wawancara:
Direktur RS
Komite/tim PPRA
PN.4.1 1 Ada organisasi yang mengelola kegiatan Regulasi:

pengendalian resistensi antimikroba dan Bukti penetapan komite/tim PPRA yang
melaksanakan program pengendalian dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan
resistensi antimikroba rumah sakit wewenangnya
meliputi a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan. (R)
2 Ada bukti kegiatan organisasi yang Dokumen:

meliputi a) sampai dengan d) di maksud Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA
dan tujuan. (D,W)
Wawancara:
Komite/tim PPRA
PPA
3 Ada penetapan indikator mutu yang Dokumen:

meliputi a) sampai dengan e) di maksud Bukti penetapan indikator mutu
dan tujuan. (D,W)
Wawancara:
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP
4 Ada monitoring dan evaluasi terhadap Dokumen:
program pengendalian resistensi Bukti hasil pencapaian indikator mutu
antimikroba yang mengacu pada indikator
pengendalian resistensi antimikroba Wawancara:
(D,W) Direktur RS
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP
5 Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara Dokumen:

berkala dan meliputi butir a) sampai Bukti laporan tentang kegiatankomite/tim PRA
dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) secara berkala kepada Direktur RS
Wawancara:
Direktur RS
Komite/tim PPRA
PN.5 1 Ada regulasi tentang penyelenggaraan Regulasi:

pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
dengan tingkat jenis layanan. (R) geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat
jenis layanan
2 Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu Regulasi:

geriatri sesuai tingkat jenis layanan. 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu
(R,D,W) geriatri dan uraian tugasnya
2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
Dokumen:
Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu
geriatri
Wawancara:
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
3 Terlaksananya proses pemantauan dan Dokumen:
evaluasi kegiatan. (D,O,W) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
kegiatan pelayanan Geriatri
Observasi:
Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri
Wawancara:
4 Ada pelaporan penyelenggaraan Dokumen:

pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W) Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan
Geriatri
Wawancara:
PN.5.1 1 Ada regulasi tentang edukasi sebagai Regulasi:

bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
Sakit (HospitalBased Community Geriatric Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Service). (R) Based Community Geriatric Service).
2 Ada program PKRS terkait Pelayanan Dokumen:

Kesehatan Warga Lanjut usia di Bukti tentang penetapan program PKRS yang
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga
(Hospital Based Community Geriatric Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
Service). (D,W) (Hospital Based Community Geriatric Service)
Wawancara:
Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan Dokumen:

(brosur, leaflet dll). (D,W) Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat
materi edukasi tentang pelayanan kesehatan
warga lanjut usia di masyarakat
Wawancara:
Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
Pasien/keluarga
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut
usia di masyarakat
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di
masyarakat
Observasi:
Ketua dan anggota Tim PKRS
Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
Wawancara:
PPA pelayanan Geriatri
5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan Dokumen:

pelayanan. (D,W) Bukti tentang evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan meliputi :
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara
lain lama rawat inap, status fungsional, kualitas
hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada
pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan RS
Rekomendasi
1.
Pedoman Pelayanan Ponek
2.
Program PONEK

1.
dokumen rapat penyusunan program PONEK yaitu
a. Undangan
b. Daftar hadir (direktur/wadir ikut

hadir)
c. Notulen rapat
f. Laporan dan rekomendasi rapat ke direktur
D: Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN IGD
dokumen pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah

sakit PONEK 24jam yaitu
a. Daftar jaga PPA PONEK di IGD
b. Daftar jaga staf di kamar operasi
c. Daftar jaga staf di kamar bersalin
W: Ka Tim
PONEK, staf IGD/kamar bersalin
D: Agar disiapkan dokumen rujukan Ponek yaitu :

TELUSUR DOKUMEN
a. Bukti laporan pelaksanaan

rujukan ke fasilitas yan kesehatan
b. Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk per bulan
c. Bukti kerja sama dengan fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan (MoU)
W: Ka Tim Ponek, staf IGD .
kamar bersalin
1. dokumen MONEV pelaksanaan program

RSSIB , ada analisis dan usulan RTL. Buat laporan ke
direktur dan integrasi data ke TIM PMKP
W: Direktur, Kasi pelayanan
dokumen laporan monev , analisis dan

RTL pelaksanaan standar mutu PONEK yaitu a.l
1. angka keterlambatan operasi caesar (SC) (>30 menit);
2. angka keterlambatan penyediaan darah (>60 menit);
3. angka kematian ibu dan bayi;
4. kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini

(IMD) pada bayi baru lahir

1. SK penetapan Tim Ponek dengan UTW
2.
Program kerja Tim PONEK
D: Agar disiapkan Sertifikat PONEK, materi Pelatihan
(ekhouse) TELUSUR DOKUMEN
1.
dokumen pelatihan PONEK inhouse yaitu
a.
Undangan
b.
Daftar Peserta / Daftar hadir
c. Materi pelatihan PONEK.
e. Sertifikat.
f. Laporan pelaksanaan pelatihan ke Direktur

W: Ka
dokumen laporan pelaksanaan pelayanan

PONEK minimal 1 tahun sekali
W: Ketua Tim Ponek, staf

IGD Ponek
D: Agar disiapkan TELUSUR IGD PONEK
dokumen kelengkapan ruang

PONEK yang memenuhi persyaratan yaitu
1. Denah ruangan PONEK di IGD
2. ruangan tertutup (privasi),
3. ruangan dengan terbuka akses ke OK,
4. ruangan dengan akses terbuka ke

laboratorium,
5. ruangan dengan akses terbuka
ke bank darah / PMI
6. Tersedia daftar inventaris alkes PONEK
7. Tersedia berkas RM dengan semua formulir yang

dibutuhkan untuk pelayanan Ponek
O: Akan dilakukan observasi ke ruang perawatan ibu

melahirkan untuk melihat Ibu dan bayi berada dalam 1
ruangan perawatan TELUSUR RUANG IBU NIFAS
W: Wawancara dengan pasien / keluarga yaitu tentang
a. edukasi IMD,
b. edukasi metode kangguru,

c.
edukasi hygiene ibu nifas,
d. edukasi
imunisasi bayi
O: Akan dilakukan observasi ke ruang bersalin untuk
melihat pelaksanaan IMD, ke ruang perawatan ibu
melahirkan untuk melihat Ibu diberi edukasi tentang IMD
dan ASI TELUSUR RUANG BERSALIN / IBU NIFAS
D: Agar disiapkan
1. dokumen
IMD yaitu : TELUSUR RM
a.
formulir edukasi dan informasi terkait IMD dan ASI
Eksklusif di RM pasien
b. leaflet IMD dan ASI eksklusif
c. denah ruangan (pojok ASI)

d. daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang pojok ASI
W:
pasien/keluarga
dokumen formulir edukasi tentang metode

Kangguru pada BBLR di RM dan leaflet PMK
W: pasien/keluarga
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan

Penanggulangan HIV/AIDS
dokumen rapat perencanaan penanggulangan HIV/AIDS

yaitu
a. Undangan rapat direktur
b. Daftar hadir
(dihadiri direktur/wadir)
c. Notulen dan kesimpulan rapat
d. Laporan hasil rapat ke direktur
W: Direktur, Tim HIV/AIDS
D: Agar disiapkan bukti keterlibatan pimpinan RS dalam

pelaksanaan program penangggulangan HIV/AIDS di RS
yaitu: TELUSUR DOKUMEN
1) dokumen bukti ketersediaan anggaran

penanggulangan HIV/AIDS di RS (pelatihan, fasilitas,
APD) bukti persetujuan pada proposal penanggulangan
HIV/AIDS
2) Bukti laporan pelaksanaan program
penanggulangan HIV/AIDS di RS
D: Agar disiapkan dokumen bukti berupa: TELUSUR

DOKUMEN
1) SK Tim HIV/AIDS,
dengan UTW nya
2) Program kerja Tim
HIV/AIDS
dokumen laporan pelaksanaan pelatihan peningkatan

kemampuan teknis penanggulangan HIV/AIDS berupa:
a. daftar hadir,
b. materi pelatihan,
c. evaluasi (pre dan post test)

d.
sertifikat,
e. laporan pelaksanaan
pelatihan ke Ka diklat dan direktur
W:
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS, Kepala diklat
dokumen pelaksanaan pelayanan rujukan

berupa:
a. Bukti
berkas laporan pelaksanaan rujukan kefasilitas
pelayanan kesehatan
b. Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
c. Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
1. dokumen
MONEV pelaksanaan pelayanan HIV/AIDS yang meliputi
rekapitulasi data dari
1) berkas
RM pasien VCT, berkas laporan pelayanan pasien poli VCT
2) berkas RM pasien ART, berkas laporan

pelayanan pasien HIV AIDS
3) berkas RM pasien PMTCT,

berkas laporan pelayanan pasien HIV AIDS
4)
berkas RM pasien IO, berkas laporan pasien HIV AIDS
1. Pedoman Pelayanan
Tuberkulosa dan SPO Tatalaksana TB, leaffet etika batuk)
2. Program tentang penanggulangan

tuberkulosis dengan strategi DOTS yaitu
a.
program promosi kerehatan
b. surveilans tuberkulosis;
c.
pengemdalian faktor risiko;
d. penemuan dan
penanganan kasus tuberkulosis;
e. pemberian kekebalan; dan
D: Agar disiapkan dokumen berupa TELUSUR
DOKUMEN
1. dokumen rapat penyusunan program dan
anggaran pelayanan TBC di RS
a. Undangan
b. Daftar hadir (Direktur/wadir)
c. notulen dan kesimpulan rapat (pelatihan staf,

pengadaan fasilitas pelayanan TB a.l pojok dahak, fasilitas
pemeriksaan lab TB sesuai standar, pengadaan APD,
pengadaan ruang poli TB sesuai standar, ruang rawat inap
isolasi (airborn) sesuai standar)
d.
dokumen laporan / proposal pelayanan tbc di setujui
direktur
W: Direktur/Kepala bidang/divisi, Kepala unit
pelayanan, Ketua/anggota TimTuberkulosis
dokumen
pelaksanaan promosi kesehatan tentang tbc yaitu :
a. Laporan pelaksanaan
edukasi upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis
b. Materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan
tentang tuberkulosis berupa leaflet promkes TBC,
spanduk, audiovisual PKRS
W: Ketua/anggota DOTS TB, Ketua/staf PKRS

dokumen
pelaksanaan surveilans tbc berupa :
a. Bukti
pelaksanaan surveilans tuberkulosis yaitu dokumen
rekapitulasi data dari check list surveilance
c. Bukti laporan hasil
surveilance ke Tim PPI dan ke direktur
W:
Ketua/anggota Tim DOTS TB, IPCN

dokumen pelaksanaan pemberian vaksinasi atau obat
pencegahan ybc meliputi yaitu:
1. daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat
pencegahan tuberkulosis
2, daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis yang
telah digunakan
3. berkas laporan pelaksanaan
vaksinasi dan obat pencegahan tuberkulosa dan kendala
yang ditemukan
W: Ketua/anggota Tim DOTS TB, Ka/staf unit Farmasi,
Ka/staf unit pelayanan terkait, Pasien/keluarga
REGULASI : Agar disiapkan bukti

1) SK
penetapan tim DOTS TB dan uraian tugasnya
2) Program Kerja Tim DOTS TB
. dokumen laporan
pelatihan peningkatan kemampuan teknis
penanggulangan TBC berupa:
a. daftar hadir,
b. materi pelatihan,
c. evaluasi
(pre dan post test)
d. sertifikat,
e.
laporan pelaksanaan pelatihan ke Ka diklat dan direktur
W: Ketua/anggota Tim DOTS TB, Ka

Diklat
dokumen laporan
pelaksanaan pelayanan program TB DOT berupa:
a. Bukti laporan pelaksanaan pelayanan TB

DOT di RS
b. Bukti daftar pasien TBC yang dilayani di RS
c. Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan/ puskesmas
d. Daftar fasilitas pelayanan TB
Dot di RS yaitu pojok dahak, APD, ruang isolasi bertekanan
negatif
W: Ketua/anggotaTim DOTS TB

dokumen laporan
MONEV pelaksanaan yan TBC yaitu
a. dokumen rekapitulasi dari data dari
ceklist a.l kepatuhan pada tatalaksana antrean bagi pasien
batuk lama/TBC, penggunaan APD di poli
Paru/laboratorium, penataan ruang poli paru, penataan
ruang isolasi
b. dokumen analisis berdasarkan standar prosedur yang

telah ditetapkan, kemudian buat usulan RTL nya
c. Laporan hasil monev ke Tim PPI dan direktur

W: Ketua/anggota
Tim DOTS TB, Kabid/divisi, Ka unit pelayanan
1. dokumen
laporan hasil analisis Kegiatan Penanggulangan TBC di RS
ke direktur dan tim PPI yaitu
a) pelaksanaan
promosi kesehatan;
b) pelaksanaan surveilans
tuberkulosis;
c) pelaksanaan pengendalian faktor risiko;
d)
pelaksanaan penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pelaksanan pemberian
kekebalan; f)
pelaksanaan pemberian obat pencegahan
W: Ketua/anggota Tim DOTS TB, Kepala unit pelayanan

O: Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang
memenuhi prinsip PPI TB yaitu
TELUSUR POLI DOTS
1. alur udara dalam poli
2. kelengkapan APD/masker
3, cuci tangan dan tissue
4. tempat sampah infeksius, tertutup
5, ruang tunggu terpisah dengan

pasien lain
W: Ketua/anggota tim DOTS TB, Kepala/staf rawat jalan,
IPCN
O: Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi

prinsip PPI TB (airborne disease) yaitu TELUSUR
RUANG ISOLASI AIRBORNE DS
1. alur udara tekanan negatif
2. kelengkapan
APD/masker
3, cuci tangan dan tissue
4.
tempat sampah infeksius, tertutup
5,
ruangan terpisah dengan pasien lain
W: Ketua/anggota Tim DOTS TB, Kepala/staf rawat inap,
IPCN
O: lihat ruang pengambilan spesimen sputum yg

memenuhi prinsip PPI TB yaitu
TELUSUR POJOK DAHAK
1. posisi di area terbuka dan terpapar sinar
matahari
3.
cuci tangan dan tissue
4. tempat
sampah infeksius, tertutup
W: Ketua/anggota Tim DOTS TB, Kepala/staf laboratorium,
IPCN
O: Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum
BTA yang memenuhi prinsip PPI TB yaitu
TELUSUR LABORATORIUM
1. alur udara di dalam lab
pemeriksaan sputum tbc
3, cuci tangan
dan tissue
4. tempat sampah infeksius,
tertutup
5, ruangan terpisah dengan
ruang pemeriksaan lab yang lain
W: Ketua/anggota tim DOTS TB, Kepala/staf laboratorium,
IPCN
REGULASI : Agar disiapkan regulasi berupa PPK

Tuberkulosa di RS
D: Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN / TELUSUR
RM RANAP. RAJAL
dokumen laporan MONEV kepatuhan staf medis
terhadap PPK Tuberkulosa yaitu
a. dokumen rekapitulasi check list kepatuhan

terhadap PPK TBC
b. dokumen analisis dan RTL nya
3. laporan hasil monev
ke Ka Tim PPI dan ke direktur
O: Lihat RM pasien dan pelayanan DPJP pada pasien di
poli maupun ranap
W: Ketua/anggota tim DOTS TB, Komite/Tim PMKP, Komite
Medis, DPJP, PPA lainnya, Pasien/keluarga
D:Agar disiapkan TELUSUR DI LOKET PENDAFTARAN

RAJAL
dokumen form skrining dengan pertanyaan
sederhana :apakah ada batuk lebih dari 2 minggu? batuk
berdarah? riwayat keluarga ada yang batuk lama?
O: Lihat pelaksanaan proses skrining pasienTuberkulosis
di bagian pendaftaran yaitu
1.
pemisahan loket pendaftaran antara pasien dengan
riwayat batuk lbh dari 2 minggu,
2. pembagian masker,
3. ada poster etika
batuk,
4. disediakan tempat cuci tangan dan tissue (ruang
tunggu pasien batuk)
5. tempat sampah infeksius dan terutup
W: Petugas pendaftaran/admisi, Pasien/ keluarga
D: Agar disiapkan dokumen bukti berupa: TELUSUR
RAJAL/RANAP
1) Denah ruangan pelayanan pasien TBC
2) Daftar inventaris (APD), fasilitas dan sarana ruang
pelayanan pasien TB
O: akan dilakukan observasi di poli maupun

di ranap yaitu
1) Lihat
kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan,
Laboratorium, saat transfer pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, Radiologi,
Laboratorium)
W: PPA, Staf klinis
D: Agar disiapkan dokumen : TELUSUR

RAJAL /RANAP
1) Denah ruangan pelayanan pasien TBC
2) Daftar inventaris (APD), fasilitas dan sarana ruang
pelayanan pasien TB
O:
1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam

penggunaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis
(Rawat Inap,Rawat Jalan, Ranap)
2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
pelayanan pasienTuberkulosis (Rawat Inap,Rawat Jalan)
w: Pasien/Keluarga, Pengunjung RS, Staf klinis
Regulasi : Agar disiapkan

1. Pedoman Pengendalian resistensi
antimikroba di RS 2. Panduan
penggunaan Antibiotik profilaksis dan terapi
3. Program pengendalian resistensi antimikroba RS
dokumen rapat
penyusunan program dan anggaran PPRA di RS yaitu
a. Undangan
b. Daftar hadir (direktur /
wakil direktur hadir)
c. notulen dan
kesimpulan rapat (program PPRA, pelatihan staf
d. dokumen laporan / proposal pelaksanaan PPRA

di RS di setujui direktur
e. Notasi atau persetujuan
direktur terhadap proposal program PPRA di RS
W: Direktur, Kepala unit pelayanan, Kepala

bidang/divisi, Komite/ Tim PPRA
dokumen
pengajuan anggaran operasional PPRA ,kesekretariatan
dan sarana prasaranya, yang telah disetujui oleh direktur
O: Akan
dilihat
harus ada kantor sekretariat Komite/Tim
PPRA (+bukti pengajuan anggaran kesekretarian PPRA)
2. sarana komunikasi
3. mebeler dan ATK

W: Komite/Tim PPRA
dokumen pemberian AB pada

pembedahan sesuai indikasi di RM (panduan penggunaan
AB)
O:
1. Lihat RM /
CPPT pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar
operasi , apakah sesuai dengan Panduan Penggunaan AB
2. Lihat RM/CPPT pemberian antibiotik terapi empiris
atau terapi definitif di ruangan, apakah sesuai dengan
Panduan Penggunaan AB
W: Dokter, Perawat , Apoteker , Komite/tim PPRA
dokumen Laporan pelaksanaan program PPRA RS secara

berkala minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA
Kemenkes
W: Direktur RS, Komite/tim PPRA
SK Tim PPRA beserta program

pengendalian resistens antimikroba di RS dengan UTW
yaitu
a) melakukan kegiatan sosialisasi
dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian
resistensi anti mikroba;
b) melakukan surveilans pola penggunaan antibiotikadi RS

(termasuk laporan pelaksanaan pengendalian antibiotika);
c) melakukan surveilans pola resistensi antimikroba;
d) melakukan forum kajian penyakit

infeksi terintegrasi

laporan
pelaksanaan program pengendalian resistensi
antimikroba yaitu
a. laporan pelatihan
dan sosialisasi PPRA, daftar hadir, materi
sosialisasi/pelatihan, pre dan post tes, dokumetasi,
sertifikat
b. laporan surveilans pola
penggunaan antibiotika
c. laporan surveilans pola
resistensi antimikroba di RS
d. laporan pertemuan kajian
penyakit infeksi terintegrasi (daftar hadir, materi kajian,
notulen, rekomendasi hasil kajian)
W: Komite/tim PPRA, PPA

Dokumen
SK Penetapan Indikator Mutu PPRA yaitu
a.
perbaikan kuantitas penggunaan antibiotika;
b. perbaikan
kualitas penggunaan antibiotika;
c. peningkatan mutu
penanganan kasus infeksi secara multi disiplin dan
terintegrasi;
d. penurunan angka infeksi rumah sakit
yang disebabkan oleh antimikroba resisten;
e. indikator mutu
PPRA terintegrasi dengan indikator mutu PMKP
Laporan
monev pelaksanaan PPRA yang mengacu pada indikator
PRA (EP3) yaitu
a. Dokumen rekapitulasi check list pelaksanaan PPRA

b. dokumen analisis dan RTL
nya c.
laporan hasil monev ke Ka Tim PPRA dan ke direktur
W: Direktur RS, Komite/Tim PPRA,
Komite/Tim PMKP

laporan
kegiatan PPRA tiap tahun sesuai butir a) s/d e) yaitu
(kesimpulan monev dilaporkan tiap tahun)
a. perbaikan kuantitas penggunaan antibiotika;

b.
perbaikan kualitas penggunaan antibiotika;
c.
peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multi
disiplin dan terintegrasi;
d. penurunan angka infeksi
rumah sakit yang disebabkan oleh antimikroba resisten;
e.
indikator mutu PPRA terintegrasi dengan indikator mutu
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Geriatri
sesuai dengan tingkat dan jenis layanannya
REGULASI : Agar disiapkan regulasi TELUSUR

DOKUMEN
1. SK Tim Terpadu Geriatri, UTW
2. program kerja Tim
3. Laporan pelaksanaan program Yan Geriatri
W: Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri, Kepala

bidang/divisi
laporan
MONEV pelaksanaan kegiatan Tim Geriatri Terpadu yaitu
a. Dokumen rekapitulasi check list pelaksanaan pelayanan

Geriatri b. dokumen
analisis dan RTL nya
c. laporan hasil monev ke Ka Tim Terpadu Geriatri
dan ke direktur 2. TIDAK
LENGKAP
O: Lihat pelaksanaan pelayanan
geriatri
W: Ketua/anggotaTimTerpadu Geriatri

laporan
pelaksanaan program pelayanan Geriatri di RS
W: Ketua/anggotaTimTerpadu
Geriatri, Kepala bidang/divisi
REGULASI : Agar disiapkan Panduan Edukasi Pelayanan

Warga Lansia Berbasis RS (Hospital Base Community
Geriatrics Sevice)

dokumen Program
PKRS yang terkait dengan PKWL Berbasis RS
W: Kepala/staf PKRS, Ketua/AnggotaTim Terpadu Geriatri
dokumen pelaksanaan program PKWL

spt leflet, bukti pelaksanaan promkes/bakti sosial ke panti
Jompo sesuai program yang telah ditetapkan (EP2)
W: Kepala/staf PKRS, Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri.

Pasien/keluarga
dokumen
laporan pelaksanaan kegiatan edukasi pada WLS (bakti
sosial di panti jompo, di masyarakat), bukti foto2
pelaksanaan PKWL Berbasis RS
O:
Lakukan observasi ke lapangan bila bersamaan dengan
dilakukan kegiatan PKWL
W: Ketua dan anggota Tim PKRS, Ketua dan Anggota
TimTerpadu Geriatri, PPA pelayanan Geriatri
laporan MONEV pelaksanaan PKWL

a. Dokumen
rekapitulasi check list ranap. sts fungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi, kepuasan pasien
b. dokumen analisis dan RTL
nya c.
laporan hasil monev ke Ka Tim Terpadu Geriatri dan ke
direktur
W: Pimpinan RS, Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

IPKP.1 1 Ada penetapan rumah sakit Dokumen:
pendidikan yang masih 1) Bukti tentang Keputusan/persetujuan dari pemilik atau
berlaku. (D) wakil pemilik rumah sakit
2) Bukti sertifikat penetapan RS Pendidikan dari
Kemenkes RI
2 Ada kerjasama antara rumah Dokumen:

sakit dengan institusi Bukti tentang :
pendidikan yang sudah 1) daftar Institusi pendidikan yang kerjasama dengan RS
terakreditasi. (D) 2) perjanjian kerja sama antara RS dengan institusi
pendidikan yang sudah terakreditasi
3) bukti sertifikat akreditasi institusi pendidikan pada ad.
2)
3 Jumlah penerimaan peserta Dokumen:

didik sesuai dengan kapasitas Bukti tentang :
rumah sakit harus 1) pernyataan dalam perjanjian kerjasama tentang
dicantumkan dalam perjanjian pengaturan jumlah, jenis dan jenjang peserta didik yang
kerjasama. (D) dapat diterima
2) daftar peserta didik per-periode per-bagian
IPKP.2 1 Ada regulasi tentang Regulasi;

pengelolaan dan pengawasan Regulasi tentang semua jenis pendidikan klinis yang ada
pelaksananaan pendidikan di RS, yang mengatur tentang pengelolaan dan
klinis yang telah disepakati pengawasan proses pendidikan yang dibuat secara
bersama meliputi 1) sampai kolaboratif
dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)
2 Ada daftar lengkap memuat Dokumen:

nama semua peserta Bukti tentang daftar lengkap peserta pendidikan klinis
pendidikan klinis yang saat ini terkini dari setiap institusi pendidikan
ada di rumah sakit. (D)
3 Untuk setiap peserta Dokumen;
pendidikan klinis terdapat Bukti kelengkapan dokumen peserta pendidikan klinis
dokumentasi yang berisi paling meliputi :
sedikit meliputi a) sampai 1) dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDSS meliputi a)
dengan e) di maksud dan sampai dengan e)
tujuan. (D) 2) dokumentasi selain pendidikan PPDS dan PPDSS cukup
dokumentasi a) dan e) saja
IPKP.3 1 Ada perhitungan rasio peserta Dokumen:

pendidikan dengan staf yang Bukti tentang perhitungan ratio peserta pendidikan klinis
memberikan pendidikan klinis dengan staf yang memberikan pendidikan klinis.
untuk seluruh peserta dari Koas: 1:5
setiap program pendidikan PPDS: 1:3
profesi yang disepakati oleh Perawat: 1:7
rumah sakit dan institusi
pendidikan sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (D)
2 Ada dokumentasi perhitungan Dokumen:

peserta didik yang diterima di Bukti tentang :
rumah sakit per periode untuk 1) daftar jumlah peserta didik per periode, berdasarkan
proses pendidikan disesuaikan perhitungan jumlah pasien RS/jumlah kasus yang
dengan jumlah pasien untuk memadai untuk proses pencapaian kompetensi peserta
menjamin mutu dan didik.
keselamatan pasien. (D,W) 2) perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila jumlah pasien
RS tidak memadai
Wawancara:
Komkordik/Timkordik
Kep Departemen
Peserta didik
IPKP.4 1 Ada penetapan staf klinis yang Regulasi:
memberikan pendidikan klinis Regulasi tentang :
dan penetapan penugasan 1) SK pendidik klinis/dosen klinis/instruktur klinis dari RS
klinis serta rincian 2) SPK/RKK staf klinis dari RS
kewenangan klinis dari rumah 3) SK penugasan dari institusi pendidikan untuk seluruh
sakit. (R) staf pendidik klinis di RS
2 Ada daftar staf klinis yang Dokumen:

memberikan pendidikan klinis Bukti tentang daftar staf klinis yang memberikan
secara lengkap (akademik dan pendidikan klinis lengkap dengan status kepegawaiannya.
profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan Wawancara:
di RS. (D,W) Komkordik/Timkordik
Kepala SDM
staf klinis
3 Ada uraian tugas, tanggung Dokumen:

jawab, dan juga wewenang Bukti tentang uraian tugas dan wewenang seluruh staf
untuk setiap staf yang pendidik klinis lengkap dari seluruh institusi pendidikan
memberikan pendidikan klinis. yg bekerja sama
(lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
KKS 16) (D,W) Wawancara:
Komkordik/Timkordik
Staf klinis
4 Ada bukti staf klinis yang Dokumen:

memberikan pendidikan klinis Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan berkelanjutan staf
telah mengikuti pendidikan klinis yang memberikan pendidikan klinis.
keprofesian berkelanjutan. (D)
IPKP.5 1 Ada tingkat supervisi yang Regulasi:

diperlukan oleh setiap peserta Regulasi tentang tingkat supervisi utk semua tingkat dan
pendidikan klinis di rumah jenis peserta pendidikan klinis, termasuk penetapan
sakit untuk setiap jenjang frekwensi supervisi untuk setiap pendidik klinis
pendidikan. (R)
2 Setiap peserta pendidikan Dokumen:
klinis mengetahui tingkat, Bukti Informasi untuk peserta pendidikan klinis tentang
frekuensi, dan dokumentasi tingkat,frekuensi dan cara supervisi
untuk supervisinya. (D,O,W)
Observasi:
Tanda pengenal untuk tingkat supervisi setiap peserta
pendidikan klinis
Wawancara:
Peserta pendidikan klinis
3 Ada format spesifik untuk Dokumen:

mendokumentasikan supervisi Bukti adanya buku log terisi lengkap untuk setiap peserta
yang sesuai dengan kebijakan didik dengan format yang disesuaikan dengan kebutuhan
rumah sakit, sasaran program, supervisi setiap jenis pendidikan.
serta mutu dan keselamatan
asuhan pasien. (D)
4 Ada batasan kewenangan Dokumen:

peserta pendidikan yang Bukti pelaksanaan verifikasi seluruh rekam medis yang
mempunyai akses dalam diisi PPDS oleh DPJP dengan bukti ttd DPJP
mengisi rekam medis (lihat
juga MIRM 13.4). (D)
IPKP.6 1 Ada program orientasi peserta Regulasi:

pendidikan staf klinis dengan Regulasi tentang Program orientasi meliputi
materi orientasi yang meliputi 1) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan
a) sampai dengan d) mengenai pasien
maksud dan tujuan (lihat juga 2) program pengendalian infeksi (lihat juga PPI 5);
KKS 7 EP 1). (R) 3) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga
PKPO 1);
4) sasaran keselamatan pasien.
2 Ada bukti pelaksanaan dan Dokumen:

sertifikat program orientasi Bukti pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan
peserta pendidikan klinis. (TOR, materi, narasumber daftar hadir peserta)
(D,W)
Wawancara:
Peserta didik
3 Ada bukti pelaksanaan dan Dokumen:
dokumentasi peserta didik 1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu dan
yang diikutsertakan dalam keselamatan pasien.
semua program peningkatan 2) Bukti penugasan peserta didik yang diikut sertakan
mutu dan keselamatan pasien dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
di rumah sakit. (D,W) pasien
3) Bukti evaluasi keterlibatan peserta didik
Wawancara:
Peserta didik
4 Ada pemantauan dan evaluasi Dokumen:

bahwa pelaksanaan Bukti evaluasi 1 tahun sekali untuk menyatakan bahwa
pendidikan klinis tidak dengan adanya pelaksanaan pendidikan tidak menurukan
menurunkan mutu dan mutu dan keselamatan pasien di RS
keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program
mutu dan keselamatan pasien
(lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP
3). (D)
5 Ada survei mengenai Dokumen:

kepuasan pasien terhadap Bukti pelaksanaan survei dan analisis terhadap kepuasan
pelayanan rumah sakit atas pasien dikaitkan dengan kehadiran/keterlibatan peserta
dilaksanakannya pendidikan didik di RS.
klinis sekurang-kurangnya
sekali setahun. (D,W) Wawancara:
Pasien
Keluarga
Rekomendasi
TELUSUR DOKUMEN D
D: Agar disiapkan
dokumen
1) bukti SK Rumah Sakit Pendidikan yang
dikeluarkan oleh Kemenkes
2) Bukti tentang Keputusan/persetujuan
dari Pemilik atau wakil pemilik RS

dokumen
KERJASAMA yaitu :
a. Daftar Institusi pendidikan yang
kerjasama dengan RS
b. Perjanjian kerjasama antara RS dengan institusi
pendidikan
c. bukti Sertifikat akreditasi institusi pendidikan pada ad.

1. dokumen
KERJA SAMA yaitu
a.pernyataan dalam
perjanjian kerja sama tentang pengaturan jumlah, jenis dan
jenjang peserta didik yang dapat diterima
b. Daftar
peserta didik per periode per bagian
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelaksanaan

Pendidikan Klinis yang mengatur tentang pengelolaan dan
pengawasan proses pendidikan yang dibuat secara
kolaboratif yaitu
1) Kapasitas penerimaan peserta
didik harus sesuai dengan kapasitas RS
2) Persyaratan kualifikasi
pendidik/dosen klinis
3) Persyaratan kualifikasi
peserta didik (daftar nama & kewenangan klinis)

dokumen daftar
peserta pendidika klinis yang saat ini ada di RS
D
TELUSUR DOKUMEN
D: Agar disiapkan kelengkapan dokumen peserta didik
yaitu
PPDS a) s/d e), non PPDS a) dan e) saja
a) Surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b) Ijasah, surat tanda registrasi (STR), dan surat ijin

praktek yang menjadi persyaratan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
c) klasifikasi akademik;
PPDS/PPDSS atau non PPDS/PPDSS
d) Daftar
kompetensi peserta pendidikan klinis (RKK); dan
D: Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN e)

dokumen
penghitungan ratio peserta didik dengan jumlah staf
pendidik klinik untuk semua program pendidikan profesi
yaitu
GOAL STANDAR : koass 1:5; PPDS 1:3; perawat
1:7

1)
dokumen evaluasi penghitungan ratio peserta didik
dengan jumlah kasus yang kasus yang memadai untuk
pendidikan profesi terkait, analisis dan rekomendasi RTL
berupa 2) MoU dengan institusisi pendidikan terkait bila
jumlah atau jenis kasus yang diharapkan tidak memadai
W: Direktur/kepala bidang/divisi, Komkordik
dokumen
1) SK Pendidik Klinis
2)
SPK dan RKK nya di RS ini
3) SK Penugasan dari Institusi
Pendidikan untuk dosen yang ditugaskan ke RS
TELUSUR DOKUMEN
D: Agar disiapkan dokumen daftar Pendidik Klinis (lengkap
dengan jabatan akademik dan profesi)
W: KepalaDiklat/Komkordik, Staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis
TELUSUR DOKUMEN
D: Agar disiapkan dokumen SK
Pendidik Klinis lengkap dengan UTW nya
W: KepalaDiklat/Komkordik, Staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis
TELUSUR DOKUMEN
D: Agar disiapkan dokumen
sertifikat PKB untuk semua Pendidik Klinis
D
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pendidikan Klinis

yang mengatur tentang tingkat (supervisi tinggi, moderat
tinggi, moderat, rendah) dan jenis supervisi (bed site
teaching, Mini Cx, Case Based Discusion, Directly
Observed Procedural Skill, Procedure Based Assement)
peserta didik klinis, termasuk penetapan frekuensi
supervisi utk setiap peserta didik
dokumen Log book ,
terkait tingkat, jenis dan frekuensi supervisi nya
O: Tanda
Pengenal(bedge) untuk tingkat supervisi setiap peserta
didik TELUSUR LAPANGAN
W: Peserta pendidikan klinis
TELUSUR DOKUMEN
D: Agar disiapkan Log Book
yang sudah diisi dan ditandatangani oleh supervisor / staf
pendidik kliniis, isinya sesuai dengan kebutuhan supervisi
setiap jenis pendidikan
D: Agar disiapkan TELUSUR RM & RM KHUSUS

1)
dokumen RM khusus untuk peserta didik non PPDS yang
sudah diisi dengan lengkap
2) RM pasien
yang diverifikasi oleh DPJP (untuk PPDS)
REGULASI : Agar disiapkan Program Orientasi peserta didik
di RS yaitu
1.program PMMKP RS
2. Program PPI
3.
Program PKPO
4. Sasaran Keselamatan
Pasien
dokumen laporan pelaksanaan orientasi peserta didik yatu

daftar peserta didik, materi orientasi (program mutu dan
keselamatan pasien RS, program PPI RS, program
keselamatan penggunaan obat, sasaran keselamatan
pasien), dokumentasi, sertifikat orientasi (kalau ada)
D: Bukti keterlibatan peserta didik dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit,
misalnya dalam pengumpulan data, analisis dan intepretasi
dari indikator mutu dan keselamatan pasien. (jangkar)
D: Agar disiapkan TELUSUR DATA PMKP
dokumen mutu formulir pengupulan data PMKP

yang dilakukan oleh peserta didik
dokumen MONEV pelaksanaan pendidikan klinis RS

terhadap kepatuhan peserta didik dalam pelaksanaan
PMKP 1th/kali yaitu
a) tentang kepatuhan penggunaan APD,

b) kepatuhan cuci tangan,
c) kepatuhan
penerapan sasaran keselamatan pasien (misal tentang
pelaksanaan identifikasi pasien, asesmen risiko jatuh),
d) laporan insiden keselamatan pasien

(misalnya bila ada KTD yang menyangkut kesertaan peserta
didik dalam kejadian tsb)
dokumen hasil survei kepuasan pasien, khususnya

menyangkut kehadiran dan kesertaaan peserta didik dalam
pelayanan pasien di RS
W: Pasien/keluarga, Peserta pendidikan klinis

Panduan Skrining Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Skrining Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar No urut Elemen Penilaian

ARK.1 1 Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

2 Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun

3 Ada proses pemeriksaan penunjang yang

4 Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

6 Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk

ARK.1.1 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R)

2 Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis

4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

ARK.1.2 1 Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap

2 Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap

4 Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif,

ARK.1.3 1 Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan

2 Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan

2 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap

3 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat

4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk

6 Staf memahami dan melaksanakan semua proses

7 Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan

ARK.2.1 1 Penjelasan termasuk rencana asuhan

3 Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung

4 Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien atau

ARK.2.2 1 Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk

3 Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien

ARK.2.3 1 Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

4 Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau

ARK.3 1 Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

ARK.3.1 1 Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk

2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain

3 Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

5 Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan

6 Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di

2 Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

3 DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

4 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP

2 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat.

3 Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat.

5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan.

6 Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

7 Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu

8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

2 Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria

3 Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien

4 Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan

2 Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

ARK.4.2 1 Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,

3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

4 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien

ARK.4.2.1 1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien

2 Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila

3 Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di

4 Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

2 Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ

3 Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ

4 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan

2 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang

3 Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri,

4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi

5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian