RSIA YK MADIRA

Jl. Jendral Sudirman 1051 C-D-E Telp. (0711) 364954,362766, 356173,374802, 374785
PALEMBANG

Perihal : Permohonan Kredensial/Rekredensial Staf …………………………

Lampiran : I Berkas

Kepada Yth :

Direktur RSIA YK Madira

Di Palembang

Dengan Hormat
Dengan ini saya, atas nama …………………………………………………….. mengajukan permohonan untuk
dilakukan kredensialing : ( ) Kredensial ( ) Rekredensial : habis masa berlaku/modifikasi
kewenangan / pemulihan Kewenangan.
Sebagai Pertimbangan, kami lampirkan bukti pendukung sebagai berikut :
o Fotocopy Ijazah terakhir
o Fotocopy STR yang masih berlaku
o Fotokopi SIK yang masih berlaku
o Fotokopi sertificat kompetensi
o Fotocopy sertificat pelatihan ( 3 tahun Terakhir)
o Daftar rincian kewenanga11n klinis yang diminta

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Palembang,………………..
Pemohonan

( )